Nietrzymanie moczu

Krótka teoria

Nietrzymaniem moczu nazywamy zaburzenie, w którym proces mikcji rozpoczyna się niezależnie od woli chorego. Pomimo iż rzadko stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia, jest dla pacjentów źródłem problemów higienicznych i społecznych; prowadzi też do obniżenia jakości życia. Zaburzenie to może mieć charakter przejściowy (gdy istnieje przejściowa, potencjalnie odwracalna przyczyna nietrzymania moczu) lub przewlekły. Przewlekłe nietrzymanie moczu można podzielić w zależności od mechanizmu patofizjologicznego na pięć podtypów: 

• wysiłkowe, 
• z naglącym parciem, 
• mieszane, 
• z przepełnienia,
• funkcjonalne.

Wywiad

Postępowanie lekarza pierwszego kontaktu w przypadku pacjenta zgłaszającego się z objawami nietrzymania moczu powinno w pierwszej kolejności objąć ustalenie, czy zaburzenie ma charakter przejściowy. 

W tym celu należy zidentyfikować potencjalnie odwracalne przyczyny przejściowego nietrzymania moczu:

• infekcje – zapalenia cewki moczowej, pęcherza moczowego, zapalenia błony śluzowej pochwy – Czy towarzyszy gorączka/osłabienie? Czy oddawaniu moczu towarzyszy ból? U kobiet: Czy występuje świąd pochwy? Czy występuje dyskomfort w trakcie współżycia?
• zaparcie – Jak często oddaje Pan/Pani stolec? O jakiej konsystencji?
• nadmierna podaż płynów – wskutek polidypsji psychogennej lub spowodowanej cukrzycą – Ile płynów spożywa Pan/Pani dziennie? Czy ta ilość zmieniła się w ostatnim czasie?
• leki – powinniśmy przejrzeć listę leków pacjenta i zwrócić uwagę, czy objawy nie pojawiły się po wprowadzeniu którychś z leków, zwłaszcza z następujących podgrup: 
  • leki przeciwnadciśnieniowe (alfa-blokery – obniżają napięcie m. zwieracza cewki moczowej, Ca²⁺-blokery – obniżają napięcie m. wypieracza, leki moczopędne), 
  • leki przeciwbólowe (opioidy – obniżają napięcie m. wypieracza i mogą prowadzić do nietrzymania moczu wtórnego do zaparć), 
  • leki psychotropowe (leki przeciwdepresyjne, leki stosowane w ch. Parkinsona, leki przeciwpsychotyczne – obniżają napięcie m. wypieracza), 
  • leki antycholinergiczne – obniżają napięcie m. wypieracza
  • leki antyhistaminowe – obniżają napięcie m. wypieracza

Jeżeli wstępnie wykluczyliśmy przejściowy charakter zaburzenia, powinniśmy zebrać bardziej szczegółowy wywiad, który pozwoli nam na określenie podtypu przewlekłego nietrzymania moczu. Ważne jest wypytanie o:

• objawy ze strony układu moczowo-płciowego – częstotliwość nietrzymania moczu, ilość oddawanego moczu i jego wygląd, okoliczności, w których dochodzi do nietrzymania moczu, czy pacjent musi stosować produkty takie jak pieluchy, podpaski;
• objawy ze strony innych układów i ich związek czasowy z nietrzymaniem moczu – ze szczególnym uwzględnieniem objawów ze strony układu nerwowego (niedowłady kończyn dolnych, parestezje);
• spożycie płynów – objętość i rodzaj (ze szczególnym uwzględnieniem napojów z kofeiną i alkoholu);
• przebyte zabiegi chirurgiczne – ze szczególnym uwzględnieniem zabiegów w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej;
• u kobiet – wywiad ginekologiczno-położniczy: przebyte ciąże, porody, zabiegi;
• stan psychiczny – czy występują zaburzenia poznawcze, obecność objawów depresji. 

Ocena kliniczna pacjenta

Oprócz ogólnego badania internistycznego, badanie powinno zostać uzupełnione o badania bardziej celowane, adekwatnie do informacji uzyskanych w badaniu podmiotowym: 

• ocena jamy brzusznej – palpacyjna ocena wypełnienia pęcherza moczowego, obecność dostępnych palpacyjnie mas; 
• badanie per rectum – ocena napięcia zwieracza, obecność zalegających mas kałowych, u mężczyzn: ocena gruczołu krokowego;
• badanie neurologiczne kończyn dolnych – obejmujące ocenę siły mięśniowej, ocenę czucia powierzchownego i głębokiego;
• ocena chodu i mobilności pacjenta – czy pacjent porusza się samodzielnie/o balkoniku/przy pomocy wózka inwalidzkiego?
• przesiewowa ocena funkcji poznawczych – np. przy użyciu MMSE;
• ocena występowania zespołu kruchości – w populacji geriatrycznej, przy użyciu skal przesiewowych np. Clinical Frailty Scale (CSHA).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Jeżeli nietrzymaniu moczu towarzyszy któryś z poniższych objawów alarmowych, pilnie skieruj pacjenta do poradni specjalistycznej/szpitala:

• utrzymujący się przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej;
• obecność palpacyjnie wyczuwalnych spoistych mas w obrębie miednicy;
• deficyty neurologiczne;
• krwiomocz/przewlekły krwinkomocz.

Badania dodatkowe

• Badanie ogólne moczu z ew. posiewem moczu – w celu wykluczenia białkomoczu, krwinkomoczu i glukozurii. Posiew moczu może być przydatny u pacjentów z objawami infekcji dróg moczowych: dyzurią i parciami naglącymi, którzy nie zareagowali na leczenie empiryczne ZUM. Należy pamiętać, że bezobjawowa bakteriuria jest częsta u kobiet i pacjentów starszych i nie jest wskazaniem do antybiotykoterapii, jeżeli nie towarzyszą jej objawy dyzuryczne; 
• Dzienniczek mikcji – w przypadku gdy pacjent ma problemy z jednoznacznym opisaniem objawów, warto zalecić prowadzenie dzienniczka mikcji obejmującego częstość oddawania moczu wraz z jego objętością w ciągu dnia i nocy oraz częstotliwość incydentów nietrzymania moczu wraz z współwystępującymi objawami przez 3 kolejne dni.

Zalecenia

W przypadku przejściowego nietrzymania moczu, należy leczyć przyczynę wywołującą: 

• ZUM;
• zaparcie; 
• modyfikacja farmakoterapii, gdy to możliwe.

Ponadto, należy dążyć do wdrożenia zaleceń ogólnych obejmujących:

• przyjmowanie umiarkowanej ilości płynów dziennie (1,5 l), ograniczenie kofeiny i alkoholu;
• przy nykturii ograniczenie przyjmowania płynów wieczorem;
• profilaktyka zaparć (dieta bogatobłonnikowa);
• redukcja masy ciała;
• kontrola cukrzycy, zaprzestanie palenia tytoniu. 

U pacjentów z obrazem przewlekłego nietrzymania moczu można wdrożyć niefarmakologiczne postępowanie zachowawcze:

• trening pęcherza w przypadku parć naglących u pacjentów z zachowanymi funkcjami poznawczymi;
• ćwiczenia mięśni dna miednicy (mięśni Kegla) u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, u kobiet i mężczyzn z parciami naglącymi;
• w przypadku funkcjonalnego nietrzymania moczu – poprawa dostępu do toalety, edukacja opiekunów pacjenta.

Farmakoterapia nietrzymania moczu jest leczeniem specjalistycznym i ze względu na liczne działania niepożądane nie jest stosowana jako leczenie pierwszej linii. Leczenie farmakologiczne w zależności od rodzaju nietrzymania moczu obejmuje:

• nietrzymanie moczu z parciem naglącym – leki hamujące czynność m. wypieracza:
  • leki antycholinergiczne – klasycznym lekiem w tym wskazaniu jest oksybutynina. Często powoduje działania niepożądane (najczęściej: suchość w ustach, suchość spojówek, zaparcia, splątanie, nietrzymanie moczu z przepełnienia). Do leków nowszej generacji należą tolterodyna, fezoterodyna, daryfenacyna, solifenacyna;
  • mirabegron – agonista receptorów β3-adrenergicznych – nie powoduje ww. antycholinergicznych działań niepożądanych, ale może powodować tachykardię i zwiększać wartości ciśnienia tętniczego;
• wysiłkowe nietrzymanie moczu – SNRI zmniejszające ciśnienie śródcewkowe:
  • duloksetyna – jak dotąd niezarejestrowana w Polsce w tym wskazaniu.

Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi efektu, skieruj pacjenta do odpowiedniego specjalisty (w zależności od obrazu klinicznego pacjenta – ginekologa, urologa, geriatry, neurologa)

Przykładowa wizyta

Wywiad

57-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza POZ z powodu popuszczania niewielkich porcji moczu w trakcie ćwiczeń na siłowni, na którą zaczęła niedawno uczęszczać celem redukcji masy ciała (BMI: 32 kg/m²). Popuszczaniu moczu nie towarzyszą objawy dyzuryczne, oddawanie moczu nie jest poprzedzone uczuciem parcia na pęcherz. Pozostałe mikcje w trakcie dnia niezaburzone. Oddaje stolec raz na dwa dni. W ostatnim czasie nie chorowała. W wywiadzie hipercholesterolemia, nieleczona farmakologicznie. Wywiad ginekologiczno-położniczy: pierwsza miesiączka 13. r.ż., ostatnia miesiączka rok temu, 3 ciąże, 2 porody drogami natury. Jest pod opieką ginekologa – następną wizytę kontrolną ma umówioną za 3 miesiące. Nigdy nie była operowana. Nie przyjmuje leków na stałe, neguje uczulenia.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Zorientowana auto- i allopsychicznie. Skóra czysta, bez wykwitów patologicznych. Śluzówki jamy ustnej i gardła czyste. Obwodowe węzły chłonne niepowiększone. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy bez dodatkowych zjawisk osłuchowych. Tony serca czyste, rytm serca miarowy, 75/min. CTK 130/65 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Wątroba i śledziona niepowiększone. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Czucie na kończynach dolnych niezaburzone. Narządy płciowe o wyglądzie stosownym do płci i wieku, bez cech obniżenia narządu rodnego.

Zalecenia i leczenie

Całość obrazu klinicznego pozwala z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać wysiłkowe nietrzymanie moczu. U pacjentki występują czynniki ryzyka (otyłość, wielorództwo), jest także w okresie postmenopauzalnym. Ćwiczenia na siłowni z użyciem ciężarów powodują zwiększanie ciśnienia w jamie brzusznej, co prowadzi do nietrzymania moczu. Zalecenia będą obejmowały 

• trening mięśni Kegla – polegający na naprzemiennym napinaniu i rozluźnianiu mięśni dna miednicy. Początkowo serie trwających około 10 s skurczy powinny się składać z 5 powtórzeń, w miarę wzmacniania się mięśni serie można wydłużać do kilkunastu powtórzeń;
• powstrzymanie się od ćwiczeń siłowych – zachęta do wysiłku fizycznego w mniejszym stopniu zwiększającego tłocznię brzuszną: pływanie, spacery, rower, pilates, joga;
• dalsza redukcja masy ciała; 
• dieta bogatobłonnikowa.

Wizyta kontrolna

Po dwóch miesiącach pacjentka zgłasza się na kontrolę. Zaprzestała treningu siłowego, zapisała się na siłowni na zajęcia pilatesu – objawy w trakcie ćwiczeń nie występują. Stosowała się do zaleceń treningu dna miednicy. Przed dwoma tygodniami przeszła łagodną infekcję górnych dróg oddechowych z towarzyszącym kaszlem – w trakcie napadów kaszlu ponownie występowało popuszczanie moczu. Utrzymano zalecenia, pouczono pacjentkę o konieczności dalszego treningu mięśni dna miednicy i w związku ze zbliżającym się terminem wizyty w poradni ginekologicznej zachęcono do konsultacji ww. objawów ze specjalistą ginekologii. 

Kody ICD-10

Referencje

• https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/silver-book/part-a/urinary-incontinence (ostatni dostęp: 14.01.2024)
• Hu, J. S., & Pierre, E. F. (2019). Urinary Incontinence in Women: Evaluation and Management. American family physician, 100(6), 339–348.
• EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2020. ISBN 978-94-92671-07-3
• Khandelwal, C., & Kistler, C. (2013). Diagnosis of urinary incontinence. American family physician, 87(8), 543–550.
• Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023
• https://www.uptodate.com/contents/urinary-incontinence-in-men (ostatni dostęp: 10.01.2024)
• https://www.uptodate.com/contents/female-urinary-incontinence-treatment (ostatni dostęp: 10.01.2024)