Cukrzyca typu 2

Krótka teoria

Mianem cukrzycy określana jest heterogenna grupa chorób charakteryzujących się występowaniem hiperglikemii wynikającej z nieprawidłowego wydzielania i/lub działania insuliny. Cukrzyca typu 2 (DM2 – diabetes mellitus type 2) jest chorobą zależną od stylu życia i często współwystępuje z nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią aterogenną i otyłością trzewną, co wspólnie określane jest jako zespół metaboliczny. To choroba o powolnym i skrytym przebiegu, często diagnozowana podczas wykonywania rutynowych badań lekarskich.

Stanem przedcukrzycowym nazywamy nieprawidłową glikemię na czczo (IFG – impaired fasting glucose, glikemia na czczo 100-125 mg/dl) lub nieprawidłową tolerancję glukozy (IGT – impaired glucose tolerance, glikemia 140-199 mg/dl w 120. min OGTT). O stanie przedcukrzycowym może również świadczyć HbA1c w zakresie 5,7-6,4%; w przypadku takiego wyniku należy oznaczyć glikemię na czczo lub wykonać OGTT (preferowany).

U kogo należy wykonać badania przesiewowe?

• raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia,
• niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać co roku u osób:
  • z nadwagą lub otyłością (BMI ≥25 kg/m² i/lub obwód w talii ≥80 cm u kobiet albo ≥94 cm u mężczyzn),
  • z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo), 
  • mało aktywnych fizycznie, 
  • z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę, 
  • u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy, 
  • z przebytą cukrzycą ciążową, 
  • które urodziły dziecko o masie ciała >4000 g, 
  • z nadciśnieniem tętniczym,
  • z dyslipidemią, 
  • z zespołem policystycznych jajników,
  • z chorobą układu sercowo-naczyniowego.
• u kobiet planujących ciążę zaleca się wykonanie testu OGTT.

Wywiad

• Wiek i masa ciała pacjenta – cukrzyca typu 2 zwykle występuje u starszych pacjentów (aczkolwiek coraz częściej w młodszej populacji z powodu nieodpowiedniego stylu życia), nadmierna masa ciała (nadwaga, otyłość) predysponują do jej występowania, pacjent w średnim wieku z prawidłową masą ciała powinien wzbudzić czujność i skłonić do rozważenia różnicowania w kierunku wolno rozwijającej się cukrzycy o podłożu autoimmunologicznym o początku w wieku dorosłym (dawniej LADA);
• Czy w rodzinie pacjenta ktoś choruje na cukrzycę? – wywiad rodzinny jest dodatni w większości przypadków cukrzycy typu 2 (dziedziczenie wielogenowe i czynniki środowiskowe, np. nieodpowiednie nawyki żywieniowe wyniesione z domu);
• Czy pacjent ma objawy takie jak nadmierne pragnienie, oddawanie dużej ilości moczu i zmęczenie? – jeśli tak, należy koniecznie oznaczyć glikemię, jeśli była oznaczona wcześniej i wynosi >200 mg/dl, można rozpoznać cukrzycę; wielomocz może być również spowodowany zakażeniem układu moczowego, moczówką prostą (nerkową lub ośrodkową) lub (rzadko) nadmierną podażą płynów;
• Czy pacjent ma skłonność do zakażeń skóry lub układu moczowego? – w takim przypadku należy pomyśleć, że pacjent może mieć cukrzycę;
• Czy pacjent ma inne objawy? – “byczy kark”, “twarz księżycowata”, sinoczerwone rozstępy wraz z hiperglikemią nasuwają podejrzenie zespołu Cushinga;
• Czy pacjent leczy się z powodu chorób przewlekłych? – z cukrzycą często współistnieje hiperlipidemia oraz nadciśnienie tętnicze, pacjenci ci wymagają leczenia wszystkich składowych zespołu metabolicznego; choroby wymagające przewlekłego podawania doustnych glikokortykosteroidów (choroby dermatologiczne, białaczki, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, stan po przeszczepieniu narządu), choroby autoimmunologiczne – w przypadku ich występowania należy wziąć pod uwagę w różnicowaniu wolno rozwijającą się cukrzycę o podłożu autoimmunologicznym o początku w wieku dorosłym (dawniej LADA);
• Jakie leki pacjent przyjmuje? – koniecznie zapytać o glikokortykosteroidy – upośledzają gospodarkę węglowodanową i mogą powodować hiperglikemię; podwyższać stężenie glukozy we krwi mogą także diuretyki tiazydowe i niektóre β-blokery;
• Jaki zawód pacjent wykonuje/wykonywał? – praca siedząca wiąże się z niską aktywnością fizyczną, co predysponuje do cukrzycy;
• Jaki styl życia prowadzi pacjent? – wysokokaloryczna dieta i zbyt niska aktywność fizyczna predysponują do nadmiernej masy ciała i rozwoju insulinooporności.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. Ponad połowa przypadków przebiega bezobjawowo.

• Stan ogólny pacjenta: pacjent w stanie ogólnym innym niż dobry powinien wzbudzić czujność i podejrzenie możliwości wystąpienia kwasicy ketonowej lub zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego.
• Ocena objawów odwodnienia: 

1. śluzówki (suche lub podsychające), 
2. skóra (zmniejszona elastyczność skóry, stojący fałd skórny), 
3. powrót włośniczkowy (preferowanym miejscem pomiaru powrotu włośniczkowego powinien być palec dłoni, należy ucisnąć płytkę paznokciową; czas >3 s świadczy o zaburzeniu krążenia obwodowego), 
4. tachykardia,
5. tachypnoe,
6. obniżenie ciśnienia tętniczego,
7. ubytek masy ciała (przedmiotowe objawy odwodnienia zwykle pojawiają się w przypadku stopnia odwodnienia wynoszącego >5% masy ciała pacjenta), 
8. gałki oczne (zapadnięte), 
9. uwaga! – o rozwijającym się wstrząsie hipowolemicznym mogą świadczyć: 
   • powrót włośniczkowy >3 s, 
   • zimna, blada skóra, 
   • skąpomocz lub bezmocz, 
   • znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, 
   • zaburzenia świadomości.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Tachykardia, tachypnoe, cechy bardzo znacznego odwodnienia (patrz: “Ocena kliniczna pacjenta”), zaczerwienienie twarzy, często hipotensja, objawy choroby podstawowej (ciężkie zakażenie, ostre choroby sercowo-naczyniowe, upojenie alkoholowe, niewydolność nerek) – podejrzenie zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego (ZHH). Postępowanie: pomiar glikemii (rozpoznanie ZHH: glikemia >600 mg/dl, pH krwi >7,3, stężenie HCO₃- >15 mmol/l, stężenie sodu w surowicy >150 mmol/l, stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy zwykle podwyższone) i natychmiastowy transport do szpitala. W oczekiwaniu na transport należy założyć wkłucie dożylne i przetaczać duże ilości krystaloidów – 0,45% lub 0,9% NaCl, w zależności od stężenia sodu w surowicy.
• Nudności, wymioty, ból brzucha, tachykardia, tachypnoe, hipotensja, objawy odwodnienia, zaburzenia świadomości – podejrzenie kwasicy ketonowej. Postępowanie: pomiar glikemii (rozpoznanie kwasicy ketonowej: glikemia >250 mg/dl, pH krwi <7,3, stężenie HCO₃- <15 mmol/l, ciała ketonowe w moczu/surowicy, luka anionowa >10 mmol/l) i natychmiastowy transport do szpitala. W oczekiwaniu na transport należy założyć wkłucie dożylne i przetaczać duże ilości krystaloidów – 0,9% NaCl.
• Nudności, ból głowy, wzmożona potliwość, bladość powłok, tachykardia, drżenie, lęk, uczucie głodu, splątanie, senność, trudności w mówieniu, zaburzenia koordynacji, nietypowe zachowania, zaburzenia widzenia, wędrujące parestezje, śpiączka – podejrzenie hipoglikemii (definicja: stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl).Postępowanie: 
  • Pomiar glikemii (jeśli to możliwe i nie opóźnia dalszego postępowania – w przypadku braku możliwości pomiaru glikemii i wątpliwości, czy pacjent ma hipoglikemię, czy też kwasicę ketonową lub zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny, lepiej jest podać węglowodany, gdyż mogą one uratować pacjenta z hipoglikemią, a w przypadku pacjenta z bardzo wysoką hiperglikemią nie doprowadzą do znacznego pogorszenia stanu zdrowia).
  • Pacjent przytomny: podanie 15 g glukozy lub innych węglowodanów prostych. Po 15 min kolejny pomiar i jeśli glikemia dalej wynosi <70 mg/dl, ponowne podanie glukozy lub węglowodanów prostych. Po osiągnięciu normoglikemii pacjent powinien spożyć przekąskę lub posiłek, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu hipoglikemii. 
  • Pacjent nieprzytomny / z zaburzeniami świadomości / niemogący połykać: podejrzenie ciężkiej hipoglikemii – postępowanie: uzyskaj dostęp i.v., podaj wlew 20% roztworu glukozy (1 ml/kg m.c.), następnie wlew 10% glukozy do powrotu przytomności; gdy nie można uzyskać dostępu i.v. – podaj glukagon 1 mg i.m./s.c.; należy rozważyć hospitalizację ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian w OUN – wezwij transport.

Postępowanie diagnostyczne

• Badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi obwodowej,
  • stężenie glukozy – najlepiej na czczo, 
  • OGTT – w przypadku nieprawidłowej glikemii na czczo,
  • stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) – do rozpoznania cukrzycy oraz monitorowania glikemii w ciągu ostatnich 3 miesięcy, ocena skuteczności leczenia i wyrównania cukrzycy,
  • lipidogram: cholesterol całkowity, cholesterol-LDL, cholesterol-HDL, triglicerydy, nie-HDL – ocena zaburzeń lipidowych,
  • kreatynina – ocena funkcji nerek (nefropatia cukrzycowa),
  • badanie ogólne moczu z osadem,
  • albuminuria.
• EKG.
• Ocena wskaźników antropometrycznych: wzrost, masa ciała, obliczenie BMI (<18,5 kg/m² – niedowaga, 25-29,9 kg/m² – nadwaga, ≥30 kg/m² – otyłość). U większości chorych występuje otyłość, najczęściej typu brzusznego.
• Stan psychiczny pacjenta: ocena objawów depresyjnych (np. wskaźnik dobrego samopoczucia, well-being index, lub kwestionariusz zdrowia pacjenta 9 – PHQ-9 lub proste pytania o przygnębienie/poczucie beznadziejności i utratę zainteresowań/odczuwania przyjemności w ostatnim czasie), ocena stresu cukrzycowego (skala niedogodności spowodowanych przez cukrzycę, kwestionatiusz DDS-17), ocena lęku przed późnymi powikłaniami (należy zadać wprost pytanie, odpowiedzi: (0) to nie jest problem; (1) to jest niewielki problem; (2) to jest umiarkowany problem; (3) to jest dość poważny problem; (4) to jest poważny problem. Trzy punkty lub więcej oznaczają znaczne ryzyko rozwoju problemów psychospołecznych).
• Podczas wizyty warto dokładnie obejrzeć stopy pacjenta z cukrzycą w celu zapobiegania i wczesnego wykrywania stopy cukrzycowej oraz jej powikłań. Wszelkie zranienia czy otarcia powinny zostać zaopatrzone, a pacjent poinformowany o konieczności noszenia wygodnego, luźniejszego obuwia oraz częstego oglądania stóp i dbania o ich higienę.

Cele leczenia

Cele leczenia cukrzycy obejmują uzyskanie prawidłowych wartości w zakresie nie tylko glikemii, ale również ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała. Co istotne, u osób starszych oraz przy współistnieniu innych chorób, gdy prognoza przeżycia nie jest dłuższa niż 10 lat, należy złagodzić kryteria wyrównania do stopnia, który nie pogorszy jakości życia pacjenta.

Cel dotyczący glikemii

Cel dotyczący lipidogramu

Cel dotyczący ciśnienia tętniczego

Ciśnienie skurczowe 120-129 mmHg, jeżeli tolerowane u osób ≥80. roku życia bardziej liberalne cele, ciśnienie skurczowe <140 mm Hg – ciśnienie rozkurczowe 70-79 mm Hg.

Leczenie niefarmakologiczne

Modyfikacja stylu życia! Jest to podstawowa metoda kontroli cukrzycy, może prowadzić nawet do całkowitego wyleczenia (jeśli pacjent posiada rezerwy komórek β). Obejmuje ona edukację pacjenta i zapewnienie mu niezbędnych informacji, aby mógł wprowadzić zmiany.

• Odżywianie – nie istnieje jedna dobra dieta dla pacjentów z cukrzycą typu 2. Powinna być ona dostosowana indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek i preferencje żywieniowe pacjenta, stopień aktywności fizycznej oraz obecność chorób dodatkowych.

Pomocne materiały dla pacjentów, w tym materiały do pobrania i wydrukowania, można znaleźć na stronie Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej.

• Aktywność fizyczna – powinna być dostosowana do wieku, sprawności fizycznej, powikłań cukrzycy i chorób towarzyszących. Zwiększa wrażliwość na insulinę, poprawia kontrolę glikemii i lipidogram. Osoby z cukrzycą powinny ograniczać czas spędzany bez przerw w pozycji siedzącej. 

• Higiena snu.
• Unikanie nałogów – jeśli pacjent pali, warto zaproponować terapię wspomagającą rzucanie palenia, a dyskusję na temat palenia odbywać na każdej wizycie. Spożywanie alkoholu nie jest zalecane (brak dawki bezpiecznej).
• Opieka psychologiczna – należy pamiętać, że specyficzne zaburzenia psychiczne często współwystępują z cukrzycą i istotnie zwiększają ryzyko rozwoju powikłań. Z tego powodu warto wykonywać badania w tym kierunku i oceniać występowanie objawów depresyjnych, lękowych, uzależnienia, zaburzeń odżywiania oraz osłabienia poziomu procesów poznawczych. Należy unikać straszenia pacjenta konsekwencjami nieprawidłowego wypełniania zaleceń, jako że w większości przypadków jest to nieskuteczne i szkodliwe. Ważny jest również profesjonalny, nieoceniający sposób komunikowania się, czyli mówienie np. „duża zmienność glikemii” zamiast „kiepskie wyrównanie”, „pomiary cukru powyżej normy” zamiast „złe cukry”.

Farmakoterapia

Leczeniem pierwszego wyboru, poza modyfikacją stylu życia, w cukrzycy typu 2 są inhibitory SGLT-2 (flozyny), agoniści receptora GLP-1 oraz metformina. 

Flozyny preferowane są u pacjentów z niewydolnością serca, a agoniści receptora GLP-1 u tych z wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego oraz z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową. W przypadku PChN należy rozważać zastosowanie obu grup leków. Należy podkreślić, że obie grupy leków mają korzystne działanie na układ krążenia.

W przypadku pacjentów z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub przy nasilonej hiperglikemii (HbA_1c >8,5%) należy rozważyć terapię skojarzoną od samego początku (w terapii powinien znaleźć się inhibitor SGLT-2 i/lub agonista receptora GLP-1). 

W przypadku nieosiągania przez pacjenta celów terapeutycznych (nie jest osiągana docelowa wartość HbA_1c), po 3-4 miesiącach należy przejść do kolejnego etapu leczenia, co oznacza dołączenie kolejnego leku.

Kontrola glikemii 

Podczas stosowania doustnych leków hipoglikemizujących oraz agonistów receptora GLP-1 i GLP/GLP-1 należy raz w tygodniu wykonać skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach). Kontrolę glikemii można również dopasować do potrzeb klinicznych pacjenta.

Osoby leczone stałymi dawkami insuliny powinny codziennie wykonywać 1-2 pomiary glikemii, raz w tygodniu skrócony profil glikemii, a dodatkowo raz w miesiącu dobowy profil glikemii.

W przypadku pacjentów leczonych insulinoterapią metodą wielokrotnych wstrzyknięć powinno stosować się CGM, czyli system ciągłego monitorowania stężenia glukozy. Poprawia to nie tylko skuteczność i bezpieczeństwo leczenia, ale też komfort życia pacjentów. Jest to również preferowana metoda kontroli glikemii u wszystkich osób powyżej 65. roku życia leczonych insuliną. 

Co istotne, w przypadku systemów CGM, leki oraz pokarm mogą fałszować odczyt stężenia glukozy – słodziki, takie jak mannitol i sorbitol, ale także paracetamol i witamina C, są przyczyną zawyżonego odczytu. 

Leki przeciwcukrzycowe

• inhibitory SGLT-2 (flozyny) (p.o.) – dapagliflozyna, empagliflozyna, ertugliflozyna, kanagliflozyna;
• agoniści receptora GLP-1 (s.c.) – dulaglutyd, eksenatyd, liraglutyd, liksysenatyd, semaglutyd;
• podwójni agoniści receptora GIP/GLP-1 (s.c.) – tirzepatyd;
• inhibitory DPP-4 (gliptyny) (p.o.) – alogliptyna, linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna;
• pochodne sulfonylomocznika (p.o.) – gliklazyd, glikwidon, glimepiryd, glipizyd;
• pochodne tiazolidynodionu (glitazony) (p.o.) – pioglitazon.

Insulinoterapia

Rozpoczęcie leczenia insuliną w cukrzycy typu 2 jest rekomendowane, gdy przy rozpoznaniu występuje znaczna glikemia ≥300 mg/dl (≥16,7 mmol/l) ze współistniejącymi objawami klinicznymi hiperglikemii. Możliwy jest jednak powrót do typowego postępowania z lekami doustnymi i wycofanie insuliny, gdy minie ostry okres choroby.

Częstszym scenariuszem jest zmiana terapii doustnymi lekami przeciwhiperglikemicznymi na leczenie skojarzone z insuliną, gdy:

• utrzymuje się stan hiperglikemii,
• pacjent źle toleruje leki doustne,
• współpraca z chorym jest niewystarczająca – błędy dietetyczne, zbyt mała aktywność fizyczna, nieregularne przyjmowanie leków,
• pacjent przechodzi ciężką infekcję.

Co istotne, przed rozpoczęciem terapii skojarzonej z insuliną powinno się zastosować terapię przeciwhiperglikemiczną agonistami receptora GLP-1 lub podwójnymi agonistami GLP/GLP-1 jako pierwszą terapią iniekcyjną w cukrzycy typu 2. Należy mieć jednak na uwadze możliwości finansowe pacjenta oraz tolerancję leków.

Można zastosować insulinoterapię prostą (z insuliną bazową, taką jak insulina NPH, analog długo działający, analog ultra długo działający) lub złożoną z kontynuacją podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych lub agonisty GLP-1 i GIP/GLP-1 w iniekcjach.

Szczegółowe informacje na temat insulinoterapii znajdują się w poradniku. 

Poradniki

Praktyczna wiedza dla POZ.
Od diagnostyki po schemat leczenia.

Sprawdź

Opieka ambulatoryjna 

Osoby chorujące na cukrzycę typu 2 powinny być leczone przez lekarza POZ, jednak istnieją sytuacje, w których wskazana lub konieczna jest konsultacja diabetologiczna:

• cukrzyca u dzieci i młodzieży, kobiet planujących ciążę oraz będących w ciąży;
• gdy cele terapeutyczne nie są osiągane;
• wystąpienie chorób współistniejących, utrudniających leczenie;
• wystąpienie powikłań cukrzycy;
• wystąpienie powikłań farmakoterapii;
• inne szczególne sytuacje.

Po konsultacji diabetologicznej pacjent powinien być dalej leczony, z uwzględnieniem ustaleń i zaleceń specjalisty, w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Monitorowanie leczenia

Każdy pacjent z cukrzycą typu 2 powinien mieć co roku wykonane badania: 

• HbA_1c (częściej w przypadku wątpliwości utrzymania normoglikemii lub konieczności weryfikacji skuteczności leczenia po jego modyfikacji);
• cholesterol całkowity, HDL, LDL, triglicerydy;
• albuminuria, badanie ogólne moczu z osadem, kreatynina z oceną eGFR;
• oglądanie stóp celem prewencji stopy cukrzycowej – badanie w kierunku zaburzeń czucia (fizykalne z zastosowaniem monofilamentu oraz stroika; przy braku narzędzi można dotknąć lekko palcem wskazującym przez 2 sekundy palców stopy pacjenta) i niedokrwienia (ocena tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej).

Dodatkowo, w momencie zdiagnozowania choroby powinno zostać przeprowadzone badanie dna oka przy rozszerzonych źrenicach.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 67) zgłosił się celem wykonania kontrolnych badań laboratoryjnych po hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w przebiegu grypy typu A. Podaje, że BP w domu 130/90 mmHg. Podaje, że glikemia na czczo <160 mg/dl, 2 h po posiłkach <200 mg/dl. Diety cukrzycowej nie stosuje. W wywiadzie wieloletnie NT, DM2, hiperlipidemia. Przyjmuje na stałe ramipryl 10 mg 1 tabl 1xd, amlodypinę 10 mg 1 tabl 1xd, indapamid 1,5 mg 1 tab. 1xd, potas, rozuwastatynę 40 mg 1 tabl 1xd, ezetymib 10 mg 1xd, metforminę o przedłużonym działaniu 1g 2x1/d, gliklazyd 60 mg 2x1/d. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad oboma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 72/min. BP 150/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, CRP, profil lipidowy, kreatynina, mocznik, sód, potas, HbA_1c, AST, ALT, TSH, badanie ogólne moczu. Kontakt z wynikami badań i zapisanymi pomiarami RR i glikemii.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw w tym śmierci włącznie.

Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). 

Dieta śródziemnomorska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad 

Pacjent (lat 67) zgłosił się z wynikami badań laboratoryjnych: glikemia 170 mg/dl, HbA_1c 7,78%, cholesterol całkowity 98 mg/dl, LDL 30 mg/dl, OB 45 mm/h, w badaniu moczu cukromocz. Podaje, że RR w domu 130/90 mmHg. Zgłasza, że glikemia na czczo <150-160 mg/dl, 2 h po posiłkach <200-220 mg/dl. Nie stosuje się do zaleceń dietetycznych. Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w  kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Bez odchyleń w badaniu fizykalnym. HR 72/min, BP 130/80 mmHg. 

Zalecenia i leczenie

Pacjent spełnia kryteria refundacyjne dla dapagliflozyny (Forxiga) – zalecono 10 mg 1xd.

Wizyta kontrolna za 4 tyg. z pomiarami glikemii i BP.  Pozostałe zalecenia b/z. 

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (2)

Wywiad

Pacjent (lat 67) zgłosił się celem kontynuacji terapii wraz z wynikami pomiarów domowych. Podaje, że BP w domu max. 130/90 mmHg. Podaje, że glikemia na czczo 107-153 mg/dl, 2 h po posiłkach 122-177 mg/dl. Stosuje dietę cukrzycową. Nie zgłasza innych dolegliwości.  

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Bez odchyleń w badaniu fizykalnym. HR 72/min. BP 130/80 mmHg.

Zalecenia i leczenie

Utrzymano leczenie. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie.

Regularny pomiar glikemii i BP. Kontakt za 4 tyg. z pomiarami.

Pozostałe zalecenia b/z. 

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Kody ICD-10

Referencje:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2025 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd 
2. Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.