Terapia cukrzycy typu 2 w Polsce – między inercją terapeutyczną a potencjałem flozyn

Cukrzyca typu 2 to jedno z najczęstszych i najpoważniejszych wyzwań klinicznych w Polsce. Dostępność nowoczesnych klas leków – w tym inhibitorów SGLT2 – umożliwia prowadzenie terapii ukierunkowanej nie tylko na kontrolę glikemii, lecz także na kardio- i nefroprotekcję [1]. Dane wskazują jednak, że w Polsce jedynie ok. 20% pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 otrzymuje leczenie flozyną. Ponadto, leki te rzadko są wdrażane na wczesnym etapie terapii, co potwierdza skalę niewykorzystanego potencjału tej grupy leków [3].

Inercja terapeutyczna w praktyce – utracone szanse

Inercja terapeutyczna w leczeniu cukrzycy typu 2 to zjawisko polegające na utrzymywaniu nieskutecznego schematu leczenia mimo braku realizacji celów terapeutycznych. W polskich realiach klinicznych najczęściej oznacza to długotrwałe stosowanie metforminy w skojarzeniu z inhibitorem DPP-4 – terapii dobrze tolerowanej, ale niemającej wpływu na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego [1].

Flozyny są w polskich realiach klinicznych najczęściej dołączane dopiero jako trzecia lub czwarta linia leczenia, co znacząco opóźnia wykorzystanie ich plejotropowego potencjału. Terapia ta rzadko jest wdrażana na wczesnym etapie, mimo że znaczna część pacjentów spełnia kryteria kwalifikacji. Taki stan rzeczy niekonieczne wynika jednak z braku świadomości klinicznej lekarzy, lecz raczej z ograniczonego dostępu – złożonych zasad refundacji oraz relatywnie wyższej ceny jednostkowej terapii [3].

Cukrzyca typu 2 – co mówią wytyczne? 

Współczesne wytyczne, w tym stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2025 roku oraz zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2023 roku, podkreślają konieczność indywidualizacji terapii w oparciu o:

• regularną kontrolę funkcji nerek (minimum raz w roku, niezależnie od stanu klinicznego), obejmującą:
  • oznaczanie wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR),
  • ocenę albuminurii – dostępna w POZ w ramach opieki koordynowanej,
• okresową ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, prowadzoną:
  • co najmniej raz w roku,
  • lub każdorazowo po istotnej zmianie stanu klinicznego (np. epizod sercowo-naczyniowy, progresja PChN, zmiana leczenia).

Brak realizacji celów terapeutycznych – zarówno metabolicznych, jak i narządowych – powinien skutkować niezwłoczną modyfikacją leczenia.

Do pacjentów, u których należy rozważyć wczesne wdrożenie terapii o działaniu plejotropowym (flozyny i/lub agoniści GLP-1), niezależnie od poziomu HbA1c, zalicza się m.in.:

• osoby po zawale serca, udarze mózgu, rewaskularyzacji lub ze stwierdzoną miażdżycą,
• pacjentów z niewydolnością serca, szczególnie z obniżoną frakcją wyrzutową,
• osoby z przewlekłą chorobą nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m² i/lub albuminurią),
• chorych z cukrzycą i ≥2 czynnikami ryzyka: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, palenie tytoniu, otyłość, wiek >55 lat (mężczyźni) lub >65 lat (kobiety),
• osoby z subkliniczną miażdżycą wykrytą w badaniach obrazowych [1,2].

Grupa ta obejmuje znaczną część populacji pacjentów z cukrzycą typu 2 w Polsce. W praktyce oznacza to, że zdecydowana większość chorych wymaga indywidualizacji podejścia terapeutycznego – jednak takie postępowanie wciąż zbyt rzadko znajduje odzwierciedlenie w decyzjach klinicznych.

Nowoczesne możliwości terapeutyczne w diabetologii

Dostępność nowych klas leków znacząco poszerzyła możliwości leczenia cukrzycy typu 2 – pozwalając nie tylko na skuteczne wyrównanie glikemii, lecz także na redukcję ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych. 

Najważniejsze cechy kliniczne grup leków aktualnie stosowanych w cukrzycy typu 2 [1] 

Flozyny – grupa leków o przełomowym znaczeniu klinicznym

Inhibitory SGLT2, znane jako flozyny, zajmują dziś kluczowe miejsce w leczeniu cukrzycy typu 2, wykraczając daleko poza działanie hipoglikemizujące.

Najsilniejsze dowody kliniczne dotyczą:

• redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca,
• spowolnienia progresji przewlekłej choroby nerek (m.in. zmniejszenie albuminurii, ochrona eGFR),
• zmniejszenia śmiertelności sercowo-naczyniowej, a w niektórych badaniach także całkowitej.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami, flozyny powinny być rozważane u pacjentów z cukrzycą typu 2 i:

• przewlekłą chorobą nerek (eGFR ≥25 ml/min/1,73 m² dla dapagliflozyny i eGFR ≥20 ml/min/1,73 m² dla empagliflozyny),
• niewydolnością serca – zarówno z obniżoną, jak i zachowaną frakcją wyrzutową,
• rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub istotnie podwyższonym ryzykiem jej wystąpienia.

Korzyści terapeutyczne wynikające ze stosowania flozyn są niezależne od poziomu glikemii wyjściowej oraz obecności objawowej choroby sercowo-naczyniowej. Ich działanie protekcyjne potwierdzono również u pacjentów bez przebytych incydentów sercowych, co nadaje tej grupie leków szczególne znaczenie w kontekście prewencji pierwotnej [1,2].

Dapagliflozyna – wyróżniki kliniczne i znaczenie w praktyce

W obrębie klasy inhibitorów SGLT2 poszczególne cząsteczki różnią się zakresem badań klinicznych oraz populacjami, w których oceniano ich skuteczność. 

Dapagliflozyna dysponuje najobszerniejszą dokumentacją kliniczną w zakresie leczenia cukrzycy typu 2, obejmującą zarówno pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, jak i tych bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej. W badaniu DECLARE–TIMI 58, obejmującym ponad 17 000 chorych, aż 59% stanowili pacjenci bez CVD, co czyni tę populację szczególnie reprezentatywną dla codziennej praktyki klinicznej – zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej.

W odróżnieniu od empagliflozyny, której skuteczność oceniano wyłącznie u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową (badanie EMPA-REG OUTCOME), dapagliflozyna wykazała korzystny wpływ także u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym – potwierdzając jej znaczenie w prewencji pierwotnej.

Dzięki szerokiemu zakresowi badań, obejmującemu zarówno prewencję pierwotną, jak i wtórną, a także zatwierdzonym wskazaniom w niewydolności serca (u osób dorosłych w leczeniu objawowej, przewlekłej niewydolności serca) oraz przewlekłej chorobie nerek, dapagliflozyna (Forxiga) stanowi lek o uniwersalnym profilu terapeutycznym, dobrze dopasowanym do populacji spotykanej w codziennej praktyce klinicznej [1,2].

Podsumowanie

W obliczu utrzymującej się inercji terapeutycznej i zbyt późnego wdrażania leczenia plejotropowego, nowoczesne podejście do terapii cukrzycy typu 2 staje się koniecznością. Rozpoczęcie stosowania flozyn – w tym dapagliflozyny (Forxiga) – na wczesnym etapie leczenia, zgodnie z profilem ryzyka pacjenta, może realnie przełożyć się na ograniczenie powikłań i poprawę rokowania. To kierunek, który warto uwzględnić w codziennej praktyce klinicznej.

PL-24455

Zobacz także:

Przypadek kliniczny

62-letni pacjent z cukrzycą typu 2, niewyrównaną glikemią i podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Sprawdź