Zatrzymanie moczu – co powinien zrobić lekarz POZ, zanim pacjent trafi do urologa?

Zatrzymanie moczu należy do częstszych problemów urologicznych, z którymi pacjenci zgłaszają się do gabinetu POZ – choć leczenie specjalistyczne bywa konieczne, to wstępna diagnostyka i działania decydują o komforcie pacjenta i ryzyku powikłań.

W codziennej praktyce najważniejsze jest szybkie rozróżnienie pomiędzy ostrym a przewlekłym zatrzymaniem moczu – od tego zależy dalszy tok postępowania.

• Ostre zatrzymanie moczu (AUR) charakteryzuje się:
  • nagłym początkiem, 
  • bolesnym rozdęciem pęcherza, 
  • silnym parciem,
  • całkowitą niemożnością oddania moczu.

Najczęściej wymaga natychmiastowej interwencji w postaci cewnikowania.

• Przewlekłe zatrzymanie moczu (CUR):
  • rozwija się stopniowo, zwykle bez dolegliwości bólowych;
  • mimo zachowanej mikcji dochodzi do narastającego zalegania moczu w pęcherzu – czasem przekraczającego nawet 800–1000 ml. 

CUR może przebiegać skrycie, objawiając się dopiero powikłaniami, jak częste infekcje dróg moczowych czy pogorszenie funkcji nerek.

Porównanie ostrego i przewlekłego zatrzymania moczu

Wywiad i badanie fizykalne – jak nie przeoczyć kluczowych sygnałów

Wywiad u pacjenta z zatrzymaniem moczu powinien uwzględniać:

• czas trwania objawów (nagły początek sugeruje AUR, stopniowy – CUR),
• obecność bólu (silne parcie i ból nad spojeniem łonowym przemawiają za AUR),
• historię mikcji (osłabienie strumienia, przerywana mikcja, parcia naglące, częstomocz, nietrzymanie z przepełnienia),
• stosowane leki – szczególną uwagę należy zwrócić na:
  • leki antycholinergiczne (m.in. w leczeniu nietrzymania moczu, choroby Parkinsona, astmy),
  • opioidy,
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
  • sympatykomimetyki (np. preparaty z pseudoefedryną),
  • niektóre leki hipotensyjne (np. blokery kanału wapniowego),
• choroby współistniejące: 
  • cukrzyca (neuropatia), 
  • choroby neurologiczne (choroba Parkinsona, SM), 
  • łagodny rozrost stercza (BPH), 
  • zmiany w obrębie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.

Z kolei badanie fizykalne powinno obejmować:

• palpację okolicy nadłonowej – ocena napięcia pęcherza; obecność pełnego, twardego i bolesnego pęcherza sugeruje AUR;
• badanie per rectum – ocena wielkości i konsystencji gruczołu krokowego, napięcia zwieraczy odbytu, wykluczenie obecności mas guza;
• ocenę zalegania moczu przy użyciu USG przezbrzusznego – istotna zwłaszcza po mikcji; objętość resztkowa >300 ml wskazuje na istotne zaleganie, >800 ml sugeruje CUR;
• ocenę ogólną – objawy zakażenia układu moczowego (gorączka, dreszcze), bóle lędźwiowe lub podbrzusza mogą świadczyć o powikłaniach.

W przypadku braku możliwości wykonania USG, diagnostyczne cewnikowanie może być jednocześnie potwierdzeniem zatrzymania moczu i formą natychmiastowego odbarczenia pęcherza.

Postępowanie doraźne – kiedy działać natychmiast, a kiedy w trybie planowym?

W przypadku ostrego zatrzymania moczu podstawową interwencją w POZ jest odbarczenie pęcherza poprzez cewnikowanie. Zaleca się użycie cewnika Foleya z systemem zamkniętym. Odpływ moczu należy monitorować – zbyt szybkie opróżnienie dużej objętości (>1000 ml) może prowadzić do hematurii i zaburzeń hemodynamicznych. W takich przypadkach należy rozważyć stopniowe opróżnianie lub hospitalizację.

Wskazaniami do pilnego skierowania do poradni urologicznej lub SOR są:

• podejrzenie guza stercza, pęcherza lub masy w miednicy,
• objawy infekcji z towarzyszącym zatrzymaniem moczu,
• nawracające epizody AUR,
• znaczna objętość zalegającego moczu (>800 ml) mimo mikcji.

Retencja przewlekła – kiedy wystarczy obserwacja, a kiedy leczenie?

Przewlekłe zatrzymanie moczu może przebiegać skrycie – pacjenci niekiedy zgłaszają jedynie uczucie zalegania, potrzebę wysiłku przy mikcji lub nie zgłaszają objawów mimo znacznego zalegania moczu. Mogą występować wtórne infekcje, pogorszenie funkcji nerek lub obniżenie jakości życia.

W POZ należy rozważyć:

• USG z oceną objętości zalegającej po mikcji,
• podstawowe badania laboratoryjne (kreatynina, elektrolity, BOM),
• leczenie objawowe (np. α-adrenolityki u mężczyzn z BPH),
• konsultację urologiczną w trybie planowym.

Warto regularnie analizować farmakoterapię pacjenta pod kątem ryzyka zatrzymania moczu. Najczęściej powiązane z AUR są:

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
• preparaty antycholinergiczne (stosowane w NTUM, astmie, Parkinsonie),
• opioidy,
• sympatykomimetyki zawarte w lekach OTC.

Modyfikacja leczenia może być wystarczającym działaniem w łagodniejszych przypadkach CUR.