Rozrost prostaty

Krótka teoria

Rozrost gruczołu krokowego (benign prostate hyperplasia, BPH) to powszechne schorzenie pojawiające się wraz z wiekiem u mężczyzn. W jego przebiegu dochodzi do nienowotworowego powiększenia prostaty na skutek hiperplazji komórek. Dokładna patogeneza nie jest znana, wpływ na rozrost prostaty mają jednak z pewnością hormony steroidowe – androgeny, zwłaszcza dihydrotestosteron, a także estrogeny. Częstość występowania BPH wzrasta wraz z wiekiem, od ok. 20% w populacji mężczyzn czterdziestoletnich, do 50-60% u pacjentów po 60. roku życia, a nawet 80% po 80 roku życia. Pacjenci mogą nie zgłaszać żadnych klinicznych objawów rozrostu gruczołu krokowego. Jeśli jednak wystąpią, są to przede wszystkim symptomy związane z zaburzeniami oddawania moczu i dysfunkcjami dolnego odcinka układu moczowego. 

Objawy mogą obejmować:

• objawy obturacyjne:
  • przedłużone oddawanie moczu – spowodowane utrudnieniem odpływu moczu przez przeszkodę podpęcherzową – powiększony gruczoł krokowy:
    • problem z rozpoczęciem mikcji, 
    • strumień “słaby” lub przerywany, 
    • uczucie niepełnego oddania moczu, 
    • kroplowe oddawanie moczu pod koniec mikcji, 
  • częściowe lub całkowite zatrzymanie oddawania moczu,
  • nietrzymanie moczu z przepełnienia;

• objawy podrażnienia dróg moczowych:
  • wzrost częstości oddawania moczu,
  • parcia naglące,
  • nykturia,
  • ból przy oddawaniu moczu;
• do rzadszych objawów należą: nawracające zakażenia układu moczowego, krwiomocz.

Wywiad

• Czy u pacjenta występują zaburzenia związane z oddawaniem moczu, np. częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie moczu podczas parcia naglącego, trudności w rozpoczęciu mikcji, wykapywanie moczu kroplami pod koniec lub po mikcji, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza? – wszystkie wyżej wymienione objawy z dolnego odcinka układu moczowego (lower urinary tract syndrome – LUTS) mogą świadczyć o BPH.
• Czy zachodzi konieczność nocnego oddawania moczu? – nykturia jest jednym z objawów charakterystycznych dla BPH.
• Jak długo u pacjenta trwają objawy związane z zaburzeniami oddawania moczu? 
• Czy pacjent przyjmuje jakieś leki? – za objawy ze strony LUTS mogą odpowiadać m.in. leki przeciwdepresyjne, cholinolityczne, przeciwhistaminowe, moczopędne czy opioidy.
• Czy pacjent obserwował zmianę zabarwienia moczu, zauważył w moczu krew? – krwiomocz jest jednym z możliwych powikłań BPH, powinien jednak zawsze wzbudzać czujność onkologiczną.
• Czy u pacjenta pojawił się ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do spojenia łonowego, zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni ud? – kolka nerkowa w przebiegu kamicy nerek może dawać podobne objawy w zakresie zaburzeń oddawania moczu, co BPH.
• Czy pacjent w przeszłości przeszedł zabiegi urologiczne, w tym zabiegi na cewce moczowej? – przebyte zabiegi mogą być przyczyną zaburzeń mikcji.
• Czy oprócz nykturii występują: chrapanie, przebudzenia lub duszność w czasie snu, suchość w jamie ustnej i gardle, objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, zmęczenie i senność w ciągu dnia, problemy z pamięcią i koncentracją, poranne bóle głowy? – współwystępowanie takich objawów z nykturią nasuwa podejrzenie obturacyjnego bezdechu sennego.
• Czy pacjent choruje na coś przewlekle? – objawy urologiczne mogą występować w takich przewlekłych schorzeniach, jak: cukrzyca (zwłaszcza z neuropatią), stwardnienie rozsiane, zespół otępienny, choroby nowotworowe, wady wrodzone (np. mózgowe porażenie dziecięce, uszkodzenia rdzenia kręgowego), choroba Parkinsona.
• Czy występują objawy częściowego/całkowitego zatrzymania moczu? – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!
• Czy pacjent ma objawy infekcyjne, tj. gorączka, silne dolegliwości bólowe w obrębie krocza? – patrz: Uwaga! Czerwona flaga! – podejrzenie zapalenia prostaty. 

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Badanie per rectum – ocena wielkości gruczołu krokowego, a także ewentualnej obecności guzków i asymetrii – mogą świadczyć o nowotworze!
• Badanie neurologiczne – deficyty ruchowe i czuciowe w obrębie kończyn dolnych i w okolicy krocza mogą świadczyć o pęcherzu neurogennym (dolegliwości niezwiązane z BPH).

Uwaga! Czerwona flaga!

• Niemożność oddawania moczu, ból w okolicy nadłonowej, wzdęcie, naglące parcie, niewielkiego stopnia bezwiedne oddanie moczu, przepełniony pęcherz moczowy wyczuwalny palpacyjnie nad spojeniem łonowym  – mogą wskazywać na całkowite zatrzymanie moczu – konieczna pilna konsultacja urologiczna (celem wykonania szczegółowej diagnostyki oraz cewnikowania).

• Gorączka (szybko wzrastająca), dreszcze, mętny mocz, objawy dyzuryczne – mogą nasuwać podejrzenie ostrego zapalenia gruczołu krokowego – należy wykonać posiew moczu i pilnie wdrożyć antybiotykoterapię empiryczną.
• Pacjent z powiększoną prostatą, z wyczuwalnymi guzkami na powierzchni, dodatni wywiad w kierunku chorób rozrostowych układu moczowego – podejrzenie choroby nowotworowej – należy wystawić kartę DILO.

Postępowanie diagnostyczne

Pomiar stężenia PSA (prostate specific antigen) w surowicy – w celu oceny ryzyka onkologicznego:

• prawidłowo stężenie PSA nie powinno przekraczać 4 ng/ml (2,5 ng/ml u mężczyzn przed 50. r.ż.),
• u pacjentów z prawidłowym wynikiem badania per rectum i st. PSA 4-10 ng/ml należy dodatkowo ocenić st. wolnego PSA do całkowitego PSA (f/tPSA),
• wykonanie badania jest wskazane u wszystkich mężczyzn z objawami ze strony dolnego odcinka układu moczowego i oczekiwaną długością życia powyżej 10 lat,
• PSA nie powinno się zlecać rutynowo u bezobjawowych pacjentów po 70. r.ż., ze względu na nadrozpoznawalność,
• samo podwyższone stężenie PSA nie stanowi wskazań do biopsji gruczołu krokowego – oprócz jego stężenia należy jeszcze brać pod uwagę:
  • wynik badania per rectum,
  • wiek pacjenta, choroby współistniejące,
  • stosunek stężenia niezwiązanego PSA do całkowitego PSA (f/tPSA).

Badanie ogólne moczu – zalecane u wszystkich pacjentów z BPH, należy wykluczyć ew. współistniejące krwinkomocz, krwiomocz czy zakażenie układu moczowego (konieczna dalsza diagnostyka/leczenie).

USG jamy brzusznej – ocena ścian pęcherza moczowego (pogrubienia, beleczkowania, występowania ewentualnych uchyłków); ocena stanu górnych dróg moczowych i nerek, ocena objętości moczu zalegającego po mikcji.

Zalecenia

W przypadku występowania objawów BPH należy wdrożyć leczenie farmakologiczne, które jest skuteczne w większości przypadków. U pacjentów, u których farmakoterapia jest niewystarczająca, należy rozważyć leczenie zabiegowe: 

• przezcewkową elektroresekcję gruczołu krokowego (TURP), 
• przezcewkową termoterapię mikrofalową, 
• przezcewkową waporyzację gruczołu krokowego.

Konsultacja urologiczna jest wskazana w przypadku powikłanego przebiegu choroby (współistnienie zaburzeń neurologicznych, rozciągnięcie pęcherza moczowego, nawracające zakażenia, krwiomocz) oraz stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu per rectum czy podwyższonego stężenia PSA. 

Postępowanie farmakologiczne

• antagoniści receptora α-adrenergicznego:
  • doksazosyna 1 mg; dawkę można w razie potrzeby stopniowo zwiększać w ciągu 7-14 dni od rozpoczęcia leczenia; maksymalna zalecana dawka to 8 mg/dobę; obecnie na rynku dostępne są także nowoczesne preparaty doksazosyny o zmodyfikowanym uwalnianiu, (dostępna w dawce 4 mg lub 8 mg), które nie wymagają miareczkowania – terapię zaczyna się od dawki 4 mg/dobę; 
  • tamsulozyna 0,4 mg, zwiększając dawkę do maks. 0,8 mg/dobę; 
  • terazosyna 1 mg, stopniowo zwiększając dawkę do maks. 20 mg/dobę;
• inhibitory 5-α-reduktazy – finasteryd 5 mg, dutasteryd 0,5 mg; zmniejszają objętość gruczołu krokowego, efekt działania obserwowany zwykle po 3-6 miesiącach;
• terapia skojarzona – antagonista receptora α-adrenergicznego i inhibitor α-5-reduktazy, zalecana m.in. u pacjentów z powiększonym gruczołem krokowym;
• leki antycholinergiczne – np. fezoterodyna 4-8 mg, u niektórych pacjentów, u których dominują dolegliwości wynikające z podrażnienia dróg moczowych, przy czym nie występuje u nich zwiększona objętość moczu zalegającego po mikcji.

W przypadku nieselektywnych blokerów receptorów adrenergicznych należy zwrócić uwagę na ryzyko wystąpienia hipotonii. Efekt obniżający ciśnienie tętnicze może być korzystny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Blokerów receptorów α-adrenergicznych nie należy stosować u chorych, u których planowana jest operacja zaćmy (może się u nich rozwinąć śródoperacyjny zespół zwichniętej tęczówki – intraoperative floppy iris syndrome, IFIS).

Wszystkich chorych należy pouczyć także o modyfikacji stylu życia 

• rezygnację z tłustych, ostro przyprawionych potraw spożywanych przed snem oraz ograniczenie konsumpcji alkoholu;
• zmniejszenie ilości płynów wypijanych wieczorem;
• leczenie ewentualnych zaparć;
• zwrócenie szczególnej ostrożności przy zażywaniu niektórych leków: przeciwdepresyjnych, cholinolitycznych, moczopędnych, przeciwhistaminowych.

Schemat leczenia

• Pacjenci z objawami o małym nasileniu lub objawami o nasileniu umiarkowanym/ciężkim, które nie są uciążliwe – leczenie niezalecane.
• Pacjenci z uciążliwymi objawami o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim - modyfikacja stylu życia, farmakoterapia: α-bloker (doksazosyna, tamsulozyna, alfuzosyna, terazosyna).
• Jeżeli leczenie samym antagonistą α-adrenergicznym jest nieskuteczne i u pacjenta stwierdza się powiększenie gruczołu krokowego (na podstawie badania per rectum, oceny w badaniu USG lub pomiarów PSA – stężenie PSA ≥1,5 ng/ml [≥1,5 mg/l]) – terapia skojarzona (do α-antagonisty dołączyć inhibitor α-reduktazy).
• U pacjentów, u których dominują objawy podrażnienia dolnych dróg moczowych, nie stwierdza się zwiększonej objętości moczu zalegającego po mikcji – rozważyć dołączenie leku cholinolitycznego do antagonisty α-adrenergicznego.
• Powikłania BPH (kamica, niedoczynność mięśnia wypieracza, krwiomocz, nawracające ZUM, zatrzymanie moczu, niewydolność nerek), nieskuteczne leczenie farmakologiczne – konsultacja urologiczna w celu ew. leczenia zabiegowego.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (59 l.) zgłosił się do poradni POZ z powodu problemów z oddawaniem moczu. Skarży się na częstomocz i parcia naglące, występuje nykturia. Objawy pojawiły się pół roku temu, obecnie uległy nasileniu. Pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze, od 2 lat przyjmuje: ramipril 10 mg 1x/d, indapamid 1,5 mg 1x/d, lerkanidypinę 20 mg 1x/d. Jest uczulony na amoksycylinę i jad owadów błonkoskrzydłych. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, HR 80/min rytm serca miarowy. BP 150/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Perystaltyka słyszalna, prawidłowa. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Brak obrzęków obwodowych. Badanie neurologiczne prawidłowe. Czucie na obu kończynach zachowane. Zakres ruchomości kończyn górnych i dolnych stosowny do wieku pacjenta. BMI 30 kg/m², otyłość. W badaniu per rectum wyczuwalny powiększony, symetryczny gruczoł krokowy, brak wyczuwalnych guzków. 

Zalecenia i leczenie

Z uwagi na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opornego oraz podejrzenie przerostu prostaty, zalecono doksazosynę 4 mg i wizytę kontrolną za 4 tygodnie, celem dostosowania (zwiększenia) dawki leku. Chorego poinformowano o konieczności modyfikacji stylu życia. Zalecono redukcję masy ciała, ograniczenie spożywania soli kuchennej i produktów wysoko przetworzonych, stosowanie diety śródziemnomorskiej. Zachęcono pacjenta do konsultacji z dietetykiem. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Inamura, S., & Terada, N. (2024). Chronic inflammation in benign prostatic hyperplasia: Pathophysiology and treatment options. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association, 31(9), 968–974. https://doi.org/10.1111/iju.15518
2. Kim, E. H., Larson, J. A., & Andriole, G. L. (2016). Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Annual review of medicine, 67, 137–151. https://doi.org/10.1146/annurev-med-063014-123902
3. Chughtai, B., Forde, J. C., Thomas, D. D., Laor, L., Hossack, T., Woo, H. H., Te, A. E., & Kaplan, S. A. (2016). Benign prostatic hyperplasia. Nature reviews. Disease primers, 2, 16031. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.31