Diagnozuj i lecz: szpitalne ZUM u pacjenta cewnikowanego po zabiegu

Zakażenia układu moczowego odpowiadają za niemal 40% wszystkich zakażeń szpitalnych oraz 10–20% zakażeń pozaszpitalnych. W warunkach hospitalizacji ich przebieg często ma charakter powikłany, zwłaszcza u pacjentów po zabiegach operacyjnych z utrzymywanym cewnikiem pęcherzowym. 

W tej grupie chorych ryzyko nawrotów oraz udział drobnoustrojów o zwiększonym potencjale oporności są istotnie większe, co przekłada się na bardziej złożone decyzje terapeutyczne [1].

Opis przypadku

Wywiad

Pacjent, 70-letni mężczyzna, zgłosił się do poradni POZ 2 dni po wypisie ze szpitala z powodu utrzymującej się gorączki do 38,2–38,4 °C, dyzurii oraz bólu w okolicy nadłonowej. Objawy rozpoczęły się w 5. dobie po przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego (TURP).

W trakcie hospitalizacji pacjent pozostawał w stanie ogólnym dobrym, bez objawów infekcji; nie zgłaszał dolegliwości dyzurycznych ani gorączki przed wypisem. Cewnik pęcherzowy utrzymywano przez 5 dni po zabiegu; został usunięty przed wypisem.

Z powodu wystąpienia objawów już w warunkach domowych pacjent zgłosił się bezpośrednio do POZ. W dniu wizyty pobrano badanie ogólne moczu oraz posiew przed wdrożeniem antybiotykoterapii empirycznej.

W ciągu ostatnich 12 miesięcy dwukrotnie leczony z powodu objawowego zakażenia układu moczowego. W obu przypadkach występowały dyzuria i częstomocz bez objawów ogólnych; leczenie ambulatoryjne przyniosło poprawę. Obecny epizod jest trzecim w tym roku.

Choroby przewlekłe:

• nadciśnienie tętnicze,
• łagodny rozrost gruczołu krokowego.

Przyjmowane leki:

• ramipryl 5 mg 1× dziennie,
• amlodypina 5 mg 1× dziennie,
• tamsulozyna 0,4 mg 1× dziennie wieczorem.

Nie zgłasza alergii na leki. Nie pali tytoniu. Alkohol sporadycznie. Samodzielny w codziennym funkcjonowaniu.

​​Pacjent przyznaje, że po usunięciu cewnika ograniczał przyjmowanie płynów, aby zmniejszyć częstość mikcji i dyskomfort pooperacyjny. Oddawał mocz rzadziej, starając się „wytrzymać jak najdłużej”.

Badanie fizykalne

Stan ogólny dobry, pacjent w pełnym kontakcie logicznym, wydolny krążeniowo i oddechowo. Chód samodzielny, bez duszności spoczynkowej.

Parametry życiowe:

• ciśnienie tętnicze: 132/78 mmHg,
• tętno: 88/min, miarowe,
• temperatura ciała: 38,2 °C,
• częstość oddechów: 16/min,
• saturacja: 98%.

Skóra ciepła, bez cech odwodnienia. Błony śluzowe wilgotne.

Brzuch miękki, perystaltyka zachowana. Tkliwość palpacyjna w okolicy nadłonowej. Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

Nie stwierdza się obrzęków obwodowych. W badaniu neurologicznym bez odchyleń. Bez zaburzeń świadomości.

Diagnoza i zastosowane leczenie

Na podstawie obrazu klinicznego rozpoznano:

• powikłane zakażenie dolnych dróg moczowych związane z niedawnym cewnikowaniem (CAUTI),
• nawrotowe zakażenie układu moczowego (≥3 epizody w ciągu 12 miesięcy) [1].

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, bez cech urosepsy – zdecydowano się na leczenie ambulatoryjnie. Wdrożono empiryczną antybiotykoterapię doustną z planem weryfikacji po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego.

Zalecenia niefarmakologiczne

• Zwiększenie podaży płynów do ok. 2–2,5 l/dobę w celu utrzymania prawidłowej diurezy.
• Regularne opróżnianie pęcherza, bez wstrzymywania mikcji.
• Obserwacja objawów sugerujących progresję zakażenia: utrzymująca się lub narastająca gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej, pogorszenie samopoczucia.
• Zgłoszenie się do lekarza w przypadku trudności w oddawaniu moczu, uczucia zalegania moczu lub zatrzymania moczu.
• Przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych po TURP oraz planowa kontrola urologiczna.

Leczenie farmakologiczne

• Cyprofloksacyna 500 mg 2× dziennie przez 7 dni doustnie.
• Liofilizat OM-89 6 mg 1× dziennie, przed posiłkiem, przez 90 kolejnych dni w ramach immunoprofilaktyki nawrotowych zakażeń dolnych dróg moczowych [1–3].
• Ramipryl 5 mg 1× dziennie.
• Amlodypina 5 mg 1× dziennie.
• Tamsulozyna 0,4 mg 1× dziennie wieczorem.

Leczenie zaplanowano jako ambulatoryjne, z oceną skuteczności terapii przeciwbakteryjnej.

Wizyta kontrolna (po 6 dniach)

Pacjent zgłasza wyraźną poprawę samopoczucia – ustąpienie gorączki oraz dolegliwości dyzurycznych. Oddawanie moczu bez bólu i bez uczucia zalegania. Stan ogólny dobry, parametry życiowe w normie.

Dostępny wynik posiewu moczu pobranego przed wdrożeniem leczenia empirycznego wykazał Klebsiella pneumoniae >10⁵ CFU/ml; antybiogram potwierdził wrażliwość szczepu na cyprofloksacynę (S), co uzasadniało kontynuację rozpoczętej terapii bez modyfikacji.

Kontrolne badanie ogólne moczu nie wykazuje cech aktywnego zakażenia. Leczenie przeciwbakteryjne zakończono zgodnie z planem. Zalecono kontynuowanie przyjmowania przez pacjenta liofilizowanego lizatu E. Coli OM-89 w schemacie profilaktycznym 1× dziennie rano, przed posiłkiem.

Zalecono dalszą obserwację oraz zgłoszenie się w przypadku nawrotu objawów. Ustalono wizytę kontrolną po zakończeniu 3-miesięcznego cyklu immunoprofilaktyki w celu oceny częstości ewentualnych nawrotów oraz tolerancji leczenia.

Uzasadnienie zastosowania terapii

U pacjenta rozpoznano powikłane ZUM związane z niedawnym cewnikowaniem (CAUTI). Obraz kliniczny (gorączka, objawy dyzuryczne) oraz znamienny bakteriomocz (Klebsiella pneumoniae >10⁵ CFU/ml) stanowiły wskazanie do niezwłocznego wdrożenia antybiotykoterapii. Leczenie empiryczne zostało następnie potwierdzone wynikiem antybiogramu (szczep wrażliwy na cyprofloksacynę), co umożliwiło skuteczną i bezpieczną kontynuację terapii w warunkach ambulatoryjnych

Trzeci epizod ZUM w ciągu 12 miesięcy spełnia kryteria zakażenia nawrotowego. W tej sytuacji, obok antybiotykoterapii, zasadne jest postępowanie zmniejszające ryzyko kolejnych epizodów. Immunoprofilaktyka liofilizowanym lizatem E. Coli OM-89 działa poprzez modulację odpowiedzi swoistej i nieswoistej gospodarza, a jej skuteczność oceniana jest w redukcji liczby nawrotów jako jednostki klinicznej, niezależnie od gatunku bakterii wywołującej aktualny epizod [1,3].

Właśnie dlatego, równolegle z leczeniem przeciwbakteryjnym, wdrożono immuno profilaktykęnawrotów – liofilizowany lizat E.Coli OM-89 1 kapsułka dziennie przez 90 dni przed posiłkiem.