Kaszel niejedno ma imię – jak sobie radzić

Dzień dobry.Wybiła godzina siedemnasta.To najlepszy znak, że możemyrozpocząć nasze spotkanie.Dziękuję państwu za obecność,dziękuję, że państwo dołączacie do naszegospotkania.

Yym, mam nadzieję, że tenpierwszy dzień tygodnia jest już, jestjuż za państwem i teraztylko przyjemne rzeczy na państwa czekają.Y, cieszymy się, że wybraliściepaństwo tą formę spędzenia popołudnia.Zdaję sobie sprawę z tego,że tych pewnie konkurencyjnych czynności, którepaństwo mieli wykonać, jest, jestwiele.Natomiast cieszymy się, że formaedukacji jest dla państwa ważna.

Dzisiaj spotykamy się w temaciekaszlu.Jak państwo dzisiaj...Jak państwo wiecie, ale teżprzekonacie się po wykładzie Profesora, kaszelma niejedno imię.

Profesorze, jakie jest imię kaszlu,którego pan najbardziej nie lubi?

Dzień dobry panie redaktorze.Dzień dobry państwu.

No jest parę imion, którychnie lubię.Najbardziej nie lubię kaszlu, którego,na który nie mam lekarstwa iktóry niestety trwa długo, przewlekle.Rodzice są...Bo to, jeżeli mówimy wkontekście dzieci, rodzice są niezadowoleni,no zaniepokojeni.Ja nie mogę nic ztym zrobić.No i cóż?No i tacy pacjenci tosą naprawdę pacjenci, którzy, których ja,no staram się im pomóc,ale to jest imię kaszlu, któregorzeczywiście nie lubię.Kaszle frustrujące.Tak można powiedzieć.A do tego jeszcze powodujące,że, pacjenci i rodzice niemają do mnie zaufania, niemają zaufania do lekarza, no booni przyszli po to, żebymu, żeby pomóc, żeby zlikwidować tenkaszel, a tu nie.

Z drugiej strony trzeba powiedzieć,że kaszel, hmm...Kaszel generalnie jest dobry.To, to nie jest, to,to jest jeden z takich objawów

czy, czy, czy sytuacji, którepowinniśmy jednak przekonywać naszych, naszych podopiecznych,zarówno pacjentów, jak i rodziców,opiekunów i tak dalej, że kaszelwielokrotnie jest potrzebny.Jest to nasz, odruchobronny, ochronny, który powoduje oczyszczeniedróg oddechowych, a co zatym idzie no przyspiesza, bardzo częstoprzyspiesza, rekonwalescencję, gojenie.No dlatego też jest tobardzo potrzebny, potrzebny objaw.Powiem więcej, my też...Każdy zdrowy człowiek również kaszle.Kaszel nie zawsze jest objawem,nie zawsze jest objawem choroby, aprzynajmniej pojedynczy kaszel.Są badania, które pokazują, żew zasadzie nawet do trzydziestu razyna dobę możemy kasłać, niebędąc chorymi.Po prostu oczyszczamy drogi oddechowe.Teraz, jeżeli weźmiemy pod uwagęczas, w którym jesteśmy teraz, czylitaki okres jesienno, jesienno-zimowy, wzasadzie zimowy, gdzie powietrze jest ostre,gdzie bardzo często niestety jestzanieczyszczenie powietrza, to wszystko powoduje, żenasze drogi oddechowe też sąw pewien sposób zanieczyszczone, a coza tym idzie kaszel.I to jest pewne imięrównież kaszlu- O którym dzisiaj będziemypewnie mniej mówili, ale tojest imię kaszlu.Kaszel jako obrońca, jako sprzymierzeniecnasz i kaszel, który, którego now zasadzie nie powinno sięleczyć, aczkolwiek tak jak wspomniałem, noto nie jest tak, żedo pewnego stopnia on jest potrzebnyi jest możliwy, natomiast jeżelion jest, zaczyna być uporczywy, męczący,długotrwały i jak w pewiensposób nieadekwatny do tego, jaki powinienbyć, no to wtedy rzeczywiściego leczymy.

Dziękuję za ten wstęp.Jak państwo widzicie, naszym gościemjest profesor Adam Przybilski, pediatra, alergolog,który jest kierownikiem Kliniki Pediatriii Alergologii PIM MSWiA orazKliniki Pediatrii CM KP.I dzisiaj pan profesor podzielisię swoim doświadczeniem w temacie kaszlu,diagnostyki i leczenia tego objawu,z którym często zgłaszają się pacjencii właśnie ich rodzice.

Drodzy Państwo, tak jak wszystkienasze webinary, chcielibyśmy, żeby Państwo mielipoczucie, że jesteście współtwórcami tegospotkania, bo tak w istocie jest.I tym aktem współtworzenia czymiejscem właśnie tego współtworzenia jest naszczat.To jest miejsce, gdzie będęw czasie naszego spotkania cały czaszaglądał i sprawdzał właśnie Państwapytania, wątpliwości, jakieś komentarze i nabieżąco dzielił się z Profesoremwłaśnie Państwa uwagami.

Tak, tak.Ja też zachęcam Państwa do,do tych pytań.Ja będąc na wielu różnychzjazdach, kongresach i posiedzeniach zawsze czekamna, jako, i jakowykładowca i jako słuchacz na, naczęść właśnie tych, Q&A.Tak.Czyli tych pytań, bo tosą najlepsze wtedy jak gdyby najlepsze...Najlepszą wiedzę, taką praktyczną możnazdobyć.Bo okej, każdy z naswykładowców przedstawia jakiś, jakąś swojąwizję danego tematu, niemniej to,co państwa najbardziej interesuje, to, oco chcielibyście spytać, zapraszam do,do pytań.Ja, jeżeli tylko będę potrafił,to odpowiem oczywiście na każde Państwapytanie, zwłaszcza związane z kaszlem. Wzwiązku z tym zachęcamy do aktywnegoudziału właśnie w naszym spotkaniu.

Ale dla Państwa być możenie możecie być z nami dokońca albo część z Państwajeszcze, nie wiem, jest w pracy.To spotkanie jest nagrywane.Tak więc później, po naszymspotkaniu zapraszamy też do obejrzenia nagraniana platformie Remedium, gdzie Państwodoskonale ją znacie.

Panie Profesorze, myślę, że możemyzacząć.

No spróbujmy.Spróbujmy popatrzeć, jakie są imionatego kaszlu.Oprócz kaszlu, który już, októrym już wspomniałem, a mianowicie kaszeljako nasz sprzymierzeniec.To imię kaszlu, nasz przyjaciel,bo w pewien sposób to teżmoże być imię kaszlu, kaszeljako nasz przyjaciel, ale nie otym będziemy dzisiaj mówili.

Niestety, nasze zadanie jako lekarzy,jako osób, które zajmują się szerokopojętą służbą zdrowia i opiekąnad, nad pacjentami, nad chorymi jednakgłównie no nasze zadanie jest,aby w pewien sposób w cudzysłowiemówię, walczyć z kaszlem, chociażnie z każdym, nie w każdejsytuacji i nie z każdymkaszlem powinniśmy walczyć.

Proszę Państwa i tu jestwłaśnie takie pierwsze rozróżnienie.Pierwsze dwa imiona kaszlu, amianowicie kaszel suchy i kaszel mokry.To jest jedno-- czy mokry,inaczej mówiąc wilgotny, produktywny to jest,to jest dość taka, powiedziałbymgłówny typ, dwa typy kaszlu, zktórym mamy do czynienia.

I to jest bardzo istotnemiędzy innymi z uwagi na to,że teraz być może Państwoczasami oglądają reklamy czy w telewizji,czy słuchają i mówi się,że jest, że są syropy nakaszel mokry i na kaszelsuchy.Otóż chciałbym troszkę zdementować tąinformację.Otóż nie ma takiego syropu,czy nie ma takiego leku, któryby działał i na kaszelsuchy i na kaszel mokry.Po pierwsze z reguły jesttak, że albo jest kaszel mokry,albo jest kaszel suchy.

I tutaj proszę Państwa, zachęcamPaństwa do tego, żeby poświęcić chwilędłużej może u każdego pacjentai dopytać dokładnie, może zadać dodatkowepytania, by jednak rozróżnić pomiędzykaszlem suchym a kaszlem mokrym, wilgotnym,produktywnym.Dlatego, że no trochę inneleki właśnie wtedy stosujemy i tojest po pierwsze, a podrugie w, w różnej etap-- wróżnym etapie, w różnym etapiechoroby mamy do czynienia z kaszlemsuchym bądź, bądź mokrym, wilgotnym,jak również trochę inne są przyczynykaszlu suchego i kaszlu mokrego.

Dlatego też warto jest jednakzwłaszcza, no osoby na początku naszego,naszej, że tak powiem, znajomościz naszymi pacjentami, jeszcze takich, którychnie znamy i tak dalej,trochę właśnie poświęcić czasu i wytłumaczyć,na czym polega kaszel mokry,na czym polega kaszel wilgotny.Jednak z mojego doświadczenia wynika,że jak tak trochę po myśl--popracujemy, że tak powiem wcudzysłowie nad pacjentem, to, to jednakmamy, w końcu mamy czyrodzice w końcu jednak powiedzą, żeno jednak jest to kaszelmokry albo bardziej mokry, albo nojest to taki suchy, męczący.

Jak państwo widzą my wpraktyce i to nie są bardzonowe badania, ale już jakiśczas temu pokazują, że my wtakiej codziennej praktyce, oprócz tego,że kaszel jest jednym z takichobjawów, który jest jednym znajczęstszych, z którymi, z którymi rodzicei pacjenci przychodzą do lekarza,do pediatry, to jest to, jestto objaw, który głównie jednakdotyczy właśnie tego kaszlu suchego.Jednak częściej zdarza się kaszelsuchy.I o tym jeszcze powiem,jakie są przyczyny tego suchego kaszlu.

Tak więc kaszel suchy ikaszel mokry- To pierwsze rozróżnienie, które

jest bardzo ważne.Czyli ten podział jest bardzowłaśnie ważny pod takim kątem naszejwspółpracy z pacjentem i naszychdecyzji.

Dokładnie.

Ale to nie jedyny podział.

No nie!

Właśnie, mamy jeszcze inne kaszle.Mamy kaszle, które powiedziałbym, sąkrótkie, ostre, tak zwane podostre iprzewlekłe.Oczywiście ten podział jest troszkętaki, powiedziałbym arbitralny, troszkę akademicki, bono kie-- na podstawie wieloletniegodoświadczenia specjaliści uznali, że ten ostrykaszel to będzie trwał poniżejtrzech tygodni.Jeżeli on trwa trzy doośmiu tygodni, to będzie to kaszel-

Podostry.

To będzie kaszel tak zwanypodostry, a jeżeli powyżej ośmiu tygodni,to przewlekły.Zmieniają się również troszkę te,te kryteria.Teraz prawdopodobnie niedługo będą przedstawionenowe kryteria kaszlu.Będzie tylko ostry i przewlekły,ale to jest troszkę arbitralne, alew pewien sposób pomaga.A proszę zwrócić uwagę, tow pewien sposób pomaga w postępowaniuz dzieckiem, z pacjentem, zdanym rodzajem kaszlu.Bo jak państwo tutaj widzą,jeżeli mamy do czynienia z ostrymkaszlem bądź podostrym, bez względuna to, czy to, czy, czy,czy, czy ustalimy, że tojest trzy tygodnie, cztery tygodnie.W każdym razie, jeżeli tonie jest powyżej ośmiu, dziewięciu tygodni,kaszel trwający, jak państwo widzą,raczej diagnostyka spec-- taka dokładna diagnostyka,taka bardziej powiedziałbym, specjalistyczna, pulmonologicznanie jest konieczna, bo jest te,te przyczyny tego, tego kaszlu,czy to ostrego, czy podostrego są,no, powiedziałbym takie bardziej-Widoczne ibardziej oczywiste.Natomiast rzeczywiście problem zaczyna byćwtedy, kiedy mamy do czynienia zkaszlem przewlekłym, z kaszlemtrwającym powyżej ośmiu tygodni.Wtedy rzeczywiście diagnostyka jest konieczna,ale ja o tym za sekundępowiem, bo to wynikatrochę z z, to wynikatroszeczkę z charakteru, właśnie zdługości i z tego, jakie sąprzyczyny zarówno kaszlu tego ostrego,jak i podostrego.

No i jeżeli teraz popatrzymy,jakie są przyczyny kaszlu ostrego ikaszlu przewlekłego, to proszę zwrócićuwagę, że jeżeli m-mówimy o kaszluostrym, to przede wszystkim sąto infekcje dróg oddechowych, czy togórnych dróg oddechowych, czy dolnych.My w tej chwili uważamyw zasadzie, że drogi oddechowe sąjedne, że ten podział znowuna górne drogi oddechowe, dolne drogioddechowe jest troszeczkę taki akademicki,dlatego, że bardzo często jest tak,że, jakaś choroba czypatologia, która dzieje się w górnychdrogach oddechowych, ona automatycznie wpewien sposób również dotyczy i dolnychdróg oddechowych i na odwrót.Zwłaszcza, że anatomicznie czy możemorfologicznie górne drogi oddechowe są bardzopodobne jak dolne drogi oddechowe.Tam błona śluzowa, ukrwienie unaczej-unerwienie i tak dalej jest bardzopodobne.Dlatego no staramy się wtej chwili jednak całościowo patrzeć na,na drogi oddechowe, poczynając odnosa czy, czy jamy ustnej igardła, a kończąc na pęcherzykachpłucnych.I jeżeli mówimy o kaszluostrym, to u dzieci zdecydowanie najczęściejsą to właśnie infekcje górnychbądź dolnych dróg oddechowych, czyli drógoddechowych.I znowu najczęściej są toinfekcje, infekcje wirusowe.Proszę pamiętać, że infekcje wirusoweto w zasadzie dziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt kilkaprocent wszystkich infekcji dróg oddechowych.To ma olbrzymie znaczenie praktyczne,

dlatego, że my infekcje wirusowe leczymyw zasadzie objawowo tylko iwyłącznie.No i tutaj właśnie tenkaszel, który towarzyszy tym infekcjom, powinienbyć no w jakiś sposóbwłaśnie leczony, ale głównie objawowo.Jak państwo popatrzą, tu jakpan redaktor popatrzy tutaj na tendalsze, na te kolejne przyczynyostrego kaszlu, to mamy astmę, którarzeczywiście czasami sprawia nam dużoproblemów diagnostycznych, bo to jestoddzielny temat, jeżeli chodzi odiagnostykę astmy u dzieci, zwłaszcza umałych dzieci, czyli tak zwanąastmę wczesnodziecięcą, bo ona może bardzo,że tak powiem imitować nawracająceinfekcje dróg oddechowych, ale potem mamytakie objawy czy takie przyczyny,które można dość, no, dokładnie zdiagnozowaćnawet na podstawie samego wywiadui badania klinicznego.Mówimy o zapaleniu płuc, mówimyo ciele obcym w drogach oddechowych.Tutaj przede wszystkim wywiad, któryjest bardzo charakterystyczny, jeżeli chodzi ociało obce, odma.Tutaj badanie kliniczne, przewlekłe chorobypłuc i wady wrodzone.Tutaj również mamy pewną, nomożemy zdiagnozować to poprzez zdjęcia radiologiczneCT czy MRC czy badanieUSG.Ponadto, no na szczęście udzieci zdarzają się one zdecydowanie, zdecydowanierzadziej.Tak samo te-to tutaj wadyukładu oddechowego to rzadsza rzecz.

Tak więc jeżeli mówimy okaszlu ostrym, to przede wszystkim myślimyo infekcjach i to głównieo infekcjach wirusowych.Jeżeli mówimy o kaszlu przewlekłym,no to tu zaczyna być rzeczywiście,przewlekłym, czyli tym powyżej ośmiutygodni.I tu zaczyna być rzeczywiścieno już- Duży urodzaj.Duży urodzaj.Dokładnie, dużo tych przyczyn idiagnostyka czasami bywa trudna.Nawet gdzieś wyczytałem, że średnio--to raczej co prawda u dorosłychbardziej niż u dzieci, boteż i kaszel przewlekły częściej zdarzasię u dorosłych niż udzieci.Ale przeczytałem gdzieś, że średniczas od początku objawów do definitywnegopostawienia diagnozy jest około dwóchlat, więc tak więc czasami muszępowiedzieć, że to rzeczywiście bywatrudne.Natomiast proszę państwa, jeżeli chodzio dzieci, to ja bym tutajbardzo mocno podkreślił ten pierwszy,co-co-co tutaj państwo widzicie, ten pierwszy,pierwszą przyczynę, a mianowicie nieswoistykaszel poinfekcyjny.To rzeczywiście jest najczęstsza znowuprzyczyna kaszlu, który się przedłuża.Ten kaszel, nazwijmy ten podostry,czyli ten trwający powyżej trzech, czterechtygodni, ale i przewlekły równieżten powyżej ośmiu tygodni, bardzo częstojest poinfekcyjny.Tutaj niestety wysuwają się naczoło takie, takie czynniki etiologiczne jakkrztusiec, który powraca.Mamy go teraz sporo, jakna przykład zakażenie mykoplazmatyczne.To są akurat bakteryjne przyczyny,ale wirusowe również.To jest wirus RSV, toczasami wirus grypy.No i koronawirus, covid równieżjest.I muszę powiedzieć, że terazaktualnie w naszej klinice jest mnóstwodzieci właśnie z RSV-em iz grypą.I ten kaszel rzeczywiście sięprzedłuża.Ten kaszel to nie jesttylko tydzień, dziesięć dni, tylko rzeczywiścieten kaszel jest dużo dłuższy.On jest suchy, męczący, czyliten, o którym właśnie żeśmy mówili,bo wracając jeszcze do przyczyn. Doprzyczyn kaszlu, do przyczyn kaszlu suchego

i wilgotnego.To tutaj też możemy powiedzieć,że wywiad jest bardzo pomocny ipowiedziałbym no, taki niezbędny dotego, żeby prawidłowo, prawidłowo rozpoznać, apotem oczywiście postępować.

Jeżeli chodzi o kaszel, tentak zwany nieproduktywny, czyli suchy, męczący,to jest właśnie chrup, tojest, czyli znowu zakażenia.To jest kaszel poinfekcyjny, októrym mówiłem.To jest krztusiec, o którymwspomniałem.Kaszlowy wariant astmy, tak, aczkolwieku dzieci w zasadzie się niespotyka tego, tego wariantu astmy,więc tu raczej to u dorosłych.U dzieci jednak astma zreguły idzie razem z wheezingiem, ztakim świszczącym oddechem i takdalej, i tak dalej.I to pewnie, to pewniePaństwo wszystko doskonale wiedzą i tutajraczej sam izolowany kaszel jakoobjaw astmy to raczej nie.Zespół zatokowo-oskrzelowy, z którym teżmamy wiele problemów, nawet niektórzy mówią,że nie ma czegoś takiegojak zespół zatokowo-oskrzelowy, ale moim zdaniemja wyróżniam taki, taki zespół.Jest to wtedy, kiedy mamyinfek-- znaczy mamy zapalenie, może nieinfekcję koniecznie, ale zapalenie błonyśluzowej nosa i zatok przynosowych ispływanie wydzieliny po tylnej ścianiegardła.I to powoduje właśnie kaszel.I to jest również częstojest nieproduktywny, bo on jest spowodowanyraczej drażnieniem gardła niż samątą wydzieliną, która, która tam spływa.Refluks żołądkowo-przełykawy — rzeczywiście trzebao tym pamiętać, aczkolwiek myślę, żeon jest troszeczkę przereklamowany.Zaburzenia oddychania podczas snu, notutaj trzeci, znaczy przerost trzeciego migdałkaadenoidów tutaj się jak gdyby,no taki jest, powiedziałbym sztandarowy przykładwłaśnie zaburzeń oddychania podczas snu,chrapania, czasami bezdechów.No i to z grubszapowiedzmy te wszystkie przyczyny kaszlu nieproduktywnego.

No ale jeżeli chodzi okaszel produktywny, no to, czyli wilgotny,mokry, no to tutaj napewno zapalenie oskrzeli, zapalenie płu...Znowu, infekcyjne zapalenie zatok przynosowych.POChP no to u dziecinie ma, chociaż jest teoria, żePOChP to już się udzieci zaczyna, ale to jeszcze bardzodelikatnie na razie.W każdym razie w zaostrzeniachPOChP, w zaostrzeniach astmy, gdzie mamy,no, wtedy mamy wydzielinę właśnie,wtedy mamy produktywny kaszel, aczkolwiek tezaostrzenia, zarówno astmy, jak iPOChP są głównie spowodowane infekcjami.No więc tutaj powiedziałbym, żeto też, też, też te infekcje.Rozszczelnia oskrzeli na szczęście udzieci rzadko.Mukowiscydozę to z wywiadu, bono mamy badania przesiewowe, więc toz wywiadu możemy wiedzieć, żesą, że jest mukowiscydoza.Niedobory odporności wyjątkowo rzadko tetakie poważne niedobory odporności u dzieci.Zespół dyskinezy rzęsek znowu zwywiadu, bo to jest taka choroba,którą z reguły, no chybaże to się dopiero zaczyna, żemamy do czynienia z bardzomałym dzieckiem, to wtedy no wypadazrobić diagnostykę.Nawracające zespoły aspiracyjne, ciało obcew przebiegu przewlekłym i tracheomalacia.

Tak więc tak pokrótce bympowiedział, mamy rodzaje kaszlu, tego patologicznegokaszlu, tak?Czyli mamy do czynienia zkaszlem mokrym, wilgotnym, produktywnym bądź suchym,jak również z kaszlem ostrym,podostrym i przewlekłym.To są główne, główne podziały.Ale bardzo istotne jest to,żeby o tym pamiętać.Dlaczego?Dlatego, że jak nie tylko

kwestia postępowania, ale jak Państwo widzą,tu jest typowy przebieg infekcjidróg oddechowych i na początku takiejinfekcji z reguły mamy takzwaną, tak zwany fazę obrzękowo- -wysiękową,czyli naczyniową.

I w tym momencie mamyz reguły suchy kaszel.To zresztą z praktyki wszyscywiemy, że początkowo, zwłaszcza w infekcjachwłaśnie wirusowych, zaczyna się odsuchego kaszlu.Oczywiście może być gorączka wtedy,może być również katar.Mogą być jakieś różne innejeszcze objawy, nazwijmy to, przeziębienia, czyliostrej infekcji wirusowej.Ale ten kaszel rzeczywiście początkowosię pojawia.On może nie jest tymtakim głównym objawem, ale suchy kaszeljest.

Po pewnym czasie, tutaj napisałem,że to będzie cztery, pięć dni.No, różnie.To zależy od, od sytuacjii od trochę od etiologii, odprzebiegu, od każdego pacjenta zaczynasię faza obturacji gęstej wydzieliny, takzwana faza komórkowa.

I tu zaczyna być kaszelmokry, wilgotny, produktywny, aczkolwiek to nieznaczy, że łatwy do wykrztuszenia.I tutaj, tutaj trzeba sięzastanowić nad tym, czy tego kaszlu,który ma oczyszczać drogi oddechowe,nie należy go w pewien sposóbwspomóc, bo ten kaszel, takjak ten początkowy, ten suchy nasamym początku, on nam doniczego nie jest potrzebny.To jest tylko niestety uciążliwośćpacjenta i nasza.Natomiast ten kaszel, który jestwilgotny, mokry, on ma za zadanieoczyścić drogi oddechowe i tenkaszel jest, powiedziałbym no pożądany itu powinniśmy nie tyle znim walczyć, co mu pomóc właśniew oczyszczaniu dróg oddechowych.

Ja czasami się zastanawiam, jamówię chyba rzeczy-Oczywiste, ale w obecnejdobie, w obecnych czasach czasamitrzeba niektóre rzeczy przypomnieć.Ja przepraszam, że o tymmówię, ale przypomnieć, skoro no jesteśmybombardowani, a w zasadzie rodzicei no rodzice głównie, chociaż dorośliteż są bombardowani informacjami, żemamy syropy na wszystko, na każdykaszel i tylko jak zażyjemyten ten syrop to nie będziemymieli kaszlu, ale kiedy właśniekaszel mokry?To nie jest do hamowania,my powinniśmy go wspomóc.I o tym za chwilęjeszcze powiem.

No i potem zaczyna siępo tych kilku znowu dniach, jeżelinie ma nadkażenia bakteryjnego, jeżeli,a w większości wypadków nie ma,no to znowu zaczyna siękaszel suchy, no bo cała tawydzielina zostaje w pewien sposóbewakuowana z dróg oddechowych, zaczyna byćsuchy kaszel i niestety czasamimęczący.Dlaczego?Dlatego, że niestety wirusy, zwłaszczawirus RSV, grypa, covid niestety uszkadzająbłonę śluzową dróg oddechowych, tak?I bardzo często te uszkodzenietej błony śluzowej powoduje powstanie, chociażto nie jest jeszcze dokońca wiadome, jak to naprawdę jest,nie jest wyjaśnione do końca,powstanie tak zwanego kaszlu poinfekcyjnego, zktórym mamy olbrzymi problem.I to jest ten, tenkaszel, którego ja imienia nie bardzolubię, ten kaszel poinfekcyjny, boon jest rzeczywiście bardzo męczący, uporczywy,długotrwały, niepokojący, zwłaszcza rodziców, nobo my, my lekarze, wiemy, że

no ten kaszel jest, noco tu dużo mówić, no jestkaszel poinfekcyjny.U jednych dzieci będzie ontrwał tydzień, dwa, u innych możetrwać sześć tygodni.A jak to jest naprzykład po krztuścu czy, czy poRV czy po mykoplaźmie tomoże i z pół roku trwać.No i tutaj rzeczywiście wielkiego,wielkiej pomocy czasami nie jesteśmy wstanie udzielić.

Czyli patrząc teraz na intensywnośći na rodzaj tego kaszlu, możnaby spróbować zrobić taki, takiwykres, który ja kiedyś narysowałem.O tak on mniej więcejwygląda.Początkowo ten kaszel jest niebardzo nasilony, powoli się nasila, alejest suchy.Potem przechodzi, jak pan widziw produktywny, bardzo nasilony no iwraz z rozwojem zakażenia wrazzapalenia i leczenia tego, tego schorzenia,ten kaszel produktywny zaczyna byćcoraz mniejszy, no bo coraz mniejjest wydzieliny, no pacjent sięleczy, no i potem przechodzi wkaszel suchy.

I tak jak wspomniałem początkowoon ten zarówno suchy, jak iproduktywny ten kaszel ostry niewymaga jakiegoś leczenia.No ale jak popatrzymy sobie,że, że te osiem powyżej ośmiutygodni to może być okołopięciu procent nawet albo i więcejpacjentów, no to wtedy zaczynamydiagnostykę i tę, tą czasami, jakto niektórzy mówią, drogę przezmękę, żeby złapać to, co jestpowodem, a często, tak jakwspomniałem, jest to po prostu tenprzedłużający się kaszel poinfekcyjny, któregomy rozpoznajemy kaszel poinfekcyjny, przedłużony zwłaszcza,no na zasadzie pewnego wykluczenia,czyli znowu szukanie igły w stogusiana i jak wszystko wykluczymyinne, to powiemy, a jednak jestpoinfekcyjny.

Powiedział profesor, że to sąfundamenty, ale zobaczmy jak często pacjenciprzychodzą, nie wiem?Filipek ma kaszel od jednegodnia na przykład i mamy przychodząz dziećmi już na drugidzień, prawda?Tak I te fundamenty,ta edukacja jest- To, to cowłaśnie powiedziałem, że, że kaszeljest tym najbardziej niepokojącym objawem.Jak ktoś ma, jak dzieckoma gorączkę, no to ok.Zwłaszcza, no powiedzmy trzydzieści osiem,trzydzieści dziewięć, to rodzice dają zreguły, dają jakiś lek przeciwgorączkowyi czekają- Tak i czekają.Natomiast jak się zacznie kaszel,no to już jest niepokojące.A ten kaszel, no sąbadania, które pokazują, że w tychinfekcjach wirusowych nawet dziewięćdziesiąt pięć,dziewięćdziesiąt osiem procent pacjentów ma kaszel,więc to jest to, notak jak nawet częściej niż gorączkę.Więc ten kaszel jest itutaj z nim jak gdyby znim, jako z nim nieoczywiście on może, tak jak pokazywałemPaństwu, może wskazywać na pewne,pewną etiologię, pewne przyczyny całego stanu.

No ale żeby do tegodojść, to trzeba zdiagnozować.A co jest najlepszym sposobemdo diagnozowania pacjenta?No dokładnie.Wywiad i badanie kliniczne.Nie ma lepszych rzeczy.I proszę państwa, tutaj mówięz olbrzymią odpowiedzialnością.Przede wszystkim wywiad, przede wszystkimspytajmy naszego pacjenta o objawy, prześledźmyjak dana choroba, jak tenkaszel się zachowuje i jak onprzebiega.Potem dokładnie pacjenta zbadajmy.I to jest absolutnie podstawai muszę powiedzieć, że w naprawdęsiedemdziesięciu, osiemdziesięciu procentach czy nawetwięcej wystarczy do postawienia dobrej itrafnej diagnozy.

Żeby Państwu w pewien sposóbpomóc tutaj przygotowałem takie kilka pytań,które są absolutnie niezbędne do

tego, żeby przy diagnostyce kaszlu zadać. Wiekwystąpienia i czas trwania kaszlu.Czy pojawienie się kaszlu byłonagłe, na przykład to właśnie tociało obce czy związane zjakąś chorobą współistniejącą.Czy kaszel jest suchy czymokry?No to wiadomo.Jak brzmi, czyli czy jestpiszczący, chrapliwy, szczekający, czyli taki trochęcharakter tego kaszlu.Czy występuje codziennie?Czy jest postępujący, czyli czynasila się, czy się jak gdybyłagodnieje, a też co może,co nasila ten kaszel czy co,co go w pewien sposóbłagodzi.Czy występuje podczas snu?To jest bardzo, bardzo istotne.

Czy występują jakieś towarzyszące objawy?Na przykład ten świszczący oddech,duszność, wymioty?Jeżeli chodzi o świszczący oddechi duszność, to tak jak Państwupowiedziałem, to praktycznie musi być,muszą być te objawy, żeby nopodejrzewać astmę u dziecka.

Czy występują jakieś inne czynnikizaostrzające, czy czynniki łagodzące właśnie?Na przykład jakieś leki?Czy jest narażenie na działanieczynników drażniących, wziewnych?Tutaj na pewno palenie tytoniu.Każde dziecko z kaszlem trzebaspytać, czy nie jest w środowiskudymu tytoniowego szeroko pojętego.I proszę pamiętać, że niema czegoś takiego jak palenie włazience, palenie na korytarzu, znaczyjest oczywiście, ale ono ma dokładniebardzo podobny, żeby nie powiedziećidentyczny wpływ jak palenie przy dziecku.Dlatego proszę dokładnie to, oto wypytywać.I znowu z mojego doświadczeniai z doświadczenia moich kolegów ikoleżanek wynika, że to jestjeden z bardziej takich, powiedziałbym częstychczynników, które powodują przewlekły kaszelu dzieci.

Wpływ kaszlu na dziecko iinnych członków rodziny, czyli ten takzwany jakość życia quality oflife.Trzeba zawsze sprawdzić, czy totylko no tutaj czasami pewne objawysą wyolbrzymiane przez, przez rodziców,więc tutaj też trzeba na tozwrócić uwagę.

Czynniki współistniejące właśnie chorobą nerwowo-mięśniowa,refluks żołądkowo-jelitowy i tak dalej.Historia przyjmowania leków.No na szczęście inhibitory RACnie są częste, to znaczy niesą często przyjmowane przez dzieci,a one mogą wywoływać przewlekły kaszel,no ale to raczej pediatrównie dotyczy.Czy w rodzinie występowały przypadkiatopii i chorób układu oddechowego?Taka zawsze ten wywiad rodzinnyjest tutaj zwłaszcza u dzieci jestbardzo istotny.

I to są pytania, któresą absolutnie niezbędne, takie podstawowe.A potem oczywiście drążenie dalejjak najbardziej.No to, to jest, tojest oczywiście bardzo, bardzo konieczne.

A to taka powtórka, możebym powiedział z badania klinicznego, naco zwrócić uwagę u dzieckaz ostrym kaszlem.

Stan ogólny dziecka, obecność gorączkibardzo istotna, bo tak jak wspomnieliśmy,ostry kaszel to głównie przyokazji infekcji.Ostry bez względu na toczy suchy, czy wilgotny, bo takjak wspomniałem, w zależności odfazy to może być zarówno suchy,jak i wilgotny.

Przedmiotowe wykładniki duszności, obecność świstu,odgłos opukowy.No muszę powiedzieć, że wtej chwili nie wiem, czy ktośjeszcze z Państwa opukuje płuca.Może to, no nie wiem,może jest jeszcze to badanie czasamipotrzebne.Nie wiem doktorze jak Panmyśli potrzebne czy niepotrzebne?No ja swoich studentów uczę,żeby opukiwali natomiast rzeczywiście chyba niemamy na to czasu jużw gabinecie, żeby opukiwać, aczkolwiek nopowinniśmy chociaż wiedzieć, jak tozrobić.O może tak.Znaczy na pewno to bardzodziała dobrze na psychikę rodzica.Jak się zrobi taki takąbadanie, to jest to spokoje.Muszę powiedzieć tutaj pan doktorzapunktował, rzeczywiście pamiętajcie Państwo, że my,no w pewien sposób służymytutaj naszymi usługami, że tak powiem,wśród rodziców i tego typu,tego typu badania czy badanie, czyczynności są rzeczywiście mile widzianeprzez rodziców.

Dodatkowe zjawiska osłuchowe, trzeszczenia, świsty,furczenie oczywiście mają tutaj pokazać czyjest jakaś patologia, głównie zapalenie,zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, objawy zinnych narządów, no i objawyskórne jak infekcje wirusowe i objawyalergicznego nieżytu nosa mogą byćtutaj pomocne w dopasowaniu ewentualnie kaszludo, do jakichś innych, dojakichś innych schorzeń.

Proszę Państwa, jeżeli chodzi obadania dodatkowe, ja tak jak wspomniałem,podstawą jest wywiad i badaniekliniczne.Z badań dodatkowych naprawdę trzebasię mocno.Oczywiście, jak Państwo tutaj widzą,pan profesor Doniec w swoich rekomendacjachpostępowania w kaszlu u dziecirzeczywiście przedstawia, ale też zaznacza, żeto są badania absolutnie dodatkowei tak to trzeba traktować ikażde z tych badań powinnobyć, powinno znaczy zlecenie każdego ztych badań musi być rzeczywiściejakoś uzasadnione.No oczywiście zdjęcie radiologiczne klatkipiersiowej bądź USG.

Ja bym teraz proponował USG,które zaczyna być bardzo powszechne.Te rekomendacje są z 2016roku, dlatego no troszkę zmieniliśmy jużpostępowanie i rzeczywiście USG chybaw tej chwili, zwłaszcza w niektórychośrodkach, no nie chcę powiedzieć,że wypiera badania radiologiczne, ale rzeczywiściezaczyna być tym jednym zpodstawowych badań, a na pewno naprzykład na SOR-ach, gdzie chcemyzbadać szybko i mieć odpowiedź takąpowiedzmy SOR-owską tak?Tak.Czyli taką ratunkową, to rzeczywiściebadanie USG jest jak najbardziej tutajpomocne i chyba wydaje się,że nawet lepsze niż badanie radiologiczneklatki piersiowej.

No, jeżeli mamy jakieś podejrzeniaco do astmy czy-Czy do jakiejśinnej choroby przewlekłej.

Mimo, mimo tego, że badaniadiagnostyczne w ostrym kaszlu to spirometria,próba rozkurczowa, testy prowokacji oskrzelimoże być bronchoskopia.Jeżeli mamy podejrzenie na przykładciała obcego.Badania mikrobiologiczne, badania serologiczne, PCRYno to są badania, które mająnas przybliżyć ewentualnie do etiologiizapalenia.No bo kaszel ostry toprzede wszystkim, to przede wszystkim infekcje,tak jak wspomniałem.

Jeżeli chodzi o badania dodatkowe,jeszcze raz powtarzam i z naciskiembadania dodatkowe w kaszlu przewlekłym,no to tutaj jest badanie radiologiczne,znowu RTG bądź USG, tomografiakomputerowa klatki piersiowej.To już rzeczywiście jest teraz,w tej chwili uważam, że przyprzewlekłych kaszle takich, gdzie niemamy jakiejś podejrzenia ewidentnego, to rzeczywiścieto jest badanie, które powinniśmywykonać.Badanie czynnościowe układu oddechowego, októrych już wspominałem.Bronchoskopia może być oczywiście teżi różnego rodzaju potem w zależnościznowu w zależności od tego,jaką podejrzewamy etiologię, czyli na przykładbadanie pH metryczne, jeżeli mamypodejrzenie refluksu żołądkowo- jelitowego, przepraszam żołądkowo-przełykowego.Jeżeli mamy podejrzenie jakiejś uczuleniana to ewentualnie badania alergologiczne, jeżelipodejrzewamy przewlekłe, bo takie teżsię zdarzają przewlekłe zakażenia, no toewentualnie badania mikrobiologiczne, czasami badaniaserologiczne i tak dalej, i takdalej.Stężenie chlorku w pocie toprzy okazji bądź badanie genetyczne, toprzy okazji mukowiscydozy, podejrzenia mukowiscydozyi tak dalej, i tak dalej,i tak dalej.

No ale- Po co bynam to było?Byśmy nie mieli jakoś ztego wykorzystać później.No właśnie.My diagnozujemy nie po to,żebyśmy byli zadowoleni z niezdrowej ciekawości,co tam temu dziecku jest-Mhm.Tylko po to, by, byjednak leczyć.

No i tutaj kiedy ijak leczyć?I to jest tutaj naszepodstawowe działanie i podstawowy podstawowe zadanie.I proszę państwa, jeżeli wrócimy,wrócimy do tego schematu, takiego nopobieżnego, ale mimo wszystko schematuinfekcji dróg oddechowych, czyli tego, cosię najczęściej zdarza u dzieci.No to mamy, mamy leczeniei jak państwo widzą, oczywiście NLPZety.Oczywiście jakieś leki przeciwbólowe, naprzykład na gardło, na ból gardła.No ale mamy również lekina kaszel, czyli lek przeciwkaszlowy, ewentualniemukolityki, a teraz to sięmówi o mukostymulatorach czy mukoregulatorach ileki I znowu po pewnymczasie lek przeciwkaszlowy, czyli tak jakte fazy, tak jak októrych mówiliśmy, te fazy tak przebiegają,tak również stosujemy i leki,czyli nie jeden lek przez całąchorobę, tylko różne leki, różneleki na dane schorzenie.

No i tak, żeby tozawsze dobrze jest tak pokazać- Tak!Pokazać przykłady i kiedy takietypowe, oczywiście to są typowe, nożycie nie jest typowe, więcuznajmy, że to jest pewien modeltylko z różnymi ewentualnie jeszczeróżnicami, ale tak modelowo patrząc nato tu mamy na przykładszesnastoletniego chłopaka, który od kilku dnigorzej się czuje, ma drapaniew gardle, dołączył się niewielki katari kichanie.Od wczoraj pokasływanie sucho, męcząco.Stan ogólny nie najgorszy, bezgorączki.No co jemu może być?Infekcja.No jakaś tak prawdopodobnie jeszczenie dopisałem, bo to by jużwtedy bardziej pokazało, że mamy,że dzieje się to na przykładw listopadzie albo w grudniui styczniu.Czyli pewnie jakaś infekcja wirusowaalbo rinowirus, albo może już igrypa, chociaż grypa szybciej sięmoże rozprzestrzenia, ale prawdopodobnie jakaś, jakaśchoroba wirusowa.No i co wtedy?No i wtedy mamy tutajprzedstawiam państwu te dwa wykresy iwtedy mamy do czynienia zkaszlem suchym, męczącym, nieproduktywnym, niepotrzebnym.A skoro on jest niepotrzebny,to powinniśmy go akurat w tymwypadku zahamować, czyli podać lekiprzeciw, czy podać lek przeciwkaszlowy.Nie ma co prawda, jakiśpowiedziane, że te leki w jakiśdramatyczny sposób łagodzą, znaczy likwidują

ten kaszel, no bo tam jednaksię cały czas ten proceszaczyna dziać i już się dzieje.Niemniej uważa się, że oneznacznie zwiększają komfort życia albo mówiącinaczej komfort chorowania.A to jest bardzo istotne,bo jeżeli komfort chorowania jest polepszony,jeżeli dobrze chorujemy, to szybciejwyzdrowiejemy, szybciej jest, jest proces poprawy,no a ponadto cóż, pacjencinas lubią, tak?

Nie ma standardów, ale uważasię, że rzeczywiście w tym okresiepowinno podać się lek przeciwkaszlowy.O jakim, jaki lek toza chwilę powiem, bo jest pewnametaanaliza, która pokazuje, znaczy takizbiorczy review, który pokazuje, jakie lekipowinny być podane.

Tu mamy akurat siedemnastoletnią dziewczynę.Mhm. Która również od kilku, znaczynie również, ale właśnie od kilkutygodni kaszle.Kaszel jest suchy, męczący, okropniedrażni gardło.Poza kaszlem nie zgłasza żadnychinnych objawów.Samopoczucie dobre.I tu, co jest kluczowe,proszę zwrócić uwagę.Około dwa miesiące temu przebyłazapalenie oskrzeli, brała antybiotyki, leki rozszerzająceoskrzeli.Czyli była infekcja i tojest ten typowy kaszel poinfekcyjny- Takiejpozostałości, męczący.No i znowu tojest ten kaszel, który, na-na-na którypowinniśmy zareagować i to jeszczebardziej powiedziałbym agresywniej niż na tenpierwszy, bo ten pierwszy kaszelna początku infekcji to on popierwsze trwa krótko, a podrugie często właśnie przechodzi w tenkaszel wilgotny.Natomiast tutaj no to możebyć ten kaszel poinfekcyjny, naprawdę du-dłużyi to jest olbrzymi problemnie tylko u dzieci, ale równieżu dorosłych.On jest drażniący, suchy, męczący,czasami jest z białą, śluzową wydzieliną.Jeżeli, jeżeli on przekroczy teosiem tygodni trwania i tak dalej,no to możemy zrobić, spróbowaćzrobić zdjęcie, ale z reguły zdjęciejest już prawidłowe, bo potakim czasie od infekcji z regułytu się nic nie dzieje.

Proszę zwrócić uwagę, że corazczęściej mamy do czynienia z kaszlempoinfekcyjnym, bo to już nawetjedna czwarta pacjentów ma ten, tenkaszel.Trudno powiedzieć, z jakich, jakiesą przyczyny tego.Być może, że po pierwszezanieczyszczenie powietrza.Po drugie no zjadliwość czy,czy no charakter, czy, czy typwirusów i w ogóle patogenów,które powodują te, te uszkodzenia dróg,dróg oddechowych.Tak więc, jak państwo widzą,ten problem narasta i myślę, żetu z tym kaszlem poinfekcyjnymbędziemy jeszcze trochę walczyć.

W porównaniu z dorosłymi częstośćwystępowania tego kaszlu poinfekcyjnego jest wyższau dzieci, bo dochodzi nawetdo czterdziestu procent.Czterdzieści, co drugie dziecko makaszel poinfekcyjny.To nie jest astma.Żeby, żeby była jasność, tonie jest astma, to nie jestjakieś, nie wiem, niedobory odporności,po prostu to jest kaszel poinfekcyjny,którą, który no należy mimowszystko leczyć, właśnie hamując go.

Proszę państwa, jest troszkę badań.Jest niedużo niestety badań jest,jeżeli chodzi o kaszel poinfekcyjny, alewiększość z nich niestety po--mówi, że no nie mamy dokładnejpatogenezy.I dlaczego ten kaszel jest?I to jest o tyleistotne, że skoro nie wiemy, dlaczegoon jest, to nie bardzomożemy go przyczynowo leczyć.Tak więc no mówi się,że może to być właśnie uszkodzenienabłonka błony śluzowej, o czymwspominałem.Może to być w pewiensposób takie wyzwolenie nadreaktywności dróg oddechowych,a to powoduje nadwrażliwość naodruch kaszlowy.Właśnie wszystkie zanieczyszczenia czy wogóle ostre zapachy jakieś to, cowdychamy, to to wdycha dziecko,kiedy przed infekcją nie drażniły drógoddechowych, a po infekcji powodują,powodują drażnienie dróg, dróg oddechowych.

No i tak jak tutajpokazują te chińskie doniesienia, bo najczęściejsą chińskie doniesienia na tentemat.Mhm.No, pozostaje nam leczenie objawowe,niespecyficzne leczenie przeciwkaszlowe.Nic tutaj nie wymyślimy.

I tutaj właśnie chciałem pokazaćtą, która niedawno się pokazała taką,taki review z British MedicalJournal, gdzie jest na podstawie EvidenceBased Medicine pokazane takie review.I okazuje się, że wtych badaniach wszystkich, zarówno jeżeli oceniato pacjent, jak również jeżeliocenia to lekarz, czyli takie subiektywnei obiektywne jak gdyby dowodypokazują, że najlepiej tolerowany i najlepiejdziałający jest deksometorfan w dawcetrzydzieści, sześćdziesiąt miligramów.A co jeszcze jest istotne,deksometorfan działa bardzo szybko.Bo oczywiście niestety mamy pewienproblem, bo u dzieci powinny byćstosowane leki o działaniu obwodowym,takim jak na przykład lewodropropizyna, ale--propizynę, ale po pierwszedeksometorfan jest od szóstego roku życia,

czyli no u tych starszychdzieci jak najbardziej może być stosowany.Mhm.To po pierwsze, a podrugie działa szybko.Natomiast lewodropropizyna działa zdecydowanie wolniej.Zdecydowanie, no powiedziałbym słabiej.Zresztą to było właśnie wtej metaanalizie też również pokazane.Tak więc, jeżeli chcemy wmiarę szybko zadziałać, na przykład żebyw nocy dziecko nie, znaczydziecko powyżej szóstego roku życia nie-kasłało,to myślę, że tutaj deksometorfanjest tym, no pierwszym wyborem.Na pewno u dorosłych, jak--to-to-to nie ulega wątpliwości, natomiast umałych dzieci lewodropropizyna, dropropizyna, przepraszambardzo za te pomyłki, znaczy przejęzyczenia.

Proszę państwa, no i właśnieto mówiliśmy o kaszlu poinfekcyjnym, alejeżeli mamy kaszel po-Rozwijający się.Najpierw mamy infekcję, no tow końcu przyjdzie do nas takiwłaśnie pacjent, taki trzynastolatek, któryzaczął chorować, miał suchy kaszel,no i w pewnym momencieco się zaczęło?No zaczął się sz-mokry, wilgotnykaszel.Mamy szmer pęcherzykowy zaostrzony, furczenianad całymi polami.No zapalenie oskrzeli jak, jaknic, prawda?No i wtedy cóż?Na ponieważ najprawdopodobniej wirusowe, takjak wspomniałem, dziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt parę procentto infekcje wirusowe, więc napoczątek na pewno w okresie kiedymamy wilgotny kaszel, nie mamyżadnych wskazówek, że są-że jest jużnadkażenie bakteryjne.Wtedy podajemy tak zwane lekimukoregulujące, leki mukoaktywne.

I tutaj znowu kolejna zestawienie,kolejne review, które pokazuje, które lekijak działają.Bo tych leków mukoaktywnych mamykilka mamy mukolityki, mamy mukokinetyki, mamyleki mukoregulujące, leki wykrztuśne.I wśród leków mukoregulujących, boo tych chcia-chciałem powiedzieć jest karbocysteinai jej unikatowość polega natym, że ona nie zwiększa objętościwydzieliny, czyli jak gdyby czasamimówimy no boimy się, żeby pacjentanie zalać wydzieliną, prawda?Zwłaszcza nie małe dzieci, któremają czasami problemy właśnie z odkrztuszaniem.Natomiast karbocysteina nie powoduje, niepowoduje zwiększenia objętości, tylko ona zmieniaskład salomucyn w fukomucyny.Tam się zmienia, że takpowiem, ich stosunek.Nieważne jak.W każdym razie to powoduje,że, że ten, że ta wydzielinajest łatwiejsza do wyrzucenia, bojest bardziej płynna.To jest pierwsza rzecz.A druga rzecz mukoregulacja polegajeszcze na tym, że powoduje z-zwiększenieruchu rzęsek, a jak wiemyrzęski no powodują, że ten całata wydzielina się porusza, prawda?I idzie do góry iwięc takie, takie poruszanie się tychrzęsek szybsze i bardziej efektywne,które właśnie powoduje karbocysteina dodatkowo jeszczejest tym elementem.Czyli tutaj oczywiście mamy różnemożliwości, ale u dzieci rzeczywiście takarbocysteina z racji tego, żewłaśnie nie, nie zwiększa ilości tejwydzieliny, jest tutaj bardzo, bardzoistotnym elementem.

Ciekawym jest również to, tojuż może dla pediatrów mniej, chociażmy też czasami spotykamy sięz zapaleniem, z ostrym zaostrzeniem przewlekłegozapalenia, zapalenia zatok, ale bardzoczęsto dotyczy to młodych dorosłych, gdziemamy przewlekłe zapalenie zatok.Czasami są już tacypacjenci po, po tak zwanym zabieguƒES, czyli functional endoscopic sinussurgery, ale niestety ono jest, maograniczoną skuteczność.Niemniej powinno być, powinno byćstosowane.I tutaj proszę zwrócić uwagęrównież w tym przewlekłym zapaleniu zatokczasami mukolityki, czyli te, októrych przed chwilą wspomniałem, mogą byćstosowane.I tu bardzo dobrze jestwłaśnie zastosować między innymi karbocysteinę.

Dlaczego w ogóle mukolityki?Dlatego, żeby żeby rozbićtak zwany biofilm.Bo bakterie, które są wzatokach, które często powodują właśnie zaostrzenie,mogą powod-mogą być w postacitak zwanego biofilmu.Jak Państwo pewnie wiecie, bakteriemogą być w formie planktonowej, czylitak sobie latać, prawda?Ale mogą tworzyć takie grupkii tworzyć tak zwany biofilm.Jak one zrobią ten biofilmto jest taka, taka osłonka, tak?W środku one tam sobiesiedzą i się rozmnażają.A tutaj jest ta osłonka,która uniemożliwia dotarcie antybiotyku do tychbakterii i ich zabicie.I co jakiś czas onesię tam rozsiewają.I leczenie takiego zapalenia zatok,gdzie mamy biofilm jest bardzo trudne.Niektórzy mówią, że nawet ostokrotnie stężenie antybiotyków powinno być, żebyto, że tak powiem, żebyto- Dokładnie.Natomiast mukolityki powodują, że rozbijająten, ten, ten biofilm i dotarcieantybiotyku do, do takiego skupiskabakterii jest dużo, dużo łatwiejsze.Tak więc mukolityki w, wzapaleniach zatok, zwłaszcza przewlekłych zaostrzeń przewlekłychzapaleń zatok jak najbardziej sąpolecane i skuteczne.

No i to, co siędzieje rzeczywiście teraz pokazuje Państwu takitypowy przypadek, który no jest,zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym, w takzwanym okresie grzewczym, kiedy jestwłączenie kaloryferów bardzo często przychodzą, przychodządzieci w różnym wieku odniemowlęcia do prawie do szkoły średniej.I mama z reguły właśniemówi, że właśnie od dwóch, trzechtygodni, co wiąże się zrozpoczęciem okresu grzewczego, zaczyna dziecko suchokasłać.No i pewnie ma, taksobie przewiduje, bo-Bo, bo astma jestmodną chorobą.W ogóle alergia jest modnąchorobą, więc wszyscy by chcieli miećastmę.No więc przychodzi i mówi,że moje dziecko ma astmę iproszę go, proszę go leczyć.No ale po zebraniu właśniedokładnego wywiadu okazuje się, że tutaj,jak państwo widzą, w zasadzieoprócz tego kaszlu, zwłaszcza w nocyi tylko w nocy nicsię nie dzieje.No i okazuje się najczęściej,że jest to spowodowane suchym powietrzem.

No i w takich sytuacjachmuszę powiedzieć, że trzeba powrócić dohistorii, czyli do czegoś, co,o czym żeśmy może zapomnieli, anasi przodkowie, może nie tacybardzo dawni, ale jednak przodkowie bardzoczęsto stosowali, a mianowicie naturalnyglicerol, który jest doskonałym preparatem właśniew sytuacjach podrażnienia.Zresztą muszę powiedzieć, że onsię bardzo również sprawdza w połączeniuz lekiem przeciwkaszlowym, bo ondziała, no, w pewien sposób przeciwkaszlowo,ale na zasadzie tworzenia barieryochronnej na zasadzie nawilżania, działania kojącego.Więc on działa na tensuchy, męczący kaszel, ale raczej zpodrażnienia.Natomiast karbocy-- natomiast na przykładweksrometorfan czy jakiś inny lek przeciwkaszlowyhamuje ten odruch kaszlowy, czylidopełnienie jest bardzo dobre.Natomiast jeżeli mamy do czynieniaz tym kaszlem, takim właśnie suchym,męczącym, który pojawił się wokresie grzewczym, no to tutaj gliceroljest absolutnie idealnym rozwiązaniem.I rzeczywiście muszę powiedzieć zwłasnego doświadczenia, że poznałem go nietak w sumie dawno, nodwa, trzy lata temu ten glicerol,że jest i że gomożna stosować.Muszę powiedzieć, że wielu moichmałych pacjentów na tym się, żetak powiem, bardzo dobrze sprawowało.

Z jednym zaznaczeniem, oczywiście glicerolnie rozwiązuje sprawy nawodnienia dróg oddechowychi w ogóle nawodnienia, czylina przykład nawilżanie pomieszczenia to napewno też, ale również naprzykład inhalacje z soli fizjologicznej przedsnem zwłaszcza, czyli nawilżenie drógoddechowych plus dobre napojenie dziecka.Zresztą w ogóle pojenie idobre nawodnienie dziecka powinno być zwłaszczaw chorobie bardzo przestrzegane, boto jest bardzo istotny element właśniepo to, żeby, żeby dzieckoprawidłowo czy dobrze się leczyło, czylinawodnienie pacjenta, nawodnienie dziecka chorego,ale i zdrowego jest bardzo, bardzoistotnym elementem.

Podsumowując, kaszel niejedno ma imię.Mamy kaszel suchy, wilgotny ijak się dobrze dopytamy, to odpowiedźbędzie.Mamy kaszel ostry, podostry iprzewlekły.I tu w zależności odtego diagnozujemy bądź nie diagnozujemy.A jak diagnozujemy, to przedewszystkim wywiad i badania kliniczne.No i parę badań dodatkowych.No i jeżeli mamy kaszelsuchy, to z reguły, no wdziewięćdziesięciu dziewięciu procentach hamujemy go,bo on jest niepotrzebny i działamylekami przeciwkaszlowymi.Oczywiście, jeżeli mamy do czynieniaz astmą to jeszcze dodatkowe leki.Natomiast jeżeli mamy kaszel wilgotny,mokry, produktywny to tutaj raczej niewalczymy z nim tylko innylek.Lek, który, który pomaga tylkomukoaktywny, czyli reguluje nam tą aktywność.I tak bym o tychimionach kaszlu w skrócie, bo tomożna by jeszcze trochę pogadaćo tym, ale w skrócie takbym opowiedział.

Bardzo dziękuję za ten skrót,za ten powrót do takich fundamentalnychrzeczy i do różnego rodzajutakich wskazówek praktycznych, które są tutajmyślę, że dla naszych słuchaczynajważniejsze.Ale jeszcze pobądźmy w tymtemacie z pytaniami naszych słuchaczy.Liczę na nie.Są, pojawiają się i zapraszamywciąż do zadawania.

To może pójdźmy od końcajakby tematów, które profesor poruszał, czyliten glicerol.Tutaj nasza słuchaczka pyta, wjaki sposób najlepiej stosować właśnie glicerolu dzieci?

Znaczy jest preparat glicerolu, jestpreparat glicerolu, który po prostu wsyropie, więc sprawa bardzo prosta,trzy razy dziennie.Tam jest ciekawa rzecz, boten glicerol, nawet nie wiem dlaczegoten glicerol jest od szóstegomiesiąca życia do sz-- tylko dladzieci, ale proszę mi wierzyć,ja wykorzystałem również u dorosłych iu dorosłych też działa, tylkoczasami po prostu trzeba większe dawkidać.

Mhm, było też pytanie właśniejuż chwilę właśnie, czy u dorosłychteż spełni swoją rolę?

Tak, u dorosłych też tylko,że no on tam w tychswoich zaleceniach ma napisane, żedla dzieci, ale bodajże chyba nawetdo szóstego roku życia.Ale proszę nie wierzyćtym.Firmy farmaceutyczne czasami nas okłamują.

Wspominał profesor o nawodnieniu drógoddechowych, między innymi przez inhalacje ipytanie od pani Joanny.Inhalacje z solą izotoniczną czyhipertoniczną?

To znaczy to są dwaróżne, dwie różne leki, jak gdyby.Nawodnienie dróg oddechowych i to,o czym wspominałem, czy to winfekcji, czy bez infekcji, czyto w chorobie, czy w zdrowiutylko i wyłącznie solą fizjologiczną,czyli izotoniczną.Natomiast sól hipertoniczna to jestsól, która oczywiście też jest czasamipolecana, ale ona ma innedziałanie.Ona ma działanie muko...Aktywne mukolityczne.Ona działa tak troszkę jakwłaśnie mukolityki i my czasami podajemysól hipertoniczną właśnie w sytuacjach,kiedy chcemy ten kaszel- czy możeinaczej oczyszczenia dróg oddechowych.Natomiast trzeba pamiętać, że niemożna za bardzo hipertonicznej soli.I są różne preparaty.Pamiętajcie Państwo, że dla dziecinie może to być więcej niżdwu procentowy roztwór soli fizjologicznej,hipertonicznej, ale to w chorobie takjak mukolityk, trochę w innym,w innych wskazaniach.Natomiast nawilżenie dróg oddechowych, too czym mówiłem, które jest nobardzo często w dużej częścidzieci można stosować tylko i wyłączniesól izotoniczna.

A czy profesor ma jakieśzdanie na temat preparatów łączonych właśniez ektoiną czy kwasem hialuronowym?W kontekście właśnie inhalacji.

Znaczy trzeba zawsze uważać, trzebazawsze uważać, proszę państwa, na nadreaktywnośćoskrzeli.I tutaj bardzo ostrożnie dotego podchodzić.To znaczy z reguły sólfizjologiczna, izotoniczna, sól fizjologiczna raczej niepowoduje, chociaż też czasami teżtrzeba zobaczyć, zwłaszcza pierwszy raz, jaksię podaje dziecku, trzeba zobaczyć,czy nie będzie reakcji właśnie nadreaktywnościczy skurczu oskrzeli, czy różnegotypu tego typu sytuacji.I te wszystkie łączone, no,mają zwiększone ryzyko.Więc jeżeli dziecko dobrze tolerujeto ok, ale pierwszy, pierwszy taki,pierwsze podanie zawsze musi być--czy pierwszy dzień podawania musi byćzawsze, powiedziałbym nawet pod kontroląlekarza, bo to może różnie sięskończyć.

Jest kilka pytań na tematwytycznych, które profesor pokazywał w kontekścieleczenia kaszlu poinfekcyjnego i nasisłuchacze właśnie zwrócili uwagę, że tamnie było sterydu wziewnego, aktóry często pojawia się w praktycelekarskiej.Tutaj prosimy o ustosunkowanie sięprofesora do tego.

Proszę państwa, teoretycznie rzecz ujmująci muszę powiedzieć, że w większościw praktyce też sterydy wziewnepowinny być stosowane tylko u dzieciz kaszlem poinfekcyjnym, które mająastmę.Jeżeli weźmiemy pod uwagę, żeduża część dzieci, no trudno miw tej chwili powiedzieć ile,ale myślę, że to jest dziesięć,piętnaście, a może nawet dwadzieściaprocent dzieci ma tak zwaną astmęwczesnodziecięcą.Badania są bardzo, powiedziałbym, noniejednoznaczne.A w ogóle w Polscew zasadzie nie mamy dobrych badańna ten temat.Więc wszystkie dzieci, które mająastmę bądź które są alergikami, atopikami,tak.U tych dzieci rzeczywiście stosowaniesterydów wziewnych tak, natomiast w kaszlupoinfekcyjnym, jeżeli mamy, nazwijmy tozdrowe dziecko tylko z kaszlem poinfekcyjnym,stosowanie sterydów nie ma żadnego,nie ma żadnych wskazań.Jedynym-- sterydy nie są lekiemna kaszel, więc tutaj przyznam sięszczerze, że to trzeba bardzoindywidualnie, ale ja raczej jestem zatym, żeby to już nawilżyćdrogi oddechowe właśnie solą fizjologiczną, daćlek przeciwkaszlowy.Natomiast nie sterydy jako takiew kaszlu poinfekcyjnym.

Tutaj było kilka pytań, więcprofesor odpowiedział na nie.

Często praktyką jest stosowanie lekumukolitycznego do południa i leku przeciwkaszlowegona noc.Czy takie działanie jest dopuszczalne?

No wszystko jest dopuszczalne.Oczywiście.Natomiast to jest tak, noto trzeba zobaczyć właśnie, w jakiejfazie jest, w jakiej faziejest kaszel.Oczywiście ja rozumiem intencję tegopytania i rozumiem chęć takiego zastosowania,bo rzeczywiście idealnie by było,gdyby dziecko oczyszczało drogi oddechowe wdzień, a w nocy niekasłało, spało spokojnie i się świetnie.I można próbować tak zrobić.Natomiast to troszkę też zależyod tego.Jeżeli jest to w ostrejfazie, jeżeli ten kaszel jest całyczas męczący, wilgotny, ale męczący,dużo jest tej wydzieliny.No to przyznam się szczerze,że nie dawałbym wtedy tylko lekutego mukoregulującego na noc, żebynie wzmagać tego kaszlu, ale specjalniebym go jakoś chyba niehamował.Chyba, że mamy już końcówkę,że tak powiem, tego kaszlu mokrego,czyli no już jesteśmy tamw którymś kolejnym dniu infekcji iten kaszel mokry już jesttaki powiedziałbym o niewielkim nasileniu, torzeczywiście sposób rano czy tamten mukolityk, a na wieczór, żebyprzespał noc.Ok, to tak, to wtedytak.

W kontekście łączenia jeszcze.Czy przy dużej ilości spływającejwydzieliny można zastosować równocześnie różne mukolityki,różne substancje lub leki ziołowededykowane przy zapalonym zatok lub oróżnej formie podawania, syrop iinhalacje na przykład?

To znaczy na pewno możnałączyć inhalacje z syropami.To nie ulega żadnej wątpliwości.Na pewno można, można działaćzarówno mukolitycznie, jak i mukoregulująco, jaki hamująco.Plus inhalacje w zależności odsytuacji, to na pewno.Co do leków ziołowych jamam całkiem bardzo dobre zdanie. Tyle tylko,że one z reguły działająłagodniej bym powiedział.Więc jeżeli mamy rzeczywiście naprzykład no nasilony, uporczywy, suchy kaszel,to one no tak sobiedziałają.One są raczej na powiedziałbymna takie pokasływanie, o.Natomiast jako bardziej leki wspomagająceniż leczące.Myślę jednak, że jeżeli mamydo czynienia z kaszlem takim ewidentnym,czy to suchym, czy towilgotnym, to jednak tu powinniśmy zastosowaćleki no leki, tak?Leki działające.Natomiast oczywiście łączenie z inhalacjamijak najbardziej.

Mhm.Pytanie w tematyce krztuśca.Czy krztusiec zawsze ma typowyprzebieg ze szczekającym kaszlem?Czy są przypadki, że możebyć mniej nasilony i należy gopodejrzewać przy przedłużającym się kaszlusuchym powyżej tygodnia-dwóch?Czy należy wtedy robić jakieśbadania przed włączeniem antybiotyku?

Ha!Sprawa jest rzeczywiście trudna, bomy trochę żeśmy zapomnieli, jak przebiegakrztusiec, czy że w ogóle,że w ogóle zapomnieliśmy, że jestkrztusiec.Otóż on wrócił i tow olbrzymiej, olbrzymiej liczbie i dośćtaką mocną falą.Więc rzeczywiście nasze, nasza percepcjatego, tego krztuśca jest większa.Tak, może on przebiegać łagodniejmiędzy innymi dlatego, że jednak mamyszczepienia.One modyfikują przebieg choroby.Natomiast z drugiej strony niemożna no jak gdyby przekręcić sięw drugą stronę, że każdyprzewlekły kaszel czy każdy kaszel niewyaśnionyjest od razu, od razukrztuścem.No to tak, to takto nie jest.Rzeczywiście, chyba po pierwsze wywiad,czyli czy był kontakt ewentualnie zkimś chorym i tak dalej,chociaż to jest trudne do ustalenia,zwłaszcza, że jak pamiętamy krztusiecjest wybitnie zakaźną chorobą.Jedna osoba chora zaraża odczternastu do siedemnastu osób, więc tojest to jest dużo bardziejniż grypa.Czyli możemy przejść, nie wiem,w tramwaju, w autobusie, gdziekolwiek ibędziemy chorzy.Więc to jest trudne doustalenia.No ale okej, trzeba, trzebazawsze tam ten wywiad epidemiologiczny zebrać.Natomiast wydaje mi się, żejeżeli mamy no taki kaszel męczący,to by wypadało, znaczy taki,no i podejrzenie tego, to rzeczywiściewypadałoby zrobić badanie, badanie serologiczne,ono nie zawsze niestety wychodzi dodatnio,ale zrobić.Natomiast no ja nie ukrywam,że czasami to jest taki, znaczydecyzja o tym, czy włączyćmakrolid czy nie jest bardzo, bardzotrudna, ale z drugiej stronyproszę państwa, no nawet zakładając, żeta fala jest olbrzymia, tak?Że w porównaniu z rokiempoprzednim 2023, to to, co siędziało w 2024, to jestwzrost między prawie czterdziestokrotny wzrost zachorowań.Zakładając jeszcze, że nie wszystkojest raportowane- Mhm.No ale i tak tojest raptem dwadzieścia sześć tysięcy tylko,na, w całym roku nacałą Polskę przypadków więc to noumówmy się, że to jestdużo, bardzo dużo, za dużo.No ale to jest raptemdwadzieścia sześć tysięcy tylko na trzydzieścitam, nie wiem, cztery czyile nas teraz milionów jest?Trzydzieści osiem powiedzmy.Trzydzieści osiem, oj to chybapan stare dane ma.Chyba trochę nas mniej jest,ale to więc proszę państwa, nawetzakładając, że to jest pięćdziesiąttysięcy chorych, to i tak nonie możemy każdego dziecka zkaszlem podejrzewać o krztusiec.Jednak krztusiec z reguły przebiegano tak poważniej, aczkolwiek to niemusi być szczekający kaszel.My hospitalizujemy czasami dzieci, któreno nie mają ewidentnych objawów krztuśca,a wychodzi im krztusiec.Dobrze.

W POZ nie mamy możliwościzlecać badań w kierunku mykoplazmy, krztuśca.Jeżeli jest osoba dorosła zkaszlem powyżej dwóch tygodni, bardzo męczący.Pacjent podaje, że doprowadza ażdo wymiotów.W badaniu osuchowo czysto.Czy na podstawie wywiadu możnawłączyć antybiotyk makrolidowy?Pacjenci nie chcą prywatnie wykonaćbadań w kierunku atypowych bakterii.

Szczerze?Ja bym włączył, ale tojest moje prywatne zdanie, niepoparte wzasadzie żadnymi dowodami naukowymi, alewydaje mi się, że przeleczenie tego

pacjenta, przeleczenie tego pacjenta antybiotykiem,zwłaszcza jeżeli on, jeżeli ten pacjentczęsto nie dostaje antybiotyków, jestto incydentalne.Jeżeli to jest no indywidualniezawsze podchodzimy do pacjenta, ale jeżelito rzeczywiście jest duża szansa,że, że jednak to może byćbądź mykoplazma, bądź krztusiec.No ja w takim wypadkuchyba bym- aczkolwiek nie wiem, czymnie nie nie, nie, nie,nie wyklną z tego powodu zwłaszczazwłaszcza absolutni przeciwnicy antybiotykoterapii,ale w takich sytuacjach no napewno bym miał to gdzieśtam z tyłu głowy, że, żebyć może u tego pacjentaakurat ten antybiotyk byłby wskazany.

Mam pytanie w kierunku naszegobadania fizykalnego i pytanie o to,czy jest jakikolwiek sens pytaniao kolor wydzieliny?

Czy, czy- Niedokładnie.Znaczy, jeżeli ona jest, jeżelita wydzielina jest, znaczy u dzieci,to w zasadzie nie ma.Nie, nie, nie, nie, nie,kolor nie.Natomiast no oczywiście, -Tak sięmówi, że jak ona jest żółta,zielona i tak dalej, toprawdopodobnie jest to-- znaczy inaczej, jestwiększe prawdopodobieństwo, że może byćto infekcja bakteryjna.Ale generalnie po pierwsze dziecikiepsko odpluwają, więc to w ogóleu dzieci to w ogóleraczej jest mało, mało prawdopodobne.U osób dorosłych tak, aletrzeba to skorelować z wywiadem.Pamiętajcie Państwo, że długo trwającystan zapalny, nawet wirusowy może czyalergiczny na przykład, alergiczny nieżytnosa wcale nie musi być, znaczywydzielina nie musi być walergicznym nieżycie nosa wodnista czy śluzowa.Czasami spotykamy żółtą gęstą ito też jest alergiczny nieżyt nosa,bo po pewnym czasie poprostu zapalenie, bez względu na to,czy to jest bakteryjne, wirusowe,czy jakiekolwiek, powoduje taki napływ, napływgranulocytów i, i powoduje taki,a nie inny, inny kolorwydzieliny.Więc nie, ja bym, znaczyja nigdy na to nie, niezwracam uwagi.

Mhm.Dziękuję.

Czy jest zasadne włączanie antybiotykuna podstawie tylko słyszalnych podczas osłuchiwaniazmian osłuchowych, takich jak drżeniadrobnowańkowe czy furczenia w potwierdzonym zakażeniuRSW?

Nie.

Witam.Często, szczególnie u pacjentów mającychnawracające infekcje bakteryjne dolnych dróg oddechowychwystępują już po infekcji wokresie nawet do sześciu tygodni.Jak ich leczyć?

Oczywiście chodzi o sytuacje, gdzieosłuchowo czysto.RTG klatki piersiowej bez zmian.I zakładam, że jest kaszel?Tak.No to właśnie leki przeciwkaszlowe.Zdecydowanie.No bo tak, tak, takzrozumiałem, że to jest taki typowy,typowy kaszel poinfekcyjny.Tutaj leki przeciwkaszlowe.Oczywiście, jeżeli to się powtarzawielokrotnie, no to dobrze jest zrobićjakieś badania, no bo tomoże być, jeżeli powtarzają się teinfekcje i tak dalej, iten kaszel poinfekcyjny, to zrobienie diagnostykitak jak przy przewlekłym kaszluwtedy tak.

Wydaje mi się, że tutajpytania naszych słuchaczy się skończyły, alejeszcze mam pytanie od siebieprofesorze, tak na zakończenie, bo totaki mój przywilej.

Jednym z czerwonych flag jakbykaszlu u dzieci jest kaszlu noworodka.Czy każdy kaszel u noworodkajest czerwoną flagą?

Tak.Każdym.

Nawet przy pokarmieniu?

Co pan rozumie przez kaszel?Bo jeżeli to jest odkaszlnięciejedno, czy dwa, czy trzy, czynawet dziesięć na dobę, toz reguły nie ma to większegoniepokoju.Choć różnie może być.Natomiast generalnie, jeżeli mówimy onoworodkach, to każdy kaszel jest wskazaniemdo tego, żeby, żeby wjakiś sposób no obejrzeć to dziecko.Ok, jeżeli jest totalnie zdrowe,oglądamy totalnie nic się nie dziejei tak dalej, i takdalej, tylko dwa, trzy razy kaszlnęłoi tak dalej, no toraczej się nic nie dzieje.Natomiast jeżeli coś nas niepokoiw badaniu klinicznym czy wywiadzie idodatkowo jest ten kaszel, alboten kaszel jest na przykład notaki bardziej nasilony, wtedy japroponuję dla państwa dobra i dladobra tegoż małego człowieka, skierujciego do szpitala.

Super.Dziękuję bardzo w takim razieza wszystkie odpowiedzi.Dziękuję Państwu za przesłane pytania.

Profesorze, jakieś słowo na koniec?Jakieś takie take home message?Było już podsumowanie, ale możejeszcze coś profesorowi przyszło do głowy?

Nie no, mam nadzieję tylko,że, że nie zanudziłem Państwa wten poniedziałek.To po pierwsze.Po drugie, że może skorzystaciez tego troszkę, przepraszam za to,że mówiłem o rzeczach możetakich trywialnych i absolutnie banalnych, ale,ale wydaje mi się, żeczasami takie podsumowanie, takie zbiorcze zobaczenie,zwłaszcza tak jak wspominałem tutaj,no z różnych informacji, zwłaszcza żeno tych mass media sąteraz tak, tak powszechne, że, żeczasami nie wiemy, co jestinformacją prawdziwą, a co nie.Więc czasami powrót do tychkorzeni i powrót do znanych faktów,ale właśnie faktów, jak toniektórzy mówię faktów autentycznych, jest pomocnei mam nadzieję, że właśniete kilka chwil pomoże Państwu wcodziennej praktyce.

Też tak profesorze, myślę, żetakie ugruntowanie i takie właśnie powrótdo tych fundamentów zwiększa pewnośćsiebie jakby w pracy- A przytym natłoku informacji czasami łatwoją zgubić.Dokładnie.Dokładnie tak.

Drodzy Państwo, bardzo dziękuję.Życzymy wspaniałego wieczoru.Mam nadzieję, że macie Państwojakiś plan na ten przyjemny wieczóri dziękujemy w takim raziei do zobaczenia.

Ja mam.Dzięki i do zobaczenia.Do zobaczenia.