Kaszel

Krótka teoria

Kaszel to mimowolny albo wywołany świadomie nasilony manewr wydechowy, polegający na szybkim wypuszczaniu powietrza z dolnych dróg oddechowych, którego celem jest eliminacja zalegającej wydzieliny, pyłów lub ciała obcego.

Odruch kaszlowy jest podstawowym elementem fizjologicznego oczyszczania dróg oddechowych. Powstaje w odpowiedzi na podrażnienie receptorów wyściełających drogi oddechowe, m.in. gardło, krtań, tchawicę. Składa się on z 3 elementów: 

• rozpoczynającej fazy wdechowej, 
• momentu sprężania z nasilonym wysiłkiem wydechowym przy zamkniętej nagłośni,
• momentu gwałtownego wyrzutu powietrza z dróg oddechowych.

Kaszel można podzielić ze względu na czas trwania na:

• ostry – do 3 tygodni,
• podostry (najczęściej poinfekcyjny) – 3-8 tygodni,
• przewlekły – brak jednoznacznych kryteriów czasowych; średnio >8 tygodni,

oraz ze względu na charakter na:

• kaszel suchy,
• kaszel produktywny (mokry).

Wywiad

1. Jakie były okoliczności pojawienia się kaszlu oraz czas jego trwania?
   • ostry – zwykle zakażenie górnych dróg oddechowych, grypa, zapalenie oskrzeli, alergia, zatorowość płucna, ciało obce;
   • podostry – najczęściej tzw. kaszel poinfekcyjny w wyniku przebytej infekcji górnych dróg oddechowych;
   • przewlekły – astma, POChP, refluks żołądkowo-przełykowy, rozstrzenie oskrzeli, zapalenie płuc, nowotwory, gruźlica, choroba śródmiąższowa płuc, kaszel idiopatyczny/psychogenny; choroby układu krążenia: niewydolność lewokomorowa lub zwężenie zastawki mitralnej (często przyczyn przewlekłego kaszlu jest więcej niż jedna).
2. Jakie są: rodzaj, charakter i objętość odkrztuszanej wydzieliny?
   • suchy – przyjmowanie ACEI, astma, choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca, refluks żołądkowo-przełykowy;
   • produktywny – zapalenie zatok, oskrzeli lub płuc; śluzowy, lepki: POChP, przewlekłe zapalenie oskrzeli; z domieszką krwi: bakteryjne zapalenie płuc, gruźlica, nowotwór;
   • zmiana charakteru kaszlu, zwłaszcza u palaczy z przewlekłym kaszlem, jest jednym z podstawowych objawów nowotworu!
3. Czy występuje dodatkowo:
   • katar, podwyższona temperatura ciała, ból gardła, ewentualnie wysypka skórna? – podejrzenie infekcji wirusowej;
   • gorączka, kaszel prowadzący do wymiotów, z napadami, kontakt z dziećmi w wieku przedszkolnym/szkolnym? – podejrzenie infekcji bakteriami atypowymi lub krztuśca;
   • pojawienie się kaszlu po narażeniu na potencjalne alergeny, np. pyłki traw, zimne powietrze, wysiłek, sezonowość, objawy atopowego zapalenia skóry, alergiczny nieżyt nosa? – podejrzenie astmy oskrzelowej;
   • nasilenie kaszlu w pozycji leżącej, w czasie posiłku lub po nim? – podejrzenie refluksu żołądkowo-przełykowego;
   • duszność, epizod nagłego kaszlu, np. w trakcie jedzenia? – podejrzenie aspiracji ciała obcego (bardziej charakterystyczne dla młodszych pacjentów);
   • duszność, nagły ból podczas kasłania? – podejrzenie samoistnej odmy opłucnowej;
   • palenie tytoniu, długotrwała chrypka, zmiana charakteru kaszlu, utrata masy ciała? – podejrzenie nowotworu;
   • przyjmowane leki, np. ACEI? – zwykle suchy kaszel pojawia się w 1. tygodniu stosowania leczenia i ustępuje po odstawieniu leku;
   • dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób układu oddechowego?
   • współistnienie przewlekłych chorób układu oddechowego, w tym alergii, astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i innych schorzeń?
   • ekspozycja na czynniki drażniące, potencjalnie szkodliwe?
   • dolegliwości bólowe, np. w obrębie klatki piersiowej? – podejrzenie zatorowości płucnej/zapalenia płuc.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego:
  • pomiar temperatury ciała,
  • zachowanie chorego, np. senność, apatia,
  • ocena stopnia odwodnienia: 
    • wilgotność błony śluzowej jamy ustnej, 
    • ocena powrotu włośniczkowego (preferowanym miejscem pomiaru powrotu włośniczkowego powinien być palec dłoni, ucisnąć płytkę paznokciową; czas powyżej 3 s świadczy o zaburzeniu krążenia obwodowego), 
    • napięcie fałdu skórnego,
  • ocena utraty masy ciała (jeśli takowa wystąpiła).

• Ocena skóry:
  • charakter zmian wysypkowych – osutka, plamki, grudki, pęcherzyki, rumień, zajęta okolica ciała,
  • zabarwienie skóry.

• Ocena węzłów chłonnych:
  • ocena lokalizacji dostępnych w badaniu palpacyjnym węzłów (powiększenie uogólnione czy miejscowe, konsystencja – twarde czy miękkie, tkliwość – bolesność palpacyjna jest typowa dla zapalenia, przesuwalność względem podłoża – nieprzesuwalne pakiety w przewlekłym stanie zapalnym/procesie neoplastycznym; powiększone węzły chłonne – śr. >1 cm).
• Ocena gardła:
  • tylna ściana gardła – zaczerwienienie, cechy nieżytu,
  • ocena migdałków – powiększenie, przekrwienie, naloty.

• Badanie układu oddechowego:
  • duszność – wykładniki: liczba oddechów/minutę, tachykardia, saturacja,
  • dodatkowe zjawiska osłuchowe:
    • świsty (astma),
    • rzężenia (zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików, choroby śródmiąższowe płuc),
    • furczenia (zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych – np. zapalenie oskrzeli),
  • odgłos opukowy:
    • nadmiernie jawny: odma, aspiracja ciała obcego, 
    • stłumiony: zapalenie płuc, płyn w jamie opłucnej, niedodma np. wywołana ciałem obcym.

Przy podejrzeniu zatorowości płucnej warto korzystać ze skali Wellsa, zmodyfikowanej skali genewskiej lub skali 4 PEPS – wszystkie w wygodnej formie znajdziecie w Kalkulatorach Remedium.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Częstotliwość oddechów >20/min, temperatura ciała >38 °C lub <36 °C, częstotliwość tętna >90/min, liczba leukocytów > 12 tys/µl lub < 4 tys/µl, lub >10% niedojrzałych postaci neutrofilów (kryteria diagnostyczne sepsy) oraz cechy narastającej ostrej niewydolności oddechowej (duszność, kaszel, sinica, praca dodatkowych mięśni oddechowych) – podejrzenie wstrząsu septycznego, pacjent powinien jak najszybciej zostać przetransportowany do szpitala. W oczekiwaniu na transport: zapewnij drożność dróg oddechowych, ułóż chorego z uniesionymi nogami (pozycja Trendelenburga), załóż pacjentowi 2 obwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤ 16 G]), podawaj płyny dożylne (początkowo: 500 ml 0,9% NaCl w ciągu 15 min) i tlen w wysokim przepływie; jeśli to możliwe, rozpocznij antybiotykoterapię empiryczną.
• Kaszel, nasilona duszność, stridor z podejrzeniem aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych (szczególnie baterii zegarkowych) – pacjent powinien zostać skierowany w trybie pilnym do szpitala do oddziału pulmonologicznego w celu wykonania bronchoskopii.
• Utrata masy ciała, zmiana głosu, chrypka, niebolesna limfadenopatia szyjna, krwioplucie, palenie papierosów w wywiadzie, zmiana charakteru kaszlu – to objawy, które powinny wzbudzić czujność onkologiczną; mogą sugerować proces rozrostowy w obrębie krtani/płuc – w przypadku podejrzenia nowotworu należy wystawić pacjentowi kartę DiLO do poradni otolaryngologicznej/pulmonologicznej.
• Widoczny guz płuca w badaniu RTG – zwłaszcza gdy pacjent jest po 40. r.ż. i jest palaczem – należy wystawić kartę DILO do poradni pulmonologicznej;

Kaszel, ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, duszność, krwioplucie u pacjenta z czynnikami ryzyka ŻChZZ – podejrzenie zatorowości płucnej – pacjent powinien zostać przetransportowany karetką do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

Kaszel ostry

• Kaszel początkowo o suchym charakterze, nieproduktywny, który następnie może ewoluować w kierunku kaszlu wilgotnego, produktywnego. Towarzyszy mu niekiedy niedrożność nosa, a wydzielina ma różny charakter: od wodnistej do gęstej śluzowej. Mogą występować także: ból lub podrażnienie gardła, kichanie, chrypka, bóle głowy, uczucie ogólnego rozbicia, podwyższona temperatura ciała, powiększone węzły chłonne szyi – należy wysnuć podejrzenie infekcji górnych dróg oddechowych (GDO). Kaszel związany z infekcją GDO trwa nie dłużej niż 2 tygodnie – nie wymaga poszerzonej diagnostyki.

• Jeśli występuje kaszel z odkrztuszaniem śluzowej lub śluzowo-ropnej wydzieliny, który trwa nie dłużej niż 3 tygodnie, dodatkowo w badaniu przedmiotowym występują objawy osłuchowe takie jak: furczenia, świsty lub rzężenia grubobańkowe, czasami ból odczuwany w rzucie tchawicy lub w klatce piersiowej na szczycie wdechu (utrudniający oddychanie) – podejrzenie ostrego zapalenia oskrzeli.
• Przedłużający się po infekcji nieproduktywny kaszel często spowodowany jest zwiększoną wrażliwością odruchu kaszlu, co nie jest wyrazem utrzymującego się zakażenia, lecz powolnej regeneracji uszkodzonych przez drobnoustroje struktur. Nieswoiste bodźce, takie jak zimne, ciepłe, wilgotne lub zanieczyszczone powietrze powodują napady suchego kaszlu. Poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli ustępuje powoli samoistnie i może być nawet stwierdzana przez kilka nastepnych miesięcy.
• Na podstawie objawów klinicznych należy różnicować przeziębienie i grypę (patrz: tabela poniżej).

• Jeśli występuje kaszel oraz jeden z objawów:
  • tachykardia >100/min,
  • tachypnoe >24/min,
  • temperatura ciała >38 °C,
  • ogniskowe zmiany osłuchowe – trzeszczenie nad zmienionymi zapalnie polami płucnymi,
  • splątanie,
  • ból w klatce piersiowej,

można wysunąć podejrzenie zapalenia płuc.

Kaszel przewlekły

• Kaszel (w czasie posiłku lub po nim, podczas zmiany pozycji ciała, pochylania się, długiej rozmowy, śpiewu, śmiechu), zgaga, kwaśne odbijanie (niecharakterystyczne, występują ok. 25% pacjentów), pacjent otyły – podejrzenie choroby refluksowej przełyku.
• Kaszel trwający ponad 8 tygodni, który występuje w nocy lub po narażeniu na potencjalne alergeny, np. dym, pyłki traw, zimne powietrze, wysiłek fizyczny, któremu towarzyszy duszność, świsty lub uczucie zatykania w klatce piersiowej; zazwyczaj towarzyszy mu sezonowość i zmienność objawów w czasie, cechy zmiennej obturacji dróg oddechowych, towarzyszące objawy atopowego zapalenia skóry czy alergiczny nieżyt nosa – podejrzenie astmy oskrzelowej.
  
  • W diagnostyce astmy spirometria jest podstawowym badaniem, które pozwala określić stopień obturacji oskrzeli. Więcej na jej temat znajdziecie w poradnikach dotyczących astmy i POChP. 
    

• Kaszel przez większość dni w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące w okresie kolejnych 2 lat (powolne narastanie objawów), odkrztuszanie śluzowej wydzieliny, nasilająca się duszność wysiłkowa (potem spoczynkowa), palenie tytoniu w wywiadzie lub narażenie na zanieczyszczenia powietrza, pyły/szkodliwe czynniki obecne w domu czy pracy, nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych – podejrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

Zalecenia

Leczenie objawowe kaszlu:

• wypijanie co najmniej 2–2,5 litra płynów dziennie,
• prawidłowe nawilżanie dróg oddechowych,
• korzystanie z oczyszczacza powietrza,
• ograniczenie przebywania w suchym pomieszczeniu, tj. unikanie nadmiernego grzania czy klimatyzacji,
• nebulizacja z 0,9% NaCl + olejki eteryczne,

W każdym przypadku należy zalecić pacjentowi palącemu zaprzestanie palenia tytoniu! Można polecić zapoznanie się z informacjami na stronie http://jakrzucicpalenie.pl/ oraz poinformować o istnieniu Poradni Pomocy Palącym oraz Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym.

• Infekcja górnych dróg oddechowych:
  • zapalenie gardła o etiologii wirusowej: leczenie objawowe m.in. przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen), leczenie miejscowe, np. benzydamina o działaniu przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym, znieczulającym i odkażającym; odpoczynek, odpowiednie nawadnianie;
  • angina paciorkowcowa.

Zalecenia dotyczące postępowania w zapaleniu płuc, grypie, refluksie żołądkowo-jelitowym, astmie i POChP można znaleźć w odpowiednich Poradnikach Remedium.

Przykładowa wizyta

Wywiad

28-letnia pacjentka w 35. tygodniu ciąży zgłosiła się z powodu trwającego od 4 dni osłabienia, suchego, męczącego kaszlu, bólu gardła i mięśni oraz gorączki – w pomiarach domowych 38,5 °C. Podaje, że objawy pojawiły się kilka dni po tym, jak zachorował jej mąż, u którego stwierdzono infekcję COVID-19. Innych dolegliwości nie podaje, nie szczepiła się nigdy przeciwko COVID-19. Na stałe nie przyjmuje leków, neguje występowanie chorób towarzyszących, podaje alergię na ibuprofen. Według karty ciąży przebieg ciąży prawidłowy, data ostatniej wizyty w poradni ginekologicznej z zeszłego tygodnia. Neguje używanie alkoholu, innych SPA, nie pali papierosów. Pacjentka obecnie przebywa na zwolnieniu lekarskim.

Badanie fizykalne

Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. Skóra różowa, spocona, bez wykwitów patologicznych. Temperatura ciała 38 °C. Śluzówki jamy ustnej blade, język suchy. Węzły chłonne szyjne miernie powiększone. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy z pojedynczymi świstami i rzężeniami drobnobańkowymi. Tor oddychania prawidłowy, bez widocznych oznak duszności. SpO2 95%. Akcja serca miarowa 80/min, tony serca czyste. Brzuch miękki, palpacyjnie niebolesny, perystaltyka słyszana prawidłowo, objawy otrzewnowe ujemne, objaw Chełmońskiego ujemny, objaw Goldflama obustronnie ujemny. W orientacyjnym badaniu neurologicznym bez cech uszkodzenia OUN.

W szybkim teście antygenowym wykonanym w poradni pacjentka uzyskuje wynik dodatni w kierunku infekcji COVID-19.

Zalecenia

Pacjentce zalecono odpoczynek oraz izolację w warunkach domowych, a także intensywne nawadnianie. Ze względu na okres ciąży odstąpiono od leczenia przeciwwirusowego. Zalecono stosowanie paracetamolu 500 mg 1-1-1-1 do ustąpienia gorączki oraz dolegliwości bólowych, a także budezonid w dawce 800 µg 1-0-1.

Budezonid znajduje się w kategorii B wg FDA, o konsekwencjach czego poinformowano pacjentkę, która zaakceptowała proponowane leczenie. W razie pogorszenia stanu zdrowia zalecono natychmiastowy kontakt z lekarzem.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna.
2. Hryniewicz W., Albrecht P., & Radzikowski A. (2016). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego.
3. Krenke, R., Chorostowska-Wynimko, J., & Dąbrowska, M. (2018). Management of cough in adults – recommendations for family physicians. Lekarz POZ.
4. Dzierżanowska, D., & Nitsch-Osuch, A. (2015). Przewodnik antybiotykoterapii 2025.
5. Gąsiorowska, A., Janiak, M,. & Waśko-Czopnik, D. (2019). Postępowanie u pacjentów z objawami choroby refluksowej przełyku – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ.
6. Flisiak, R., Horban, A., Jaroszewicz, J., Kozielewicz, D., Mastalerz-Migas, A., Owczuk, R., Parczewski, M., Pawłowska, M., Piekarska, A., Simon, K., Tomasiewicz, K., & Zarębska-Michaluk, D. (2022). Zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 23 lutego 2022 roku. Medycyna Praktyczna.