Nie każdy katar to alergia – jak skutecznie diagnozować ANN?

Dzień dobry, witam serdecznie wszystkichuczestników dzisiejszego webinaru.Ja nazywam się Aleksandra Skwareki jestem z zespołu Remedium.Dzisiaj w studio jest zemną pan profesor Maciej Kupczyk.Witam serdecznie.Dzień dobry, witam panią doktor,witam państwa bardzo serdecznie.

Pan profesor jest specjalistą choróbwewnętrznych, pulmonologii i alergologii, ponadto profesoremna Uniwersytecie Medycznym w Łodzioraz członkiem licznych towarzystw naukowych.Ogromne doświadczenie naukowe, publikacyjne, aleteż praktyka kliniczna, która mam na--mam nadzieję, że będziemy moglidzisiaj wszyscy skorzystać, jeżeli chodzi otemat dzisiejszego webinaru.

Dzisiaj pan profesor opowie oalergicznym nieżycie nosa.Chciałoby się powiedzieć, że tematbardzo aktualny, jako że mamy wiosnę,ale nie do końca, bowiemy już, że choroba może wykony--wystąpić cały rok tak naprawdę.

Oczywiście.Bardzo dziękuję pani doktor zazaproszenie.Witam państwa raz jeszcze bardzoserdecznie.

Rzeczywiście spotykamy się, proszę państwa,na wiosnę, w okresie, kiedy przychodządo nas, do gabinetu pacjenciz pierwszymi objawami sezonowego alergicznego nieżytubłony śluzowej nosa, z wodnistymkatarem, świądem oczu, świądem nosa, kichaniem,salwami.Bardzo typowe, charakterystyczne objawy.

Warto może przypomnieć, jak wyglądata jednostka chorobowa, jakie są trendynowoczesnej diagnostyki i terapii io tym powiemy w ciągu najbliższychkilkunastu minut.

Zapraszamy też Państwa bardzo dozadawania pytań.Będziemy mieli czas na odpowiedzina pytania praktyczne.

Ja też na końcu swojejprezentacji pokażę Państwu dwa przypadki moichpacjentów, żeby pokazać jak naprawdęobraz alergicznego nieżytu błony śluzowej nosawpisuje się w inne jednostkichorobowe.Jak to wygląda w praktyce?Jak diagnozujemy?Jak modyfikujemy terapię?

Kilka słów na temat nowoczesnejterapii nieżytu nosa.

Tutaj widzimy slajd z deklaracjąkonfliktu interesów.

Proszę państwa, gdybym był laryngologiem,to powiedziałbym oczywiście, że nos jestnajważniejszym narządem naszego organizmu, aletak naprawdę, gdy pomyślimy, to gdywszystko jest w porządku, tow ogóle nie myślimy o nosie.Jeśli jednak są jakieś kłopotyczy infekcja, czy infekcyjny nieżyt nosa,czy przewlekłe stany zapalne, takiejak alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa,czy zapalenia zatok, czy nawetinfekcje wirusowe, to wtedy rzeczywiście widać,jak ten narząd jest dlanas istotny, jak upośledzenie jego funkcjonowaniaprzekłada się na koszmarną jakośćżycia pacjentów, którzy są chorzy.

I oczywiście, gdy myślimy oalergiach, to bez wątpienia najczęstszą manifestacjąalergii jest alergiczny nieżyt błonyśluzowej nosa.To takie największe badania epidemiologiczne,które były prowadzone w Polsce itutaj szacuje się, że praktyczniejedna czwarta Polaków ma objawy nieżytubłony śluzowej nosa.Tutaj oczywiście etiologia jest różna,różne są postacie, ale te objawysą dość charakterystyczne.Za chwilę powiemy o tym,jak różnicujemy postacie alergicznego nieżytu nosa.

Bardzo często ta jednostka chorobowawpisuje się tak naprawdę w pojęciemarszu alergicznego.My bardzo dobrze wiemy, żeatopia to uwarunkowanie genetyczne do rozwojuróżnego rodzaju alergii, zwykle uniemowląt, małych dzieci, w pierwszej kolejności,w obrazie klinicznym widzimy alergiepokarmowe, skazę białkową, uczulenie na pokarmy,najczęściej białka mleka krowiego, jajka,mąkę.Czasami u dorosłych ta alergiapokarmowa potrafi przetrwać, ale wtedy dominujątrochę inne alergeny.Zwykle na przestrzeni kolejnych latżycia pojawia się atopowe zapalenie skóry,a później w wieku kilkulat rozwijają się choroby alergiczne drógoddechowych.Zwykle najpierw alergiczny nieżyt błonyśluzowej nosa, niekiedy później astma alergicznao wczesnym początku choroby.I tu zaczynają dominować jakoprzyczyna tych dolegliwości alergeny wziewne, powietrzno-pochodnete, które są w naszymotoczeniu.

Kilka słów na temat podstawdiagnostyki.To takie abecadło tak naprawdęinterny czy w ogóle podejścia donaszego pacjenta.

Ale bez wątpienia podstawą diagnostykialergicznego nieżytu błony śluzowej nosa jestdobrze zebrany wywiad.

Proszę państwa, te objawy sąbardzo charakterystyczne.Oczywiście w niektórych postaciach mogąbyć trudne do różnicowania i zarazsobie powiemy, jak wyglądają nietypowepostacie, jakie są objawy alarmowe, kiedypacjenta powinniśmy wysłać na przykładdo laryngologa.

Bardzo typowa w wywiadzie jestkorelacja objawów z potencjalnym sezonem narażeniana alergen, bo jest toreakcja alergiczna i g zależna, gdymyślimy o pato mechanizmach, czylidość szybko pojawia się manifestacja klinicznapo kontakcie z alergenem.I tu możemy mówić osezonie narażenia na alergeny powietrzno-pochodne, alejakbyśmy pomyśleli o naszych pacjentachuczulonych na przykład na sierści zwierząt,na przykład na kota, tobardzo typowo te objawy pojawiają siępo kontakcie ze źródłem alergenowym,czyli ze zwierzakiem.Czyli mamy typowe objawy, typowakorelacja z narażeniem na alergen.

W diagnostyce wykorzystujemy testy skórne,to bardziej w ośrodkach specjalistycznych, dlatego,że są one bardzo tanie,powszechne i dostępne.

Mamy oczywiście w tej chwilido dyspozycji cały zakres badań laboratoryjnych,które potrafią ocenić nam obecność,poziom, ale i-swoistych IgF surowicy.Za chwilę też o tympowiem trochę więcej.

Prób prowokacji, czyli ekspozycji naalergeny.To wy-wykorzystujemy wyłącznie w ośrodkachspecjalistycznych, bardziej w badaniach naukowych niżw takiej codziennej pracy klinicznej.

Wspomniałem już o korelacji wystąpieniaobjawów z narażeniem na alergeny.My monitorujemy tak naprawdę jakwygląda sezon pylenia, na przykład gdymówimy o alergenach powietrzno-pochodnych, kiedysię zaczyna taki sezon, są prowadzonepomiary w wielu miejscach wkraju i w mediach możemy znaleźćinformacje na ten temat, jakwygląda poziom poszczególnych grup alergenów, czyu pacjenta mogą się rozwinąćjuż objawy, czy nie.

Wiecie Państwo bardzo dobrze, żete kluczowe glu-- grupy alergenów totrochę zależy od manifestacji klinicznej,bo gdy myślimy o tak zwanymsezonowym alergicznym nieżycie nosa, czylizgodnie ze standardami mówimy o okresowym,takim, który trwa przez kilkatygodni w roku, jest związane zsezonowym narażeniem na alergeny, czylinajczęściej są to w Polsce pyłki,pyłki roślin.Jeśli myślimy o wczesnym początkuchoroby luty-marzec to są drzewa wczesne,później w tym okresie pojawiasię brzoza, później najczęściej są toalergeny traw.Mniej więcej od Dnia Matkizaczyna, dominować obraz alergicznego nieżytunosa sezonowego z uczuleniem natrawy, który trwa mniej więcej dopołowy lipca.Druga połowa lipca i sierpieńto uczulenie na chwasty, a jesieńto pleśnie.W przypadku alergenów całorocznych bezwątpienia dominują roztocze kurzu domowego, ewentualniealergeny zwierząt domowych czy pleśni.I to są te kluczowegrupy alergenów, z którymi my spotykamysię w codziennej praktyce klinicznej.

Wiecie Państwo bardzo dobrze, żeta sezonowość objawów zależy od pogody,bo początek sezonu, początek wegetacjiroślin, a w konsekwencji okres ichpylenia jest zmienny i zależyoczywiście od regionu.Takim dla nas regionem wskaźnikowymjest zwykle Dolny Śląsk i Wrocław.Tu wegetacja zaczyna się najczęściejokoło tygodnia wcześniej niż w centralnejPolsce, czyli w Warszawie iw Łodzi, więc możemy się zapytaćkolegów, którzy tam pracują, czyjuż mają pacjentów z objawami nieżytunosa.Generalnie oczywiście inaczej wygląda tow rejonach wysokogórskich, inaczej nad morzemi to jest sezonowość związanaz typowym klimatem w Polsce.Ale warto też zwrócić uwagęna fakt, że alergeny wczesne pojawiająsię w zależności od tego,jak wygląda akurat aura w danymroku, czyli czy mamy ciężką,długą zimę z niską temperaturą, wtedypacjenci uczuleni na olchę, leszczynęnie mają objawów.Jeśli mamy łagodną pogodę, wcześniezaczyna się wiosna i lato, temperaturazaczyna przekraczać dziesięć stopni, topacjenci uczuleni na olchę i leszczynęmają już pierwsze objawy alergii.Bardzo dobrym przykładem jest tenrok.Pierwsze objawy alergii u pacjentówuczulonych właśnie na te tak zwanedrzewa wczesne widzieliśmy w grudniu,bo był krótki okres, kiedy przedświętami była temperatura około dziesięciustopni.Później, chyba w styczniu, byłtaki okres, kiedy też było dośćciepło i teraz, trzy tygodnietemu pojawiły się pierwsze objawy znowutego sezonu, wynikające oczywiście zpogody.Więc tutaj nasi pacjenci mająobjawy zależne od tego, jaka jesttemperatura, jak szybko zaczyna sięwegetacja danych grup roślin.To najbardziej widać właśnie naprzykładzie drzew wczesnych.Późniejsze rośliny to tutaj wegetacjajest już bardziej stabilna i trochęmniej zależna od tego, conazywamy zmianami klimatycznymi, tak, i odtych zmian temperatury i pogodyz roku na rok.

Te raporty pylenia i kalendarzesą dla nas bardzo pomocne, równieżdla pacjenta, bo w tensposób łatwiej możemy skorelować, podejrzewać, cojest głównym alergenem i oczywiściezaproponować odpowiednie leczenie nawet przed początkiemsezonu pylenia.Bo jeśli mamy ciężkie manifestacjekliniczne, ciężkie objawy, to cały szeregbadań dowiódł, że warto rozpocząćleczenie tuż przed okresem spodziewanego pylenia.Takie postępowanie będzie u naszychpacjentów bardziej skuteczne.

Panie profesorze, od razu nasuwami się pytanie odnośnie roztoczy kurzudomowego, bo widzieliśmy na grafice,że rzeczywiście jest to w większościprzypadków taki przewlekły nieżyt nosa,czyli jak rozumiem trwający mniej więcejprzez cały rok.Tak, tak.Czy tak jest we wszystkichprzypadkach, czy no gdzieś w sezonieletnim, kiedy jesteśmy więcej teżpoza domem, ci pacjenci odczuwają ulgęi czy też, no odwrotnie,w sezonie zimowym powinniśmy jako lekarzejuż wyprzedzająco wdrażać leczenie?

To jest, proszę państwa, bardzodobre pytanie, ponieważ ja rzeczywiście skupiłemsię, jest, jest wiosna imyślę głównie o alergenach sezonowych, drzewachi tym alergicznym sezonowym nieżycienosa, ale największy kłopot mamy zcałorocznym alergicznym nieżytem nosa.Tutaj objawy dominują przez całyrok.W objawach klinicznych, za chwilęo nich będziemy mówili, ale gdymówimy o całorocznym nieżycie, dominujeblokada.To nie jest tak jakw sezonowym, że raczej jest świądnosa, kichanie, łzawienie to objawytakie histaminozależne.W przypadku całorocznego nieżytu nosadominują u pacjentów głównie blokada nosa.I rzeczywiście latem, gdy częściejprzebywamy poza domem, te objawy sąmniej nasilone.Bardziej są nasilone jesienią, szczególniena początku sezonu grzewczego.To jest taki okres, gdyzaczynamy, gdy włączymy ogrzewanie w domach,to wtedy te alergeny roztoczyunoszą się, jest zmiana też wegetacji,roztoczy kurzu domowego i pacjencimają zdecydowanie większe objawy.To też ten sezon, teżmamy tutaj sezon zaostrzenia.Jest to początek sezonu grzewczego. Wróćmy,

proszę Państwa do diagnostyki.Tutaj mamy-- mówiliśmy o testachskórnych i o testach nie będęwięcej mówił, bo to metodastosowana głównie w ośrodkach alergologicznych, alemamy do dyspozycji oznaczenie przeciwciałz grupy IgE — immunoglobuliny E.One są charakterystyczne dla reakcjialergicznych typu pierwszego.

Mamy całkowite IgE, które n--właściwie nie ma większego znaczenia wpowszechnej diagnostyce powinno być zarezerwowanewbrew pozorom wyłącznie do diagnostyki specjalistycznej,ponieważ niewielkie różnice w poziomachcałkowitego IgE nie mają dla państwaw codziennej pracy praktycznie żadnegoznaczenia.

Oznaczamy swoiste IgE, czyli techarakterystyczne dla da-danych grup alergenów, dlaźródeł alergenowych i możemy sięgnąćpo oznaczenia przeciwko pojedynczym alergenom, popanele wieloparametrowe, które są bardzociekawe, bardzo powszechnie dostępne, niedrogie ione tak naprawdę zbierają grupyalergenów, które są nakierowane wywiadem, czylitym problemem klinicznym.Mamy taki panel na przykładpediatryczny, mamy panel związany z pyłkami,mamy panel związany z pokarmami,na przykład mleko, jaja, pyłki.To są bardzo czułe, bardzodokładne badania, tylko nakierunkowane na danyproblem kliniczny.

I mamy też tak zwanepanele multipleksowe, dwa w Polsce najczęściejwykonywane.Tutaj mamy ponad dwieście pięćdziesiątróżnych alergenów, bardzo rozbudowana analiza uczuleniau danego pacjenta.Ona też wymaga bardzo dużegodoświadczenia i wiedzy specjalistycznej, żeby ocenićte wyniki i porównać zobrazem klinicznym.Zawsze diagnostyka IgE jest wtórnado tego, co u pacjenta widzimyw klinice.Warto, to jest temat zupełniena odrębne spotkanie.Bardzo trudna jest analiza wbrewpozorom wyników tych badań.

Dlatego proszę państwa, że mytak w pewnym uproszczeniu mówimy, żepacjent jest uczulony na przykładna trawy albo na kota.To nie jest jeden alergen.Trawa, kot to jest takzwane źródło alergenowe, które składa sięz kilkunastu lub kilkudziesięciu alergenów,na przykład w przypadku trawy mamyjuż ponad trzydzieści różnych alergenów.Każdy z nich ma inneznaczenie.Niektóre dominują w obrazie klinicznymsezonowego nieżytu nosa, niektóre są takzwanymi panalergenami, czyli ze względuna podobieństwa budowy dają nam objawyna przykład zespołu alergii jamyustnej.O tym powiem na koniec,pokażę taki przykład kliniczny.Niektóre są związane z cięższymprzebiegiem choroby, z ewolucją, więc każdy,każda z takich informacji jestdla nas potrzebna w klinice iprzekłada się później na naszepostępowanie praktyczne.Pamiętajmy o tym, diagnostyka molekularnaczy oznaczenia swoistych IgE są bardzoważne, ale ich interpretacja jestdość trudna.

My generalnie powinniśmy odróżniać uczulenieod alergii.Atopik, czyli pacjent z genetycznieuwarunkowaną skłonnością do rozwoju alergii możemieć i testy skórne iswoiste IgE przeciwko szeregu różnych alergenów.Nie wszystkie muszą dać manifestacjękliniczną, czyli rozwój choroby alergicznej.To jest różnica pomiędzy uczuleniema alergią.My na podstawie takich szczegółowychbadań diagnostyki komponentowej jesteśmy ocenić właśnie--w stanie ocenić ryzyko ciężkichobjawów, na przykład anafilaksji w przypadkuniektórych alergenów, możliwych reakcji krzyżowych,ocenić to, co jest pierwotnym alergenem,pierwotnym źródłem, a co wtórnym.Możemy prognozować, jak ta chorobasię rozwija i będzie rozwijała wprzyszłości u danego pacjenta.Myślimy też o immunoterapii swoistej.To kilka słów na temat

diagnostyki, ale wróćmy do obrazu klinicznegoalergicznego nieżytu nosa.

Tutaj już te objawy wymienialiśmy.Wiemy, że jest to zapalenie,które toczy się w błonie śluzowejnosa w wyniku tej reakcjiIgE-zależnej.

Objawy typowe, czyli wodnista wydzielina,kichanie bardzo często salwami, napadowe kichanie.O tym pacjenci mówią.Uczucie blokady nosa, szczególnie wprzewlekłym alergicznym nieżycie nosa, wtórnie upośledzeniewęchu, wydzielina spływająca po tylnejścianie gardła, towarzyszące objawy ze stronyoczu, czyli cechy alergicznego zapaleniaspojówek.

Bardzo typowy obraz kliniczny, okresowylub przewlekły.Tak jak powiedzieliśmy, jak znosem jest wszystko dobrze, to pacjentnie ma kłopotów, ale jeślizaczynają się objawy nieżytu nosa lubinnych problemów związanych z zapaleniembłony śluzowej nosa, to jakość życiajest w istotny sposób upośledzona.

Tutaj pacjent skarży się nazaburzenia snu, zmęczenie w ciągu dnia,obniżoną wydajność w pracy, zaburzeniefunkcji poznawczych.

Generalnie wszystko jest nie najfajniej.Ta, to upośledzenie jakości życiau pacjentów z alergicznym nieżytem nosajest koszmarem.Dlatego warto wdrożyć nowoczesne leczenie,które jest i skuteczne i bezpiecznei gwarantuje nam poprawę jakościżycia u naszych pacjentów.

Bardzo ważny aspekt praktyczny —współistnienie alergicznego nieżytu nosa z innymichorobami.Mamy tutaj bardzo często alergicznezapalenie spojówek i o tym zachwilę też powiem z punktuwidzenia opieki nad pacjentem i skutecznegoleczenia, bo zastosowanie nowoczesnych lekówdonosowych, czyli kombinacji wziewnego donosowego glikokortykosteroidówz lekiem przeciwhistaminowym, działa teżna objawy zapalenia spojówek.To jest bardzo cenna rzeczw praktyce klinicznej.Wiemy, że toczące się zapaleniew drogach oddechowych sprzyja infekcjom.Ci pacjenci mają częściej infekcjedróg oddechowych, a gdy opanujemy zapalenie,to pacjenci rzadziej chorują.To też jest bardzo ważne.Wiemy, że alergiczny nieżyt nosamoże ewoluować w kierunku zapalenia zatokalbo ostrego zapalenia zatok, zapaleniaucha lub przewlekłego zapalenia zatok, najczęścieju młodych dorosłych.I o tym za chwilkęteż powiemy.Te konsekwencje ewolucji klinicznego, klinicznegoobrazu choroby u naszego pacjenta są

istotne. I a propos tych współchorobowościpowiem tylko kilka zdań jeszcze natemat astmy oskrzelowej.Zgodnie z badaniami epy-epidemiologicznymi alergicznynieżyt błony śluzowej nosa jest taknaprawdę najsilniejszym czynnikiem ryzyka astmy.To jest duży problem wpraktyce codziennej.Zależy nam-- na tym, żebydobrze rozpoznać i leczyć chorobę górnychdróg oddechowych.Gdy jej nie rozpoznamy, niewdrożymy odpowiedniego leczenia, to nie osiągniemydobrej kontroli astmy oskrzelowej upacjentów z tą współchorobowością.

Mówiliśmy o objawach, a cona temat różnicowania?Warto tutaj zwrócić uwagę nainfekcje.Kończy się teraz jeszcze sezoninfekcyjny.Te objawy w przypadku infekcjiprzeziębienia są troszeczkę inne.Generalnie często pacjenci mają bólemięśniowe, zmęczenie, osłabienie, bardzo często występujeból gardła, który jest niecharakterystycznydla alergii.Mamy tutaj stany podgorączkowe, mamytak naprawdę no niekiedy gorączkę, niekiedy

kaszel, a za to objawyze strony oczu raczej nie sątypowe.Te cechy przeziębienia są odrobinęinne.Ja wiem, że to niezawsze jest łatwo rozpoznać.

Objawy alergicznego nieżytu nosa raczejnie dają pacjentowi uogólnionego rozbicia, zmęczeniaczy stanów podgorączkowych, chociaż wprzypadku bardzo ciężkich alergii to rzeczywiścieten obraz może być podobny.Możemy nawet potwierdzić obiektywnie stanypodgorączkowe u pacjentów bez żadnych infekcji,tylko z zapaleniem wynikającym zalergii.

I warto też zwrócić uwagęna tak zwane objawy alarmowe.Generalnie objawy alergicznego nieżytu nosapowinny być symetryczne.Jeśli mamy objawy jednostronne, bóljednostronny, guz jednostronny, jednostronny wyciek śluzowo-ropnejwydzieliny krwi, upośledzenie węchu to,to są rzeczywiście takie sytuacje, którewymagają pilnego różnicowania i takipacjent powinien być skierowany do laryngologa.

Gdy mówimy o postępowaniu, oterapii, to posługujemy się tutaj międzynarodowymistandardami.Te standardy nazywają się ARIA.Tak jak w przypadku naprzykład astmy oskrzelowej to standardy GINA.W przypadku przewlekłej obturacyjnej chorobypłuc to standardy GOLD.To są, to jest podstawapostępowania w naszej codziennej praktyce.One oparte są o wynikibadań naukowych i stanowią taką sugestię,jak powinna wyglądać opieka nadpacjentem z tą jednostką chorobową.

Tutaj bez wątpienia lekarz specjalistamedycyny rodzinnej to centrum w ogólewszechświata dla tego pacjenta zalergicznym nieżytem nosa, bo taki pacjent,jeśli te objawy są małodokuczliwe, to w pierwszej kolejności możeprosić o pomoc farmaceuty, alebardzo często jednak w pierwszej kolejnościzgłasza się do swojego lekarzarodzinnego.I to jak pokierujemy ścieżkąpacjenta, jak poprowadzimy jego diagnostykę, jakieleki mu zalecimy, to właśniejest no bardzo istotne w praktycecodziennej, kiedy pacjenta skierować dospecjalisty i jakie mu dać leki,to warto o tym wiedzieć.

Tak naprawdę biorąc pod uwagęstandardy postępowania, dzielimy te nieżyty nosana okresowe i przewlekłe.Wtedy okresowe my w praktycew Polsce nazywamy sezonowym alergicznym nieżytemnosa, bo dla nas jestto spójne z sezonem występowania narażeniana dany alergen.Gdy przychodzi do mnie pacjentz takimi charakterystycznymi objawami, o którychmówiliśmy, świąd nosa, kichanie, łzawienie,kichanie salwami i mówi Panie doktorze,ale ja to mam właściwiejuż co roku, już trzeci roki właściwie zaczyna mi sięna początku kwietnia i kończy nakoniec kwietnia to mogę powiedziećDzień dobry, ma pan alergiczny nieżytbłony śluzowej nosa, jest panuczulony na brzozę, bo to jesttypowy okres pylenia brzozy.Czyli mamy typowe objawy itypowy sezon.

W przypadku przewlekłego całorocznego nieżytunosa te objawy dominują przez całyrok i oczywiście mamy zaostrzeniesezonowe w okresie, gdy rozpoczyna sięsezon grzewczy i tu wklinice dominuje blokada nosa.Ci pacjenci nie tylko mająwydzielinę, nie tylko, nie tylko świąd,współistnienie zapalenia spluńchek, ale tablokada, uczucie przeszkody, kłopoty ze snembardzo tutaj dominują.

Oczywiście ze względu na stopieńciężkości mamy łagodne nieżyty i ciężkie,umiarkowane i ciężkie i tozależy od nasilenia objawów.Trochę inaczej też wtedy wyglądainterwencja, jeśli chodzi o farmakoterapii.

Te zalecenia dotyczące terapii farmakologicznejzmieniały się na przestrzeni ostatnich lat.Te trendy są bardzo ciekawe.

Nie będę państwa zanudzał, alegeneralnie jeśli pacjent trafia do naspo raz pierwszy, to mamywybór.Jako lek pierwszego wyboru możemyzastosować albo doustny lek przeciwhistaminowy, albodonosowy glikokortykosteroid.

I od niedawna na pierwszymmiejscu wymieniana jest kombinacja donosowego glikokortykosteroidówz azelastyną, czyli mamy donosowyglikokortykosteroid i donosowy lek przeciwhistaminowy wjednym opakowaniu, czyli takie combo.Tak jak w astmie stosujemybeta mimetyk z glikokortykosteroidem, to walergicznym nieżycie nosa stosujemy lekprzeciwhistaminowy i donosowy glikokortykosteroid, taką kombinację.

I w kolejnych wydaniach ARIto bez wątpienia to combo wysuwasię na prowadzenie.Coraz mamy coraz więcej badań,które pokazują skuteczność takiego połączenia, bezpieczeństwoi dlatego tutaj eksperci mówią,że powinniśmy to stosować w pierwszejkolejności.

Szczególnie u tych pacjentów, którzytrafiają do nas już na kolejnąwizytę po nieskuteczności wcześniej wdrożonejterapii.Tu już jako leczenie pierwszegowyboru mamy prawie wyłącznie opcję donosowegoglikokortykosteroidów lub combo, o którymmówimy, czyli najczęściej fluty i ozonz azelastyną.

Dlaczego proszę państwa?Bo rzeczywiście to połączenie donosowegoglikokortykosteroidów z lekiem przeciwhistaminowym działa szybcieji lepiej.Szybciej — to jest bardzoważne dla naszych pacjentów, dlatego że--Taknaprawdę w alergicznym nieżycie nosaszybka poprawa właśnie w przypadku połączeniana przykład azelastyny z flutikazonemten lek działa już po kilkuminutach.Taka poprawa u pacjenta dajemu chęć dostosowania tego leku dalej.Tak?Czyli mamy poprawę compliance adherencei generalnie to działanie jest silniejszeniż glikokortykosteroidów donosowego w monoterapii.

Podsumowując, generalnie możliwości terapeutyczne walergicznym nieżycie nosa mamy tu dowyboru leki przeciwhistaminowe, doustne, donosowe,dospojówkowe, gdy mamy zapalenie spojówek.Generalnie donosowe leki przeciwhistaminowe wmonoterapii już teraz schodzą na dalszyplan.Stosujemy kombinacje właśnie z donosowymglikokortykosteroidem.Spodziewamy się tutaj synergii działania.Prawie w ogóle nie stosujemyjuż leków antyleukotrienowych, kromone wyłącznie wpostaci kropli do oczu.Ich efekt jest bardzo niewielki.Mamy leki, wiemy, że alfamimetykiwpływające na blokadę możemy stosować wyłącznieprzez kilka dni, raczej w

nieżytach infekcyjnych.Leki antycholinergiczne w praktyce niesą stosowane.

Dlaczego zależy nam na wykorzystaniutej kombinacji?

Gdy spojrzymy na patomechanizmy tejjednostki chorobowej, to ta wczesna fazaalergii, która pojawia się natychmiastpo kontakcie z alergenem, to sątak zwane objawy histaminozależne.Świąd, łzawienie, dużo wydzieliny, którepojawiają się nagle po kontakcie zalergenem, kichanie, kichanie salwami.To jest degranulacja komórki tucznejpo kontakcie z alergenem i tojest wczesna faza histaminozależna.

Ale gdy to narażenie naalergeny trwa długo, to rozwija sięprzewlekłe zapalenie, naciek komórek dobłony śluzowej nosa i tutaj jużleki przeciwhistaminowe nam nie pomogą,tutaj działają glikokortykosteroidy.

Dlatego połączenie w jednym opakowaniuleku przeciwhistaminowego z glikokortykosteroidem działa szybkona tą wczesną fazę alergii,reakcji alergicznej, długo i skutecznie gdymyślimy o przewlekłym zapaleniu toczącymsię w błonie śluzowej nosa.To jest efekt synergii tegopołączenia.

Dwa słowa na temat lekówprzeciwhistaminowych.

Wiecie Państwo bardzo dobrze, żewykorzystujemy w praktyce wyłącznie leki nowe,drugiej generacji.Leki pierwszej generacji wyłącznie wstanach nagłych, ze względu na bezpieczeństwoi skuteczność.

Tutaj zależy nam szczególnie natym, żeby nowoczesne leki nie dawałynam sedacji.Tak, sedacja, nadmierna senność, kłopotyz koncentracją to z tej starejgeneracji leki w niektórych krajach,nawet u nas widać czasami reklamyleków nasennych czy działania nasennegotej grupy leków.Nie powinniśmy tego wykorzystywać wpraktyce, tutaj te efekty uboczne tonie tylko nadmierna senność, alewarto też pamiętać o osłabieniu koncentracji,efekty muskarynowe, suchość w jamieustnej, niekiedy suchość spojówek się pojawia,wzrost apetytu, zaburzenia, zaburzenia taknaprawdę przewodnictwa to ta stara generacjaleków przeciwhistaminowych.

W praktyce pierwszą generację wykorzystujemywyłącznie w stanach nagłych, bo jestdostępna do podania dożylnego.U pacjentów naszych w codziennejpracy, w poradni wyłącznie nowoczesne ibezpieczne leki drugiej generacji.Bezpieczeństwo jest też podstawą, gdy

myślimy o terapii glikokortykosteroidami i tutajdonosowe glikokortykosteroidy są niezwykle skutecznei bezpieczne, bo ich biodostępność jestpraktycznie żadna.Zobaczcie Państwo proszę, gdy stosujemydonosowy flutikazon poniżej pół procenta, jeślichodzi o biodostępność systemową.Podajemy na błonę śluzową dawkę,która praktycznie nie wchłania się dokrążenia.Efekt pierwszego przejścia jest bardzowysoki i tu nie mamy efektówzwiązanych z jakimiś efektami systemowymi.

Oczywiście nasi pacjenci czasami spotykamysię z tak zwaną steroidofobią iwarto na to zwrócić uwagę,ale mamy cały szereg badań, którejasno pokazują, że dobrze zaplanowaneleczenie przeciwzapalne glikokortykosteroidami zdecydowanie poprawia funkcjonowaniebłony śluzowej, na przykład nosa.Bardzo podobnie jest w przypadkuchoroby dolnych dróg oddechowych w astmieoskrzelowej.Zobaczcie Państwo jak doskonale wyglądanabłonek dróg oddechowych po kilkunastu miesiącachleczenia sterydami donosowymi.Nie mamy uszkodzeń nabłonka, niemamy nacieku eozynofilowego, który jest taktypowy dla reakcji alergicznej.

Oczywiście pacjenci stosujący preparaty donosowe,właściwie obojętne jakie, dość często skarżąsię na krwawienia z nosaczy suchość.Najczęściej wynika to z błędnegosposobu podania tego leku.Bo warto zwrócić uwagę --atomizer trzymamy w prawej ręce, podajemydo lewej dziurki kierując wstronę kącika oka tak, żeby podaćw rejon małżowin nosowych, anie na przegrodę nosa.Tak?Najczęściej pacjenci mechanicznie uszkadzają sobiesploty żylne w rejonie przegrody nosa,stąd to krwawienie jest dośćczęste wtedy.Ten sposób podania leku zdecydowaniezmniejsza ryzyko powikłań w stosowaniu preparatówdonosowych.

Kilka słów na temat najnowocześniejszych,najnowszych badań dotyczących tych nowych metodterapii, czyli kombinacji azelastyny zflutikazonem.

Dlaczego one tak wysuwają sięna prowadzenie w standardach ARIA?

Zobaczcie Państwo, mamy kolejne doniesienia,tutaj już nawet metaanalizy szeregu badań,które bez wątpienia wykazały namskuteczność połączenia azelastyny z flutikazonem ito w porównaniu z placeboi azelastyną stosowaną w monoterapii.

Kiedyś azelastyna była częściej stosowanaw postaci kropli do nosa. Warto teżzwrócić uwagę — też otym wspomnieliśmy.Pacjenci bardzo często mają współistnieniealergicznego nieżytu błony śluzowej nosa izapalenia spojówek.Podanie donosowo azelastyny z flutikazonembez wątpienia redukuje również objawy alergicznegozapalenia spojówek.To jest bardzo ciekawa,obserwacja i w badaniach naukowych, iw praktyce codziennej.Więc gdy rozpoczniemy dobre leczenie,to jesteśmy w stanie opanować objawyi ze strony dróg oddechowychi ze strony spojówek nosa.

Wspomniałem już o tym, żeto, co dla pacjentów jest niezwykleważne i co sobie niezwyklecenią, to szybki początek działania.Pacjenci chcą teraz szybkiej ulgiw objawach.Nic dziwnego — objawy alergicznegonieżytu nosa, szczególnie sezonowego, są nagłe,szybko się pojawiają.Pacjenci chcą mieć szybki początek.Stąd ta kombinacja azelastyny zflutikazonem działa już po pięciu minutach,bo działa tam ten lekprzeciwhistaminowy, a steryd flutikazon opanowuje namprzewlekle objawy nieżytu nosa.

Dwa słowa na temat immunoterapiiswoistej.

To jest metoda oczywiście prowadzonaprzez specjalistów alergologów z punktu widzeniaich kwalifikacji i schematu podawaniamamy immunoterapię podskórną, podjęzykową.My bardzo chętnie myślimy oimmunoterapii.Ona nie tylko opanowuje objawychoroby, ale zmniejsza też ryzyko progresjialergii.Bo na pewno państwo spotkalisię z takimi pacjentami, którzy wyjściowomają alergiczny nieżyt nosa zuczuleniem na jeden alergen, na przykładna brzozę.Leczymy takiego pacjenta przez kilkalat, dajemy leki przeciwhistaminowe i tenpacjent nam mówi: No tak,ale pani-panie doktorze, ja to terazmam objawy już właściwie odlutego, kończą mi się we wrześniu,a oprócz tego, że mamobjawy ze strony nosa, to zaczynamnie dusić.Czyli mamy tutaj taką ewolucjęhistorii naturalnej alergii.Rozwija nam się, dłuższysezon narażenia na alergeny, czyli rozwijająnam się uczulenia, alergie nainne alergeny.Bardzo typowe mamy takie zjawiskoprimingu, czyli gdy pacjent jest uczulonyna jeden alergen, łatwiej rozwijasię inna, kolejna alergia i mamyteż rozwój kolejnych chorób alergicznych.Tak jak mówiliśmy, alergiczny nieżytnosa jest głównym czynnikiem ryzyka rozwojuastmy alergicznej.Stąd wczesne rozpoznanie.Dobre leczenie zdecydowanie jest tutajcelowe i skuteczne.Zależy nam również na zmniejszeniuryzyka progresji.Immunoterapia alergenowa zastosowana wcześnie dajenam tutaj i dobrą kontrolę objawów,i mniej więcej pi-- spadekryzyka rozwoju nowych uczuleń i astmyoskrzelowej o około pięćdziesiąt procent.To jest taki cel, októrym pamiętajmy.

Mówiłem też, że alergiczny nieżytnosa bardzo często, szczególnie u młodychdorosłych, ewoluuje w kierunku zapaleniazatok, przewlekłego zapalenia zatok.W piśmiennictwie anglosaskim bardzo częstowykorzysta-wykorzystuje się takie pojęcie rhinosinusitis, czyliwspółistnienie nieżytu nosa i zapaleniazatok.Tutaj mamy przewlekłe objawy, trochępodobne do całorocznego nieżytu błony śluzowejnosa z tymi zaostrzeniami,najczęściej infekcyjnymi.I tutaj mamy to podłożealergiczne i wtórnie infekcje, które dająnam obraz zaostrzenia tego rhinosinusitu.To już też jest takapostać choroby, gdzie bez wątpienia musimyzastosować nowoczesne leki, najczęściej oczywiściedonosowo, donosowo glikokortykosteroidy flutikazon z azelastyną.

Panie profesorze, czy pytania teraz,czy po przypadkach?Mam-- Myślę, jestem do dyspozycjipani doktor, jak pani sobie życzy.Mamy jeszcze dwa przypadki kliniczne,ale możemy najpierw kilka pytań.Pokażę państwu jeszcze dwa przypadkimoże później.Myślę, że w ramach takiejà la przerwy, bo też toleczenie akurat myślę, że wywołałonajwięcej zainteresowania, no bo stykamy sięz takimi pacjentami i totak naprawdę nas aktualnie interesuje, jak,jak zaradzić nam dolegliwości.

Jest pytanie od naszej uczestniczkiwebinaru, czy nawilżanie nosa aerozol zolejem dostępny, bez receptyznajduje zastosowanie w całorocznym nieżycie nosa?Aerozol z olejem...

Proszę państwa, mamy kilka sposobów,które...Kilka metod, które mogą byćpomocne u naszych pacjentów z nieżytemnosa i z zapaleniem zatok.Nawilżanie z olejem czy, czynawet maści nawilżające stosowane do przedsionkanosa mogą być pomocne wprzypadkach suchości czy powikłaniach po sterydachi czasami po te lekisięgamy.Jeśli myślimy o leczeniu, oopanowaniu objawów, to raczej sięgamy popreparaty soli morskiej do płukaniajam nosa lub roztwory soli hipertonicznychw przypadku zapalenia zatok —to są takie preparaty, które lepiejdziałają.Wydaje się, że sól morskaizotoniczna usuwa wydzielinę i usuwa teżalergeny i przynosi ulgę pacjentom.Roztwory hipertoniczne bardzo dobrze działająw przypadku zapaleń zatok.To, to, to myślę, żejeśli myślimy już bardziej o takimterapeutycznym podejściu, to pomyślałbym oroztworach soli.Czyli mamy płukanie solą fizjologiczną,roztwory soli hipertonicznej w, - Tak.W takich po prostu sikaczach,kolokwialnie mówiąc.Tak, tak, w atomizerach różnegorodzaju.I dla dzieci, i dladorosłych jest wiele takich preparatów.Warto z tego korzystać, bogeneralnie tu weszliśmy już w podaniedo nosa, ale wiecie państwobardzo dobrze w przypadku zapaleń zatok,to mamy schemat taki terapeutyczny.Możemy na początku podać leko-Obkurczający błonę śluzową albo alfamimetyk, albopseudoefedrynę na przykład doustnie.Po mniej więcej pół godzinierobimy płukanie nosa.Jeśli pacjent potrafi wykorzystać butelkido płukania zatok i nosa możnawykorzystać butelki.Jeśli nie to preparaty podawanew atomizerze też dadzą nam efektoczyszczenia i nosa i zatok.I później po kolejnych trzydziestuminutach co najmniej, bo tutaj wieciepaństwo na pewno pacjenci otym mówią, czasami kilkanaście minut trwazanim opróżnią się czy zatoki,czy jamy nosa.Po pół godzinie podajemy preparatyleczące, czyli wtedy już myślimy oglikokortykosteroidzie z lekiem przeciwhistaminowym donosowo.

Taki schemat leczenia takich cięższychzaostrzeń czy alergicznego nieżytu, czy zapaleniazatok.

Czy nebulizacje solą fizjologiczną znajdujątutaj zastosowanie?

Nebulizacje, no to jest podaniemyślę do dolnych dróg oddechowych.W ogóle inhalacje soli mogąbyć wykorzystane do pewnego nawodnienia iułatwienia usuwania wydzieliny czy zgórnych, czy z dolnych dróg oddechowych.W przypadku pacjentów, którzy mająkłopoty z odkrztuszeniem podajemy inhalacje zsoli fizjologicznej.Tutaj roztwory hipertoniczne mogą byćtrudne dla pacjentów z ciężkimi chorobamiukładu oddechowego.To wtedy roztwór hipertoniczny dajeim podrażnienie i raczej to sąpacjenci z nadreaktywnością dróg oddechowych,to roztwory hipertoniczne wtedy nie najlepiejdziałają, ale sól fizjologiczną bardzochętnie wykorzystujemy do nawilżania.Jeśli myślimy o nebulizacji toraczej dolne drogi oddechowe, tak?Maseczka jest sposobem podania lekówwyłącznie u najmniejszych dzieci poniżej czwartegoroku życia.U starszych dzieci zwykle jesteśmyw stanie przejść naustnie, więc jeślileczymy dolne drogi oddechowe, todolne.Jeśli donosowo to raczej korzystamyz atomizera.

Ja chciałam jeszcze zapytać odnośnieleczenia, bo jak rozumiem jest toleczenie de facto przewlekłe, czylibezterminowe.Czy pan profesor obserwuje wpraktyce klinicznej w ogóle przypadki, żeto leczenie, abstrahując już odewolucji, że może pacjent tak naprawdęprzejść do kolejnych stadiów, naprzykład rozwinąć astmę alergiczną- Ale żena przykład pacjent po prosturozwinie tolerancję, przestanie reagować na lekalbo będą mimo to jakieśzaostrzenia, okresowo blokada nosa.I czy w ogóle tojest problem?

Oczywiście, ja tak szybko mówiłemo schematach postępowania i leczenia wzależności od stopnia ciężkości, alegeneralnie jeśli mamy pacjenta z sezonowymnieżytem nosa, to leczymy gow tym okresie, kiedy ma objawy,nie przewlekle, tak?Czyli jeśli ktoś ma sezonowynieżyt nosa wynikający z uczulenia nabrzozę, spodziewamy się objawów wsezonie pylenia brzozy.Załóżmy od początku do końcakwietnia, trochę zależy od pogody.No to zwykle przez tecztery tygodnie pacjent musi brać leki.Nie musi brać przewlekle przezcały rok.Jeśli mamy dłuższe sezony alergiczne,czyli wcześniej mu się zaczyna alergia,dłużej trwa, to stosuje przewlekle.To jest leczenie objawowe stosowanew okresie występowania objawów.Mówiliśmy w którymś momencie, szczególnieu takich pacjentów z cięższymi manifestacjamichoroby warto zacząć przed, boten sezon będzie co roku takisam, tak?Tak szybko alergia nie ewoluuje,dlatego tak naprawdę nie powtarzamy badańalergicznych co parę miesięcy, nieczęściej niż co kilka lat.Oczywiście ta ewolucja może nastąpić,ale ten sezon generalnie co rokujest taki sam, więc pacjentwie, kiedy zaczynają się objawy.Może mieć też informacje zmediów, gdy będzie śledził na przykładróżnego rodzaju aplikacje lub media,gdzie ten kalendarz pylenia czy takzwany raport pyłkowy będzie podany.Jeśli poda sobie parę dniprzed początkiem sezonu pylenia, to efektkliniczny będzie lepszy.Przewlekle stosujemy leczenie w przypadkucałorocznego nieżytu nosa i tutaj rzeczywiściemyślimy o leczeniu systematycznym przezcały rok.Dlatego mówiliśmy o bezpieczeństwie takichterapii, które trwają dłużej niż nodwanaście miesięcy, przez cały roki warto na to zwrócić uwagę.Preparaty glikokortykosteroidów donosowych mają oczywiścieodpowiednie rejestracje i są do stosowaniaprzewlekłego, tak?To nie musimy stosować przezparę dni ich odstawiać, to wtedyleczenie przewlekłe.A dawka, dobór leku czykombinacji zależy trochę od dotychczasowej terapii,od skuteczności dotychczasowego leczenia iod nasilenia objawów.

Standardy nam pokazują-- I rzeczywiściew tym roku, proszę państwa, takmówiąc trochę na ucho państwubędzie aktualizacja standardów ARIA i jeszczebardziej na prowadzenie wysunie sięto zalecenie podawania kombinacji donosowego glikokortykosteroidówz lekiem przeciwhistaminowym.Bo wiecie państwo, że leczenieto nie tylko patomechanizmy, te komórki,które tam pływają i efektdziałania leków, ale skutkiem-- to znaczy,żeby efekt kliniczny był dobry,to pacjent musi chcieć brać lekii są badania, takie obserwacjetypu real life, czyli jak towygląda w praktyce klinicznej, którejasno pokazują, że pacjenci bardzo ceniąsobie tą kombinację donosowego lekuprzeciwhistaminowego ze sterydem, bo mają szybkipoczątek działania i przez toszybko się czują lepiej i chętniechcą kontynuować terapię.Więc tak naprawdę w takichobiektywnych obserwacjach ten compliance jest dobry.Jeśli mamy lepszy compliance, toskuteczność tego leczenia w opanowaniu chorobyjest lepsza.Dlatego standardy wysuną to postępowaniejeszcze na pierwsze miejsce.

To myślę, że jest bardzoistotne właśnie, żeby pacjent przede wszystkimbył zadowolony z terapii iprzynosiła wymierne efekty.

Ja zastanawiałam się bardziej, czypacjenci mimo to zgłaszają jakieś okresowoblokady nosa i czy wtedyewentualnie jakieś dodatkowe preparaty donosowe typuwłaśnie pseudoefedryna lub, lub ksylometazolina.Czy one tutaj w ogóledają ulgę doraźnie, czy to jest

zupełnie zła ścieżka?Preparaty obkurczające błonęśluzową czy pseudoefedryna, czy alfamimetyki generalniemogą być stosowane okresowo iw standardach one są wpisane.Czai się tu pewne zagrożenie,tak, bo pacjent bardzo dobrze sięczuje po tego rodzaju preparatach.Abstrahując od niekiedy objawów ubocznychpo pseudoefedrynie niektórzy pacjenci mają kłopotyze snem, kołatania serca, alewiększość się czuje spektakularnie dobrze.I tutaj trochę ryzyko.My wiemy bardzo dobrze, żetego rodzaju preparaty nie mogą byćstosowane przewlekle.Dlatego my raczej sięgamy potego rodzaju leki albo u małychdzieci wtedy, kiedy mama kontrolujeschemat terapii, wtedy stosujemy ksylometazolinę naprzykład w żelu, tak?To wtedy dziecko nawet wnieżycie nosa łatwiej jest opanować chorobę,ale tu mówimy raczej oinfekcji.Chociaż podobnie mogę sobie wyobrazić,jeśli mamy całoroczny nieżyt nosa udziecka mamy ten okres jesienno-zimowyi podstawowa terapia nie wystarcza.Chociaż warto podkreślić, że glikokortykosteroidydonosowe doskonale opanowują nam blokadę nosa,czyli ten najbardziej uciążliwy objaw.Jeśli są stosowane systematycznie, aleteoretycznie okresowo możemy włączyć.Chociaż zwróćmy uwagę, raczej stosujemyu dzieci, kiedy mama kontroluje, rodzicekontrolują stosowanie leku.Nie mamy tego ryzyka przyzwyczajeniasię pacjenta do leku, który niechcemy, żeby stosował systematycznie iżeby był preferowany przez pacjenta.A u dorosłych raczej stosujemyw najcięższych postaciach w okresach zaostrzenia,bo na alergiczny nieżyt nosacałoroczny może nałożyć nam się albozapalenie zatok, albo infekcja.To wtedy w tym szczycieobjawów wynikających z połączenia różnych jednostekchorobowych możemy dodać przez kilkadni tego rodzaju leki.

Wydaje mi się, że panprofesor mógł odpowiedzieć na pytanie, którebyło zadane tymczasem na czacie,bo było pytanie o dziecko wwieku przedszkolnym z przedłużającym sięnieżytem nosa powyżej 3 tygodni.Do leczenia włączono steryd donosowy,lek przeciwhistaminowy doustnie, natomiast utrzymuje sięduża ilość wydzieliny z nosamimo leczenia — jak postępować?I czy tutaj właśnie tojest chyba jeden z takich momentów,gdzie na przykład może alfamimetykdonosowo czy niekoniecznie?

To trochę do zastanowienia się.To zależy od obrazu klinicznego.Tutaj trochę brakuje nam informacji,czy wiążemy to z infekcją, czyjest to jednak spodziewany obrazreakcji alergicznej.

Jeśli wiążemy to z infekcją,to ja u dziecka można dołożyćalfamimetyk, ale bardzo dobrze działają--sól morska podawana do nosa iu dziecka to na pewnobyłaby taka metoda, która by ułatwiłaoczyszczenie górnych dróg oddechowych.

Bez innych cech infekcji, więcwydaje się, że jednak tło alergiczne.Jeśli bez innych cech infekcjito tło alergiczne, to pomyślałbym omodyfikacji leczenia na preparat combodonosowy, w zależności oczywiście od dotychczasowejskuteczności pogłębiłbym diagnostykę, żeby byćpewnym, że to jest to tłoalergiczne i dodatkowo oczywiście tymbardziej bym wykorzystał, jeśli to podłożealergiczne, to alfamimetyków raczej niestaramy się długo stosować tylko wzaostrzeniu przez krótki okres czasu.

Pytanie czy taka kombinacja lekprzeciwhistaminowy ze sterydem?Jak rozumiem, prawdopodobnie chodzi opreparat donosowy.Czy można stosować u dziecii od jakiego wieku?

Proszę państwa, mamy kilka takichpreparatów.Każdy z nich ma opisw charakterystyce produktu leczniczego.Różne są grupy wiekowe, mamykilka takich kombinacji.Ja mówię o kombinacji azelastynyz flutikazonem, mamy jeszcze momentazon zolopatadynom.Mamy różnych producentów, różne preparaty.Zobaczcie Państwo jakie są różnice.Rozszerzane tak naprawdę trwają badanianawet u dzieci od czwartego rokużycia, więc te charakterystyki produktuleczniczego będą się rozszerzały też nacoraz młodsze grupy wiekowe, boto już zależy od konkretnego preparatu.

I pytanie, jaki lek najlepiejsprawdzi się u kobiet w ciąży?Z alergicznym nieżytem nosa.

To znaczy, proszę państwa, totrochę zależy od stopnia ciężkości choroby,nasilenia dolegliwości.Jeśli myślimy o lekach przeciwhistaminowych,to sięgamy oczywiście po leki przeciwhistaminowedrugiej generacji, ale te lekistarsze, czyli najczęściej po loratadynę, bojeszcze w czasach, gdy mieliśmytą klasyfikację FDA na odpowiednie grupy,była ona zaliczana do grupyB bezpieczeństwa w ciąży.Jeśli stosowaliśmy donosowe glikokortykosteroidy, tosięgaliśmy po beklometazon donosowy dlatego, żeto też jest po prostujeden z najstarszych leków.Oczywiście wiecie Państwo bardzo dobrze,że nie ma badań w ciąży,tak?Ale były obserwacje skuteczności tegoleczenia w ciąży i później podobneobserwacje dotyczyły budezonidu podawanego donosowo.Były preparaty budezonidu donosowego, jeszczeczasami można kupić, jeśli mama rzeczywiścieobawia się stosować glikokortykosteroidu donosowegonajnowszej generacji, to możemy sięgnąć pobudezonid.Czasami jest trudno dostać waptece, bo nie wszystkie te preparatysą dostępne, ale to jużby było zgodnie z kategorią Bwedług FDA.Gdy pomyślimy o tym starym--o tej starej alokacji właśnie dokategorii bezpieczeństwa terapii.Tak jak powiedziałem, generalnie niespodziewamy się tu bezpieczeństwo preparatów donosowychjest bardzo wysokie, nie spodziewamysię negatywnych efektów.

Dobrze, myślę, że wyczerpaliśmy odpowiedzina te pytania- Na razie niepojawiają się inne, więc możemyprzejść do przypadków klinicznych. Spójrzmy, proszę państwa,

ja przygotowałem dwa zupełnie różneprzypadki kliniczne pokazujące, jak wygląda współistnieniealergicznego nieżytu nosa trochę zinnymi problemami klinicznymi, bo coś takiegow praktyce też bardzo częstobędziemy widzieli.

Zobaczcie tutaj, proszę.To czterdzioosmioletnia pacjentka, która jesttak naprawdę u mnie pod opiekąod bardzo, bardzo wielu latw poradni alergologicznej.Objawy nieżytu nosa ma właściwieod około piątego roku życia.Obecnie dominuje blokada, ale mateż śluzową wydzielinę, świąd, kichanie, objawycałoroczne, okresowo wydzielina ropna, bóleokolicy czołowej, uczucie rozpierania w zatokach— typowe objawy zapalenia zatok,prawda?To też warto odróżnić.Astma oskrzelowa od około siódmegoroku życia, mamy typowy marsz alergiczny,dość częste zaostrzenia, no niewiem, dwa zaostrzenia infekcyjne w rokudość częste, ale sama intensyfikacjaterapii wziewnej tutaj wystarczy.

Oprócz tego f-- rozwinęła sięnadwrażliwość na aspirynę i inne niesteroidoweleki przeciwzapalne.Tutaj mamy charakterystyczny obraz takzwanej triady aspirynowej.Bardzo typowy wiek — młodydorosły.Fmm, alergia od początku obrazuklinicznego — nieżyt nosa, astma oskrzelowa,rozwija się zapalenie zatok, niekiedyz polipami, współistnieje nadwrażliwość na aspirynęi inne NLPZ-y.

Nie pali, nie ma innychchorób przewlekłych.Praca biurowa, o ile dobrzepamiętam, pracuje w biurze podróży.Bez zwierząt domu-- w domu.Córka ma skazę białkową iteż zacznie rozwijać pewnie niedługo obrazalergii, typowych alergii w rozwoju,jeśli mama miała takie alergie.Bardzo często widzimy podobny rozwójalergii u dzieci, jak i umam.Tak, nawet czasami alergeny sątakie same.To bardzo, bardzo ciekawe.My nie wiemy, czy totylko z genetyki wynika, czy narażenieśrodowiskowe jest oczywiście podobne, bote mieszkają razem, tak?

Tutaj testy dodatnie mamy ztrawami, bilicą, kot, pies, roztocze ibez wątpienia te roztocze todominujący czynnik tutaj.To też są typowe testydla atopika.Czyli mamy wiele różnych alergenów,ale obraz kliniczny potwierdza nam, żejest to uczulenie na alergenycałoroczne, bo zwierząt nie ma wotoczeniu, więc tutaj tym głównymczynnikiem etiologicznym obrazu klinicznego będzie uczuleniana roztocze kurzu domowego.

Z leków beklometazon z formoterolą,czyli takie typowe combo w astmie,dość mała dawka, montelukast, lekantyleukotrienowy jako podstawowy lek, jeśli chodzio nieżyt nosa stosowała desloratadynę.Wydaje się, że trochę suboptymalneleczenie i to jeśli chodzi io astmę, i o nieżytnosa.W zatokach bardzo charakterystyczne zmiany,widzimy pogrubienie błony śluzowej w zatokachszczękowych.Tutaj nie rozwinęły się jeszczepolipy nosa, ale generalnie obraz bardzocharakterystyczny.

No, tutaj mamy bez wątpienianiekontrolowany alergiczny nieżyt nosa współistniejący zinnymi jednostkami chorobowymi.Ciężka manifestacja kliniczna.Sam lek przeciwhistaminowy na pewnonie wystarczy podawany ani donosowo, anidoustnie, nawet nowej generacji, takjak desloratadyna.Tutaj bez wątpienia donosowo trzebazastosować kombinację azelastyny z flutikazonem.Najskuteczniejsze leki, żeby opanować tozapalenie górnych dróg oddechowych, to wymagamonitorowania.To jest też pacjentka, uktórej zmieniliśmy leczenie wziewne.Ona miała dość częste zaostrzenia,a to młoda, bardzo aktywna, samotnamama, dużo pracująca i uniej zastosowaliśmy akurat kombinację momentazonu zindakaterolem.To jest długo działający betamimetyk i może stosować raz nadobę.To też poprawia compliance, czylimamy modyfikację leczenia całego obrazu klinicznego.

Czyli podsumowując ten przypadek klinicznybardzo typowa ewolucja alergicznego nieżytu nosa.Mamy suboptymalnie leczony, całoroczny nieżytnosa, który wtórnie ewoluował w kierunkuzapalenia zatok.Mamy triadę aspirynową, czyli zapaleniezatok, zwykle dość trudną do opanowaniaastmę oskrzelową i nadwrażliwość naaspirynę.I tutaj bez wątpienia takipacjent to już jest ciężki nieżytnosa.Wymaga zastosowania najskuteczniejszego leczenia donosowo.

I drugi pacjent młody chłopak,dwudziostoośmioletni.Objawy alergicznego nieżytu nosa odsiódmego roku życia.Obecnie dominuje świąd, kichanie salwami,wodnista wydzielina, czyli bardzo typowe tutajmamy takie dominację obrazu klinicznegokataru pyłkowego.Tak, tu sama klinika namsugeruje, że będzie dominowała alergia pyłkowa.Oprócz tego objawy zapalenia spojówek,uczucie piasku pod powiekami, łzawienie, świąd,pieczenie oczu — też typowedla alergii pyłkowej.

Objawy od kwietnia do połowylipca i biorąc pod uwagę to,jak wiemy, jak wygląda sezonpyłkowy, to powiedzielibyśmy, że tutaj głównydominujący alergen to brzoza itrawy.Tak, bo mamy ten okrespoczątek końca kwietnia, czyli brzoza wPolsce od dnia Matki, czyliod maja do połowy lipca, totrawy.Pacjenci bardzo często, jeszcze takna marginesie, uczuleni na trawy, mówiąnam, że są uczuleni natopole.Tak, bo to jest okres,kiedy uwalniane są owoce topoli.Tak, mówią, że są uczulenina te białe, takie uwalniane zdrzew topoli.Jeśli przychodzi pacjent i mówi,że jest na pewno uczulony natopole, to znaczy, że jestuczulony na trawy, bo to jestdokładnie ten okres pylenia.

A co ciekawe u tegopacjenta, tutaj mamy obraz tak zwanegozespołu alergii jamy ustnej.Po spożyciu surowych owoców, owocówpestkowych, jabłka, gruszki, śliwki pojawia sięświąd, pieczenie, obrzęk w jamieustnej.To nie są zwykle ciężkieobjawy. one nie obejmują.To nie jest reakcja anafilaktycznataka, że grozi nam obrzękiem gardła,dusznością — mamy cechy uogólnionejreakcji anafilaktycznej.Zwykle objawy po surowych owocach,warzywach, niekiedy po orzechach, ograniczone dobłony śluzowej jamy ustnej.

Tutaj nie mamy innych choróbprzewlekłych.Praca biurowa, bez zwierząt domu.Testy dodatnie, brzoza, trawy, takjak się spodziewaliśmy.Z leków cetyryzyna — no,to jest lek drugiej generacji, alewiększość pacjentów raczej zgłasza nadmiernąsenność po, tak starym lekuprzeciwhistaminowym.I to jest coś, coniekiedy widzimy i o co teżPani doktor się mnie pytała.Rzeczywiście, w przypadku doustnych lekówprzeciwhistaminowych po, po paru latach terapiiniektórzy pacjenci widzą słabszy efekt.Rzeczywiście, trzeba to bez wątpieniaz-- zmodyfikować.

Tak jak wspomniałem, mamy tutajtypowy obraz współistnienia alergii pyłkowej znietolerancją pokarmów i to jestalergia krzyżowa.Tutaj w przypadku brzozy, tutajmamy kilka takich przykładów, na przykładuczulenie na bylicę, banan, melon,seler, bylica, przyprawy — to musztarda,keczup, tak, czy na przykładwegeta — dodatki takie dobrze przyprawioneczy przetworzone pokarmy mogą daćteż taki obraz lub owoce egzotyczne,na przykład ananas, kiwi, banan,lateks, tak, to też jest takitypowa alergia krzyżowa.Skąd-- dlaczego my o tymmówimy, że to jest alergia krzyżowa?Bo proszę państwa, to jestbardzo dobry przykład tego, jak wgłębieniesię w to, na copacjent tak naprawdę jest uczulony, tłumaczynam obraz kliniczny.Bo oczywiście jego pierwotną alergiąjest alergia pyłkowa, uczulenie na brzozę,ale ponieważ on jest bardzociężko uczulony, ta alergia długo trwa.On rozwija uczulenie na całyszereg różnych komponentów, czyli tych składowychpyłku brzozy, w tym równieżna tak zwany alergen Betv1 należącydo grupy PR10, który jestbiałkiem obronnym dla roślin i onjest bardzo konserwatywny, jeśli chodzio strukturę, o budowę tej cząsteczki.Jest bardzo podobny pomiędzy szeregieminnych roślin.Zobaczcie Państwo jak prawie takisam, takie samo białko występuje winnych roślinach.To jest, to jest przyczynatych reakcji krzyżowych po spożyciu.To jest białko termolabilne, czylirozpadające się pod wpływem temperatury iteż bardzo charakterystyczne akurat wtej manifestacji zespołu alergii jamy ustnej.Ten pacjent będzie bardzo dobrzetolerował szarlotkę u babci, tak, bobędzie upieczone jabłko nie będziedawało objawów, a surowe jabłko będziedawało.To też nam potwierdza alergięna ten konkretny alergen termolabilny.Myślę, że wszyscy dobrze tolerujemyszarlotki u babci.Tak, myślę, że prawda, aletaki wywiad u pacjenta to jestteż bardzo proste pytanie iod razu nas nakierunkowuje na to,co jest głównym problemem klinicznym.

Ale bez wątpienia u tegopacjenta nie opanowaliśmy objawów tej alergii,on nie jest zadowolony, mapowikłania po dotychczas stosowanej terapii.Warto dać mu lepszy lek— azelastynę, flutykazon do nosa.Ewentualnie można się zastanowić czytrzeba będzie leczyć zapalenie spojówek.Można poczekać, bo tak jakwspomnieliśmy kombinacja azelastyny z flutykazonem, donosowyglikokortykosteroid z donosowym lekiem przeciwhistaminowymteż bardzo często opanowuje objawy alergiize strony spojówek.I kilka słów, proszę państwa,

podsumowania naszego całego webinaru.U kogo powinniśmy myśleć opołączeniu właśnie azelastyny z flutykazonem?W terapii alergicznego nieżytu błonyśluzowej nosa albo mamy nowo rozpoznanegopacjenta, gdzie zależy nam nazastosowaniu najnowocześniejszej, skutecznej terapii, szczególnie zcięższymi postaciami choroby, szczególnie zcałorocznym nieżytem nosa.Brak skuteczności dotychczasowej terapii.Pacjent nieskutecznie leczony monoterapią glikokortykosteroidemdonosowym lub lekiem przeciwhistaminowym czy donosowo— to już rzadziej wtej chwili — czy doustnie —bardzo często.W tej chwili u nasrzeczywiście niepotrzebnie dominują doustne leki przeciwhistaminowe.W całorocznym nieżycie nosa bezpodania donosowego nie damy sobie rady.Tutaj doustne leki przeciwhistaminowe wcałorocznym nieżycie nosa będą niewystarczające uwiększości naszych pacjentów.

Oczywiście mamy tutaj ten szybkipoczątek działania, co sprzyja compliance'owi.Pacjent chętnie będzie brał tenlek później.Mamy łagodzenie objawów zapalenia spojóweki długotrwały efekt.

Tu à propos tej kombinacjimamy dwunasty rok życia, ale, takjak mówiłem, badania trwają ina pewno rozszerzy się grupa wiekowajuż od czwartego roku życia,podobnie jak ewoluowały wcześniej leki podawanedonosowo.Dawkowanie bardzo proste.

Myślę, że bardzo dobrypomysł na intensyfikację terapii czy nawłączenie skutecznej terapii u pacjentaz alergicznym nieżyciem nosa.To najczęstsza choroba alergiczna, którąPaństwo spotkacie w swojej codziennej praktyce.Bez wątpienia bardzo uciążliwa dlapacjenta.Te objawy są n--Y, negatywniewpływają na naszego chorego.

Bardzo często alergiczny nieżyt nosawspółistnieje z innymi chorobami, na przykładzapaleniem spojówek, na przykład zapaleniemzatok, astmą oskrzelową.Warto o tym pamiętać.Holistyczne podejście do terapii jesttutaj kluczem.

Najnowsze wytyczne ARIA będą ewoluowaływ kierunku leczenia z wykorzystaniem kombinacjisterydu z lekiem przeciwhistaminowym donosowo.Jest to również optymalne leczenie,gdy u naszego pacjenta ten obrazkliniczny będzie ewoluował w kierunkuzapalenia zatok czy współistnienia nieżytu nosaz zapaleniem zatok.

Tutaj mówiliśmy też o podaniusoli do nosa, roztwory soli fizjologicznej,soli morskiej, alfamimetyki, sterydy igeneralnie pamiętajmy o dobrym rozpoznaniu.Mówiliśmy o obrazie klinicznym, badaniachdodatkowych, chorobach współistniejących i optymalnej farmakoterapii.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagęi zachęcamy do zadawania pytań.Myślę, że mamy jeszcze chwilęczasu.

Mamy też pytanie, pytanie dotyczącetej terapii łączonej donosowym glikokortykosteroidem ilekiem przeciwhistaminowym.Czy takie leczenie trzeba zastosowaćrównież w łagodnej postaci alergicznego nieżytunosa, czy tylko w tychciężkich?

W tej chwili standardy ARIAw przypadku łagodnych postaci dają namwybór.Możemy jako lek pierwszego rzutuzastosować doustny lek przeciwhistaminowy, donosowy glikokortykosteroidlub kombinację.Tak jak mówiliśmy, ze względuna to, że w praktyce pacjenci--donosowy glikokortykosteroid sam w monoterapiizadziała dopiero po kilku dniach ipacjenci spodziewają się i chcąszybszego efektu, więc lepiej jest bezwątpienia zastosować nowoczesne połączenie donosowegoglikokortykosteroidu z donosowym lekiem przeciwhistaminowym.I dlatego też mówiliśmy, biorącpod uwagę, jak nasi pacjenci sięzachowują, żeby zachować jak najlepszyadherence pacjenta do terapii, kolejne standardyGINA chyba jednak zmienią pozycjonowanietych leków i będą zachęcały dotego, żeby w pierwszej kolejnościwykorzystywać donosowy glikokortykosteroid z donosowym lekiemprzeciwhistaminowym.

Ja w ogóle mam wrażenieostatnio, że te sterydy donosowe sąna tyle szeroko stosowane wsezonie infekcyjnym, że pacjent często przychodzido mnie już na sterydzie,kolokwialnie mówiąc, bo zostało mu cośpo poprzedniej infekcji.W związku z tym jana przykład osobiście bardzo się cieszę,jak pacjentowi mogę zaoferować coś,czego on już nie stosował, więcoczywiście, jeżeli jest to wskazane.

No to jest też odrębnytemat, że pacjenci stosują te sterydydonosowe, które zostają po infekcji,czy w ogóle one są wskazanew infekcji.No i też, że testerydy akurat większość preparatów zdaje się,że mają bardzo krótką datęważności od momentu otwarcia.

Otwarcia, tak.Tutaj mamy kilka takich aspektów,bardzo praktycznych.Rzeczywiście od kilku lat mometazonydonosowe są dostępne bez recepty.Pacjenci po nie sięgają.Nawet nazwy tych preparatów sądość ciekawe, bo pacjentowi przypominają wcześniejstosowane preparaty doustne.Oczywiście tu opieka farmaceutyczna, doradzanieprzez farmaceuta terapii.Dla nas jest to, zobaczciePaństwo, dla nas może to byćcenna informacja, bo zobaczmy, czypacjent brał ten lek z powoduinfekcji, czy zapalenia zatok, czytak naprawdę objawów alergii.I warto się zastanowić, jakibył efekt terapii.To dla nas lekarzy jestteż bardzo cenna sugestia, czy musimymodyfikować leczenie.Jeśli ten efekt był suboptymalny,to sięgnijmy po kombinacje.Mamy tutaj duży wybór imyślę, że to dla nas teżjest cenna informacja z dotychczasowej--ze skuteczności dotychczasowego leczenia.

A myślę, że to teżjest taki plus, jak zastosujemy takieleczenie, bo ja osobiście niespotykam dużo pacjentów, którzy prze-- którzystosują taki, taką terapię łączoną.Nie wiem na ile jestto w ogóle rozpowszechnione.

Terapia łączona, proszę państwa, jestnowością, bo rzeczywiście kilka lat temuwprowadzono pierwsze tego rodzaju lekido terapii alergicznego nieżytu nosa.Na świecie, według standardów europejskichsą zdecydowanie bardziej powszechne.W Polsce rozwija się bardzoten rynek.Mamy coraz więcej preparatów, mamytak zwane preparaty generyczne, które sątańsze dla pacjenta.Do tej pory te lekibyły dość drogie i to teżbyło pewną barierą.W tej chwili dostępność jestdużo lepsza i myślę, że będziemywidzieli coraz więcej takich pacjentów.Warto wypróbować.Ja muszę Państwu powiedzieć, żewcześniej myślałem, że nie widać przewaginad donosowym glikokortykosteroidem, ale widać,pacjenci mówią i rzeczywiście warto nato zwrócić uwagę.Jest i szybszy początek działaniai przez to pacjenci lepiej stosująsię do schematu leczenia, widząlepszą poprawę, lepiej pomaga nam toz punktu widzenia współistniejącego zapaleniaspojówek.Warto sięgnąć po tą metodęterapeutyczną.

Mamy kolejne pytanie odnośnie jużkonkretnej substancji, jaką należy wykorzystać, jeżelichodzi o leki przeciwhistaminowe.Wiadomo, że drugiej generacji, aleczy mamy jakieś konkretne substancje, którejesteśmy w stanie bardziej zalecić?

Ale tu mówimy o doustnychlekach przeciwhistaminowych?

To znaczy grupa doustnych lekówprzeciwhistaminowych, gdy mówimy o drugiej, nowoczesnejgeneracji, zaczęła się od wprowadzeniacetyryzyny i loratadyny tak naprawdę wnaszej codziennej praktyce klinicznej, wskrócie mówiąc, cetyryzyna bardzo skuteczna, alebardzo często daje sedację isenność u pacjentów, raczej nie stosujemyu młodych ludzi, nie stosujemyu osób, które prowadzą samochód.Tutaj no w tej chwilimamy nowsze leki.Leki te ewoluowały w kierunkuich pochodnych, lewocetyryzyny i desloratadyne.To są metabolity, które sądość dobrze tolerowane przez pacjentów.Desloratadyna dość bezpieczna, dobrze tolerowana. Alenowsze leki — tutaj zaczynamy wchodzićw erę feksofenadyny, później pojawiłasię również rupatadyna bilastyna i tosą najnowsze leki przeciwhistaminowe, którespektakularnie dobrze działają i praktycznie niemają efektów ubocznych ani sedacji,ani żadnych innych, o których mówiliśmy.Od jakiegoś czasu jest równieżw Polsce od kilku lat dostępnaebastyna, która na świecie byławprowadzona dużo wcześniej — to teżjest lek drugiej generacji, silniedziała w Polsce, również dostępna odkilku lat tak naprawdę, więcmamy całe spektrum leków.Najczęściej obecnie stosowana jest właśniebilastyna, rupatadyna, feksofenadyna, ebastyna w przypadkutakich cięższych manifestacji alergii.To są nowe, dobrze działające,dobry efekt kliniczny i nie maobjawów ubocznych.

Dziękujemy.Mamy kolejne pytania.

Często w panelu wziewnym policzekobserwowano swoiste IgE w wysokiej klasiepięć, sześć dla tymotki łąkowej.Dlaczego tak może być?

Tymotka łąkowa to jeden zgatunków traw, najbardziej powszechny w Polscei to jest typowy markeruczulenia na alergen wziewny, jakim sątrawy.Piąta, szósta klasa to bardzotypowe uczulenie u kogoś, kto jestciężkim alergikiem na ten rodzajalergenów.Nie wiem, czy tu chodzio ten problem, że to tymotkałąkowa — po prostu tutajmy często mówimy trawy, a wpanelu jest na przykład tymotka.Czasami mówi się trawy zboża,mając na myśli żyto, ale tosą wszystko, żyto to trawauprawna tak naprawdę.To alergeny traw wszystkich, któresą dostępne, są tak podobne dosiebie, że obojętnie, który znich jest wykorzystany w diagnostyce, najczęściejjest to tymotka.Tak samo w leczeniu mamypreparaty, które zawierają tymotkę, jeśli chodzio immunoterapię na przykład, więcto jest po prostu marker uczuleniana trawy.Tak, piąta, szósta klasa tobardzo wysoki poziom uczulenia zapewne wiążesię z ciężką manifestacją klinicznątego rodzaju alergii, bo my tumówimy o uczuleniu, o wynikachbadań.Czyli jest po prostu reprezentatywnedla traw.Tak, tak, dla całej grupytraw, oczywiście.Mhm.

Kolejne pytanie odnośnie terapii glikokortykosteroidami.Jeżeli widzimy słaby efekt pomomentazonie domyślam się, że tak, donosowym,czy zamieniamy wtedy na flutykazon,czy idziemy w kierunku terapii łączonej,zmieniamy na jakąś inną substancję?

Wszystkie możliwości są dla nasdostępne.Mamy flutykazon donosowy w monoterapii,chociaż niektóre dawki, niektóre preparaty wycofywanesą z rynku, ale mato znaczenie głównie w ciężkich zapaleniachzatok — tutaj nie mamyflutykazonu w dużej dawce niestety odjakiegoś czasu.Ja bym sięgnął jednak pokombinację, bo to jest nieskuteczność dotychczasowejterapii, zgodnie ze standardami powinniśmysięgnąć po combo donosowe, bo tojest nieskuteczność monoterapii glikokortykosteroidem.Szczególnie że proszę państwa, chcielibyśmy,żeby pacjent wreszcie był zadowolony, tak?Więc myślę, że zależy namna tym, żeby ta poprawa upacjenta była zauważalna.Wtedy ten efekt terapii będzielepszy i zadowolenie naszego pacjenta.

I myślę, że już zbliżamysię do końca.Jest jeszcze jedno pytanie, kiedywykonywać badania ALEX, a kiedy możnawykonać tylko policzek?Policzek.

To, proszę państwa, bardzo złożonytemat.To jest chyba temat nazupełnie inne spotkanie.Możemy wykorzystać, proszę państwa, wtakiej przesiewowej diagnostyce oznaczamy swoiste IgEprzeciwko źródłom alergenowym.Czyli nie musimy sięgać popoliczek, możemy zrobić swoiste IgE trawy,roztocze, kurzu domowego, pleśnie, chwastyi tak dalej.Czyli mamy źródła alergenowe.Policzeki są tak skonstruowane, żezawierają kilka, najczęściej do kilkunastu alergenówzwiązanych z danym problemem klinicznym.Pokazałem Państwu — mamy policzekzwiązany na przykład z obrazem alergiipokarmowej.Mamy policzek na pyłki.Mamy policzek na przykład pediatryczne.Policzeki zwykle nie są kompletne,w znaczeniu nie poka-- nie zabardzo mogą służyć do badaniaprzesiewowego.To wymaga indywidualnego podejścia dobórakurat policzek.Policzeki są bardziej czułe.To jest bardzo dla nascenne w porównaniu na przykład zAlexem.

Tutaj jest pytanie o multipleksAlex.Alex wymaga oceny specjalisty ibardzo dobrej wiedzy dotyczącej korelacji objawówz wynikami badania.Alex pokazuje nam co najmniejdwieście pięćdziesiąt różnych alergenów.Tutaj mamy i źródła alergenowe,i tak zwane natywne, czyli takiezebrane w sposób naturalny alergenyi rekombinowane alergeny.To nam pozwala zróżnicować, czyto, co widzimy w wynikach badańjest uczuleniem pierwotnym, czy wynikaz zanieczyszczenia dotychczas stosowanych preparatów, czynie mamy na przykład uczuleniana panalergeny, czy ten obraz kliniczny,co było pierwotnym uczuleniem, cowtórnym, ale Alex to już wymagabardzo wysokiego poziomu zaawansowania specjalisty.Ja nawet czytając Alex, jeśliwchodzimy już w takie szczegóły, tojest wynik, który składa sięz kilku, kilkunastu stron wydruku.Ja sięgam po podręczniki, żebyzidentyfikować niektóre rzadsze alergeny i ichwzajemne zależności.Więc Alex jest doskonały.My z Alexa korzystamy wprzypadku ciężkich postaci alergii, wstrząsów anafilaktycznych,alergii pokarmowych, wątpliwości diagnostycznych, nieskutecznościdotychczasowej immunoterapii.Trochę inne, inne wskazania.

Dobrze, ja już przechodząc dokonkluzji i kończąc dzisiejszy webinar chciałampogratulować wykładu, ale myślę, żepytania też były na bardzo wysokimpoziomie, więc dziękujemy bardzo zato aktywne uczestnictwo.Panu Profesorowi bardzo dziękuję zawykład i wartościową dyskusję.Wszystkich naszych uczestników chciałabym równieżzaprosić do śledzenia naszych kolejnych webinarów.Ten webinar będzie dostępny równieżw zakładce video.Dziękujemy Państwu serdecznie za udziałi życzymy miłego wieczoru.

Bardzo dziękuję Pani Doktor, dziękujęPaństwu za uwagę i miłego weekendu.