Alergia jako częsta przyczyna zgłaszania się do lekarza POZ

Dzień dobry, witam Państwa bardzoserdecznie.Nazywam się Iwona Paciepnik, jestemlekarzem rodzinnym, pediatrą.Jestem wykładowcą w KatedrzeMedycyny Rodzinnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.W kontekście chorób zakaźnychzawsze mówiłam, że mam alergię naalergie, dlatego że najczęściej techoroby zakaźne były rozpoznawane niew prawidłowojako alergia.A dzisiaj, yym, mam dlaPaństwa przyjemność wygłosić wykład o chorobachalergicznych, w podstawowej opiecezdrowotnej.Ten temat jest bardzodługi.Skupię się na tym, jakiezmiany w tym momencie nastąpiły dlalekarzy POZ-tu i jakie mamynowe możliwości diagnostyczne.

Choroby alergiczne to olbrzymiagóra lodowa, ponieważ mówi się, żeto jest epidemia dwudziestego pierwszegowieku i tak naprawdę co trzeci,czwarty pacjent będzie miał conajmniej jedno ze schorzeń alergicznych.WHO szacuje, że jestto trzecia co do częstości, yym,choroba przewlekła po chorobach układusercowo-naczyniowego i po chorobach nowotworowych.W Polsce na alergię chorujeokoło dwanaście milionów osób, z czegookoło osiem milionów to sąpacjenci z alergicznym nieżytem nosa, apowyżej czterech milionów to sąpacjenci z astmą oskrzelową.

Choroby alergiczne są dosyćpodstępne, dlatego, że mogą się rozwinąću, już w bardzomłodym wieku, ale mogą także dotyczyćpacjentów dorosłych, którzy nigdy wcześniejobjawów alergii nie prezentowali.Ta skłonność do alergii jestdziedziczna, natomiast w głównym stopniu zarozwój chorób alergicznych odpowiadają czynnikicywilizacyjne.To jest smog, to jestdym tytoniowy.I tutaj te nierozpoznanechoroby alergiczne mogą powodować do groźnychpowikłań, takie jak polipy nosa,przewlekłe zapalenie zatok, nawracające zapalenie wysiękoweucha, czy też nierozpoznanejciężkiej astmy oskrzelowej, która w kontekściepóźniejszym może być przyczyną przewlekłejobturacyjnej choroby płuc.

Troszeczkę zmienia się nam nomenklatura,szczególnie jeśli chodzi o choroby alergiczneIgE-zależne, czyli te, w których,yym, przyczyną jest właśnie ten, ten,ta, ten, to przeciwciało IgE,bo jak wiemy mamy alergięIgE zależne i IgE niezależne.Jeśli chodzi o tą nomenklaturęchorób IgE zależnych to astma oskrzelowa--astma alergiczna, w tym momenciemówimy astma IgE zależna.Alergiczny nieżyt nosa to nieżytnosa IgE zależny, okresowy lub przewlekły.Jeśli on jest połączony zzapaleniem spojówek, to mówimy o nieżycienosa IgE zależnym i zapaleniuspojówek, także okresowym lub przewlekłym.I tutaj możemy wyróżnić wiosennezapalenie rogówki i spojówek i atopowezapalenie rogówki i spojówek, którejest zejściem z atopowego zapalenia skóry.Alergiczne zapalenie skóry tutajteż zmienia swoją nazwę i będziemymówili o wyprysku atopowym.W tej kategorii rozpatrujemytakże alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.Mamy też pokrzywkę IgEzależną, pokrzywkę alergiczną związaną z komponentamiimmunologicznymi i alergie pokarmowe IgEzależne, alergie na lek IgE zależnei najady owadów, także IgEzależne, a także anafilaksja alergiczna, gdzie

musimy mieć potwierdzone działania alboczynników komponent IgE, IgG-- IgE, IgGukładu dopełniacza czy też kompleksówimmunologicznych.Najczęściej to jest tak, żejeden pacjent nie choruje tylko najedną chorobę alergiczną, że techoroby się na siebie nakładają.Stąd też bardzo duże trudnościdiagnostyczne.Mówimy o tak zwanym marszualergicznym, kiedy zaczynamy od alergii pokarmowychi od tych alergenów pokarmowych.Potem przechodzimy do atopowego zapaleniaskóry, które jak wiemy występuje udzieci już po trzecim miesiącużycia.Kolejna, kolejnym krokiem jestastma oskrzelowa i około czwartego rokużycia mamy alergiczny nieżyt nosa,czyli wygaszają się alergeny pokarmowe.Przechodzimy w alergeny wziewne.Mamy już taką propozycję integracjiprzebiegu tego marszu alergicznego w alergiiIgE zależnej i alergii IgEniezależnej.I tutaj ten schemat właśnienam pokazuje, jak te alergie sięze sobą mieszają, jak oneze sobą, jak one przechodzą,tak?

od niedawna dostaliśmy nowenarzędzia w podstawowej opiece zdrowotnej.Te narzędzia dało nam rozporządzenieMinistra Zdrowia z dnia dwudziestego drugiegogrudnia dwa tysiące dwudziestego trzeciegoroku, które zmieniało rozporządzenie w sprawieświadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowejopieki zdrowotnej.I co dostaliśmy?Tak, dostaliśmy dodatkowo panele dziesięciopunktowealergenów pokarmowych i wziewnych i dostaliśmyIgA całkowite.Co do tej pory mieliśmyi te badania mamy z takzwanego budżetu powierzonego.A co w, diagnostycechorób alergicznych, z czego mogliśmy korzystaćdo tej pory?Mogliśmy korzystać z koszyka badańpodstawowych, czyli mogliśmy zrobić morfologię zrozmazem, mogliśmy zrobić kałna pasożyty, próby wątrobowe, próby nerkowe,rentgen klatki piersiowej.W ramach opieki koordynowanej teporadnie, które weszły w opiekę koordynowaną,mają również możliwość wykonania spirometrii

z krwią rozkurczową. W niektórych przypadkach możemy również posiłkować się tomografią klatki piersiowej. Jakie alergeny zostały nam dane? Tak, to są te panele dziesięciopunktowych, gdzie mamy alergie wziewne. To jest leszczyna, olcha, brzoza, trawy, żyto, bylica, roztocza kurzu domowego, alergeny sierści psa, kota i alteraria. I alergie pokarmowe mamy mleko, jajo, pszenica, soja, orzechy ziemne, orzechy laskowe, ryby, owoce morza, skorupiaki, marchew, jabłko, czyli tak naprawdę te najczęściej występujące alergeny.

Ponieważ na dzień zmiany ustawy laboratoria nie były przygotowane do tych paneli dziesięciopunktowych, posiadały panele dwudziestopunktowe. To Ministerstwo Zdrowia dopuściło używania tych paneli dwudziestopunktowych- Jeśli zawiera alergeny zawarte w panelu dziesięciopunktowym. W ten sposób otrzymaliśmy możliwość wykonania jeszcze dodatkowo paneli wziewnych dwudziestu alergenów, panelu wziewnego pediatrycznego dwudziestu alergenów i profili pokarmowych, także składających się z dwudziestu alergenów. Pytanie, czy te badania do diagnozowania alergii nam się faktycznie przydadzą i w jakim zakresie?

I teraz zaczniemy od IgE całkowitego, które jak wiemy jego znaczenie ma tak naprawdę bardzo niewielką wartość w rozpoznawaniu chorób alergicznych, ponieważ to stężenie może być prawidłowe i ono nie wyklucza ani alergji, ani atopii. Wartości referencyjne tego IgE całkowitego zależą od wieku pacjenta i od metody, jaką to badanie jest wykonywane. Ale jeżeli mamy podwyższone IgE, to może nam ono służyć do zastanowienia się, czy oprócz alergii nie mamy jakiejś innej choroby. I tutaj pod uwagę możemy wziąć choroby pasożytnicze, alergiczną aspergillozę oskrzelowo-płucną, mononukleozę zakaźną, pęcherzyce, niektóre wrodzone

niedobory odporności u dzieci, tutaj szczególniezespół Hioba, zespół DiGeorge'a, zespółWiskotta-Aldricha, nowotwory układu chłonnego, w tymchorobę Hodgkina i szpiczaka plazmocytowego IgE, polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek,zespół nerczycowy i alkoholową marskośćwątroby.Więc jak widzimy dosyć dużypanel chorób, które trzeba różnicować przypodwyższonym IgE całkowitym z atopią.

I tutaj moja mała pacjentka,której diagnostyka zaczęła się właśnie wpodstawowej opiece zdrowotnej.To jest dziewczynka, która odsamego początku prezentowała objawy skórne iprzede wszystkim objawy skórne.I dziewczynka z bardzo ciężką,wieloważną alergią pokarmową na bardzo licznealergeny.W tym momencie tolerancja jest--dotyczy pięciu, dosłownie pięciu pokarmów.Później dziewczynka zaczęła prezentować objawyinfekcji dróg oddechowych ze świstami ido rozpoznania doszła astma.Natomiast po wykonaniu IgE całkowitegookazało się, że to IgE całkowitejest na poziomie siedemnaście-dwadzieścia czterytysiące.I w tym momencie dzieckojest w trakcie diagnostyki właśnie zespołuHioba.Oczekujemy na jakby końcowe potwierdzenietej bardzo rzadkiej choroby.Czyli trzeba mieć oczy szerokootwarte również w POZ-cie i pogłębiaćtą diagnostykę, jeśli mamy takąmożliwość.

I teraz, czy będą nampotrzebne?Czyli jeśli chodzi o tealergo-swoiste IgE, to rozpatrujemy to badaniew pięciu klasach.I tutaj Państwo macie podanewartości referencyjne, przy czym na dzieńdzisiejszy ta wartość referencyjna dlaklasy jeden jest dyskutowana jej zmianana zero-jeden.Czy te alergeny swoiste będąlepsze od testów skórnych?

Testy skórne tak naprawdę powinnybyć wykonane jako pierwsze, ale imy możemy je w podstawowejopiece zdrowotnej wykonać.No niestety musimy mieć warunkiku temu i one oczywiście niebędą w tej podstawowej opiecezdrowotnej refundowane.Trzeba pamiętać także, że uosób po przebytej reakcji anafilaktycznej, jeżelite IgE swoiste będą ujemne,to należy je powtórzyć po minimumczterech tygodniach, ponieważ ten wynikmoże być fałszywie ujemny.Jakie mogą być zalety wykonaniatych testów in vitro w stosunkudo testów skórnych?Są takie sytuacje, kiedy tetesty wykonać jest w pierwszej kolejnościlepiej i to jest wtedy,kiedy pacjent ma bardzo silną alergię,ponieważ on-- w przypadku wykonaniatych testów jest brak wystąpienia reakcji,brak możliwej-- brak wystąpienia reakcjianafilaktycznej.Możemy je wykonać bez odstawienialeków przeciwalergicznych, co też jest wniektórych przypadkach bardzo ważne.Możemy to wykonać niezależnie odwspółistniejących chorób skórnych czy dermografizmu.I one są bardzo dobredla małych dzieci, które i osóbstarszych, które mają zmniejszoną wrażliwośćskórną, a także łatwiej u małegodziecka pobrać krew, niż wykonaćtesty punktowe i jednoczasowo możemy określićkilka alergenów.Czyli jakby one są zgrupowanew te panele.

Jeśli chodzi o farmakoterapii chorobówalergicznych, chorób alergicznych to jak wszyscywiemy mamy leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy,leki przeciwleukocyanowe, beta2-mimetyki, leki, leki przecichoolinergiczne,leki immunosupresyjne, miejscowe i systemowei leki biologiczne.Szczególnie teraz bardzo dobrze rozwijającasię leczenie biologiczne w astmie.Natomiast tak naprawdę jedyną metodąprzyczynową leczenia alergii IgE zależnej jestswoista immunoterapia alergenowa, czyli odczulanie.Najczęściej przepisywanymi przez lekarzy rodzinnych lekami

są po prostu leki przeciwhistaminowe. Te leki możemy podzielić na dwie kategorie-- na dwie generacje: leki klasyczne pierwszej generacji i leki drugiej generacji. Zobaczmy, jakie są zastos-- jakie są wskazania do stosowania tych leków w populacji pediatrycznej. Jak widzimy bezwzględnie alergiczny nieżyt nosa i spojówek, pokrzywka, atopowe zapalenie skóry, ale również możemy wykorzystać te leki w infekcjach górnych dróg oddechowych, szczególnie nawracających infekcjach górnych dróg oddechowych, zapaleniu ucha środkowego, w astmie, przy wszelkich ukąszeniach przez owady. I tutaj Państwu macie podany myy stopień-- siłę tego dowodu.

Coś się stało z... Czy mogę kogoś prosić? Dobrze. Porównamy sobie działanie tych leków przeciwalergicznych, szczególnie z tej drugiej generacji. I proszę zobaczyć kilka badań, które nam obrazują siłę i sposób działania. Tutaj mamy badanie randomizowane z kontrolowane placebo, gdzie oceniono wpływ pięciodniowego stosowania leków drugiej generacji. W przypadku podawanych co drugi dzień. I tutaj okazało się, że to działanie najsilniej utrzymuje się w przypadku cytryzyny i lewocetyrzyny. I jak Państwo zobaczycie na dole to są te-- to jest ten kolor pomarańczowy i kolor czerwony. Jakby ta siła działania tych dwóch leków była najdłuższa i najsilniej te leki hamowały bąbel pokrzywkowy i rash skórny. I kolejne porównanie: porównanie skuteczności blistatyny i lewocetyrzyny. Tutaj też mamy pokazane, że w zależności-- że hamują świąd, liczbę bobli, liczbę bobli pokrzywkowych i

w bardzo podobny sposób.Oczywiście większy niż placebo.I trzecie badanie to jestbadanie dotyczące zapalenia zatok.Słaba bateria...Nie wiem, czy można zmienićten, ten pilot, ponieważ-- gdzie tutajpokazano nam, że zahamowanie rozszerzenianaczyń krwionośnych błony śluzowej nosa z--spowodowane prowokacją histaminy było silniejwyrażone po lewocyteryzynie niż dezlotydynie.

Jak podstawowa opieka zdrowotna toszczepienia i o tych szczepieniach powiedziałamoja przedmówczyni.Ale ja chciałabym się skupićna tych szczepieniach.Co ze szczepieniami przy alergiach?Co ze szczepieniami przy astmie,przy atopowym zapaleniu skóry i kiedysą bezwzględne przeciwwskazania do tychszczepień, tak?W przypadku astmy oskrzelowej zalecasię szczepienie przeciwko błonicy krztuścowi.Szczepienie, tak jak powiedziała jużmoja przedmówczyni, jest obowiązkowe do dziewiętnastegoroku życia i jest onorównież zalecane u osób dorosłych.Szczepienie przeciwko gruźlicy, czyli to,które jest do piętnastego roku życiau dzieci wcześniej nieszczepionych.Szczepienie przeciwko pneumokokom, przeciwko grypiei przeciwko COVID-19.A co z dziećmi zatopowym zapaleniem skóry?Tutaj bardzo często rodzice niechcą szczepić dzieci, ponieważ boją się,że będą szczepili w uszkodzonąskórę.Oczywiście, jeżeli mamy bardzo silne,bardzo silnie wyrażoną alergię, możemy poczekaćjeden, dwa tygodnie, odroczyć toszczepienie, podleczyć tą skórę.Jeżeli nie mamy takiego miejsca,w którym moglibyśmy podać szczepionkę.Ale jeżeli to leczenie jestnieskuteczne, to kontynuujemy szczepienia i niejest to przeciwwskazaniem bezwzględnym dowykonania szczepień.Bardzo ważne jest zaszczepienie dzieciz-- przeciwko ospie z atopowym zapaleniemskóry, ponieważ one są grupąryzyka bardzo ciężkiego przebiegu tej choroby.Jakie są przeciwwskazania bezwzględne?

Przeciwwskazaniem bezwzględnym jest reakcja alergicznana dany składnik szczepionki.I są też sytuacje, którewymagają szczególnej ostrożności.To są takie sytuacje, kiedyjakby jest zwiększone ryzyko podania tejszczepionki.I w takich sytuacjach najczęściejkierujemy dziecko do poradni aller-- doporadni konsultacyjnej szczepień albo dooddziału szpitalnego, aby takie szczepienie zostałowykonane pod kontrolą.To są najczęściej takie sytuacje,kiedy u dziecka mieliśmy łagodniejsze odczynyposzczepienne po podaniu szczepionki.Oczywiście tu nie mówimy oobrzęku w miejscu wkłucia, tak?Mówimy raczej o bardziej uogólnionychreakcjach alergicznych typu zaczynający się naprzykład obrzęk krtani czy początekobrzęku Quincke'go.Tutaj takie dziecko będzie wymagałodiagnostyki, sprawdzenia na jaki, na jakikomponent tej szczepionki była reakcjai po sprawdzeniu, po przeanalizowaniu możnapodać inny preparat, który danegoczynnika nie zawiera.

I tutaj oczywiście chciałam Państwupokazać kilka zdjęć.To jest, tutaj mówiliśmy dużoo ospie i to jest właśniedziecko z ospą wietrzną ialergicznym i atopowym zapaleniem skóry, uktórego przebieg tej ospy jestpowikłany tutaj nawet nie tylko mamynadkażenie bakteryjne, mamy tutaj liszajca.Bardzo podobny obraz widzimy teżw herpeticum, kiedy u dzieci zatopowym zapaleniem skóry zajęte są,nadkażone są właśnie te obszary skóry,gdzie atopia jest najbardziej nasilona.Tutaj zdjęcia pokrzywki.To jest na przykład-- tojest pokrzywka u pacjentki z COVID,ponieważ COVID-19, o którym tutajteż pan profesor mówił, pokrzywka jestjedną z najczęstszych, najczęstszych wysypek.Kolejny pacjent z pokrzywką troszkęmniej wyrażoną.A to dziecko z bardzonasiloną alergią na pokarm.I to dziecko, proszę bardzo,tutaj po tygodniu odstawienia, tak, tutajto była akurat alergia nabiałko mleka krowiego.Po odstawieniu alergenu bardzo szybkapoprawa, bez podawania tutaj żadnych preparatówna skórę dziecka.Po około tygodniu, dwóch dziecko--skóra dziecka wygląda zupełnie inaczej.

Także na pewno nie wyczerpujeten mój wykład tematu chorób alergicznychw podstawowej opiece zdrowotnej, alechciałam Państwu pokazać, że my możemyzacząć diagnostykę, możemy posilić-- możemyzacząć diagnostykę, możemy spróbować poddiagnozować iewentualnie, jeżeli nie będziemy mielidalszych możliwości przekierować dziecko do dalszejdiagnostyki, do poradni alergologicznej czyporadni pulmonologicznej w przypadku ciężkiej astmy.Dziękuję bardzo za uwagę.