Antybiotyki pierwszego rzutu w POZ, postępowanie w niepowodzeniach i powikłaniach

Tak jest.Witam państwa.Bardzo dziękuję przede wszystkim pani,pani doktor Iwonie, że tak długojest z nami, bo poprostu ja to już dostanę hemoroidów,ale to z obowiązku.A pani-- ja to muszę,a pani to nie musi.Także doceniam tym bardziej, tymbardziej tą, tą, tą, no panidoktor życzliwość dla nas, żepani doktor Paciepnik nie dość, żez Krakowa przyjechała, tak?Dobrze mówię?To jeszcze, to jeszcze, tojeszcze siedzi twardo.No i właśnie pytanie jaka propos two-- a propos ostrejbiegunki, prawda?I rzadkiego.Które ze szczepów probiotyków możemyrozważyć?Ja widzę, że probiotyki tojest wiecznie aktualny problem.Tak.

To znaczy ja jednak pozwolęsobie przypomnieć, że probiotyki nie sąlekarstwem cudownym i nie zatrzymująbiegunki.To jest bardzo ważne, żebyśmyteż wytłumaczyli to rodzicom, żeby onipo prostu nie byli rozczarowani.To jest punkt pierwszy.Punkt drugi.Nasza wiedza na temat probiotykówzmienia się z każdym rokiem ipewien czas temu grupa ekspertówz różnych krajów opublikowała takie wytyczne,uniwersalne wytyczne postępowania w biegunceu dzieci, w których podkreślono, żewszelkie interwencje farmakologiczne mają byćwdrażane zgodnie z aktualną wiedzą, czylijuż odstąpiono od wskazywania nakonkretne rozwiązania, tylko po prostu trzebasobie za każdym razem sprawdzić.Ale tutaj się niewiele zmieniło.To znaczy?To znaczy po prostu chciałabymteż-- punkt trzeci.Punkt trzeci.Aktualny stan wiedzy i aktualnestanowisko jest spiliano jest takie, żemożna rozważyć.

Można rozważyć stosowanie probiotyków zokreślonych szczepów w ostrej biegunce, takichjak Lactobacillus rhamnosus czy Saccharomycesboulardii w określonych dawkach przez określonyczas, ale jest to zalecenieo słabej sile i niskiej jakościdowodów.Ja bym- Więc po prostunależy to wszystko rozumieć, zalecając takąinterwencję.Dodam do tego jeszcze cenętej interwencji, bo generalnie Orsalik, przepraszam,płyn doustny, płyny nawadniające czysok jabłkowy to są tanie interwencje,a probiotyki mają jeszcze swojącenę.Więc kiedy decydujemy się cośtakiego zalecić, raczej jest to zaleceniedla osób, które naprawdę bardzochcą mieć takie zalecenie.No to wówczas faktycznie sięgamywłaśnie po te szczepy, które wymieniłam.Tak Lactobacillus rhamnosus, Saccharomyces boulardii,ale jednak z komentarzem, żebyśmy sięnie spodziewali cudów.

Zanim przejdziemy do kolejnego pytania,to pozwolę sobie na krótki komentarz,że cały, cała ta przygodaz probiotykami zaczęła się w dziewiętnastymwieku, kiedy któryś z naszych,nazwijmy to, nazwijmy poprzedników wiedzy medycznej,chyba Virchow.Chyba że Miecznikow powiedział, żelepiej, żeby to kwaśniało niż żebygniło i stąd się wszystkowzięło, tak?Ale przejdźmy do kolejnego pytania.

Czy mogliby się Państwo wtym wypadku pani, pani doktor, odnieśćdo szeroko przepisywanego nifuroksazydu wprzypadku ostrego zakażenia?Czyli nifuroksazyd rządzi.Ja wiem- To jest takiżółty i śmierdzi i jest dobry,tak?To jest zdumiewające, bo jakbybyłam tego ja już uczona nastudiach.Żeby dawać czy żeby niedawać?Że to jest lekarstwo bezżadnej skuteczności.Więc po prostu zdumiewa mnie,jak długo, jak mocno ona siętrzyma mimo licznych konferencji, naktórych kółko- Because it's our tradition.Ja po prostu nigdy niewspominam o tym lekarstwie na n,ażeby w ogóle nie-nie padałow czasie konferencji ta nazwa, żebynie padała, żeby po prostunie podtrzymywać go-- świadomości tego leku.On nie ma żadnej skuteczności,nie ma ża-żadnych-- no nie-nie stosujemy,krótko mówiąc.Nie stosujemy, nie stosujemy.Nie stosujemy, chociaż- U nasjest dobrze.Właśnie.Bo my nie stosujemy.Pani doktor.My w Krakowie nie stosujemy.Znaczy my w Krakowie, myPOZ.Kto my?Ja też nie widzę wśródkolegów z POZ-u, żeby stosowali nifuroksazyd.

To może ludzie sami kupują?Jak to jest bez receptydostępny?Ludzie kupują sami, tak, jestto dostępne bez recepty- I pacjencipierwszą rzeczą, jaką kupują waptece, jest to właśnie nifuroksazyd.Natomiast ja nie obserwuję wśródkolegów, tak?Przepisywania tego leku i teżnie spotkałam się z tym pracując,nie wiem, w szpitalu, żebyktóryś z lekarzy-- żeby dziecko, noprzyjeżdżało do oddziału zażywając nifuroksazyd.Bardzo, bardzo rzadko.Więc tutaj Małopolska chyba sięnauczyła, że tego leku nie stosujemy.Medycyna praktyczna.Kolejny.Zdarza nam się, znaczy nienam się zdarza stosować, broń Boże,ale nam się zdarza takichpacjentów właśnie przyjmować- Bardzo rzadko.

Ostatnio pacjenci, którzy trafiają donas, którzy przyjechali w trakcie wojnyz Ukrainy, mają ten lekw apteczce i faktycznie oni gostosują no bogato.Natomiast naprawdę- Ja wiem, oniw ogóle antybiotyki też stosują bogato,bo bez recepty są tamdostępne.Tak, tak.Ale natomiast nasi lekarze naprawdębardzo rzadko.Jeszcze zabawne jest to, żeto jest zdaje się bardzo niesmaczne.No tego nie próbowałam.Tu rozmawiamy- Lekarstwo musi byćniedobre.To jest część terapii- Więcprawdopodobieństwo, że dziecko będzie nim wymiotowaćteż jest większe.Także może mieć skutek odwrotnydo zamierzonego.Uwaga!To jest bardzo ciekawe, boproszę państwa, następne pytanie po prostu

idealnie wpasowało się w nasządyskusję.Rodzice często zgłaszają wymioty zżółcią.To może to jest taknaprawdę nifuroksazyd, a nie żółć?

I uwaga pytanie, czym kierowaćsię rezygnując z wysłania takiego dzieckado szpitala?Będzie pytanie wspólne do panidoktor Paciepnik i pani doktor Okarskiej.Czym kierować się- Żeby niewysyłać pacjenta do szpitala, jeśli rodzicemówią, co jest dla nichpewnie bardzo niepokojące, że dziecko wymiotujeżółcią.Stanem ogólnym pacjenta przede wszystkim.Stanem ogólnym pacjenta.A czy takie żółciowe wymiotymogą pozwolić nam określić etiologię?Przynajmniej jakieś podejrzenie wysunąć?Czy tosą takie wymioty uporczywe po prostu?Uporczywe, tak.Jaki wiek tego dziecka?Tutaj w pytaniu tego niemamy.To może ten wiek teżweźmy, oczywiście, pod uwagę.Jak to będzie niemowlę, tojuż wyślemy do szpitala.Jeżeli to będzie tak.Jeżeli to tak.Czy jakieś stany chirurgiczne.Dokładnie.Czyli tak naprawdę te inneczynniki, które bierzemy pod uwagę, boto jest naprawdę-- ale jasię zgadzam tak w stu procentachz tym, co pani doktorpowiedziała.Stan ogólny na pierwszym miejscu.Naprawdę po stanie ogólnym możemysię zorientować, czy ten pacjent wymagahospitalizacji.No i wywiad, jak zawsze.

Teraz pytanie do pani doktorWanke.Mianowicie zalecenia skandynawskie o tym,żeby nie leczyć każdego zapalenia gardłao etiologii paciorkowcowej wywołały tupo prostu lawinę komentarzy, w związkuz czym proszę o wyjaśnienie,jak to możliwe, że Skandynawowie nieleczą antybiotykiem paciorkowcowego zapalenia gardła?Znaczy, nie każde, nie każdezapalenie gardła.Myślę, że nie zdajemy sobiesprawy z tego, że głównym punktemkońcowym w leczeniu zapalenia gardłao etiologii paciorkowcowej jest niewystąpienie powikłańi tym powikłaniem, którego sięnajbardziej od lat boimy, to jestgorączka reumatyczna.Która jest strasznie rzadka.Ona jest niezwykle rzadka.Może w skali świata pięćsettysięcy przypadków, ale u nas tegonie ma- Ale to sągłównie kraje rozwijające się, a wkrajach rozwiniętych no, już janie znam lekarza, który widział gorączkęreumatyczną na co dzień.Zdarzają się przypadki- Mi sięwydaje, że widziałem, ale to byłodwadzieścia lat temu.No właśnie.Więc to było, minęło.W związku z tym- -pewnekraje uznały sytuację, że narastanie opornościjest tak dużym prawdopodobieństwem, żejuż lepiej spotkać raz na jakiśczas pacjenta z gorączką reumatyczną,co brzmi brutalnie, niż generować ciąglezużycie antybiotyków, które prowadzi dooporności.Ale to jest Skandynawia.To jest kraj, który maniezwykle pod kontrolą antybiotykoterapię i tamlekarze są regularnie szkoleni zantybiotyków.I to dotyczy tylko Skandynawii.

Czy stosowanie loperymidu jest stosowane--wskazane?Ja powiem tak sam, żeloperamid to jest cudowne dla dorosłych,ale czy dla dzieci?Dla dorosłych.No właśnie.Dla dorosłych.Dokładnie taka odpowiedź.Jest to bardzo fajne rozwiązaniedla dorosłych, ale jest przeciwwskazany udzieci.Gdzie jest ta granica osiemnaście?Czy może zejść- Szesnaście?Chyba rok, tak?Ja umiem czternastego.Na pewno nie poniżej siódmego.Tak.Na pewno u małych dziecinie stosujemy loperamidu i wspominałam ogroźnych przyczynach biegunki.Tam był, tam było toksycznerozdęcie okrężnicy właśnie.Zastosowanie loperamidu wiąże się zryzykiem takiego powikłania zagrażającego życiu.Skomentuję z dziennikarskiego obowiązku jakoprowadzący, że loperamid jest pochodną wogóle narkotyczną, tylko pozbawioną działaniaośrodkowego.Po prostu, nie wiem, czywiecie Państwo, morfina i jej pochodnepowodują jako działanie niepożądane zaparciai to właśnie jest wykorzystane wtym leku.Przejdźmy do, do kolejnego pytania.

Czy postępowanie w biegunce infekcyjnejdorosłych różni się od tego postępowaniau dzieci?No już wiemy, że możemydać loperamid.Co jeszcze?Jest bardzo podobne, ponieważ tutajmamy tak naprawdę podstawą jest nawodnienie,czy to jest dorosły, czyto jest dziecko.Podstawą leczenia zawsze jest nawodnienie,więc tak poza tymi lekami przeciwbiegunkowymi,które można podać, postępowanie jestwłaściwie takie samo.

Aż się prosi, żeby tądyskusję pociągnąć naszą i rozszerzyć obiegunkę podróżnych.Bo wiadomo, dużo osób wyjeżdża.Tak, ale- Etiologia może byćnieco inna, bo u nas dominująwirusy, tu się wszyscy zgodzimy.Natomiast w tych krajach rozwijającychsię, gdzie są problemy z bieżącąwodą, zwłaszcza chociażby Egipt pierwszyna myśl przychodzi.Biegunki bakteryjne są znacznie, znacznieczęstsze.Tam jest też cieplej, wzwiązku z czym postępowanie w bieguncepodróżnych.No to tutaj już mamyantybiotykoterapię.Tutaj już mamy azytromycynę takżetutaj już- Albo xifaksan.No nie wiem, jak nazwaćnie, nie, nie- Niehandlowo ten lek,przepraszam.Rifaksymina, tak.Jednak lekiem pierwszego rzutu pozostajeazytromycyna.Ten xifaksan, tak, tak powiedzmy,jest jakby drugim wyborem w bieguncepodróżnych.Może być zastosowany, ale aztromycynapozostaje na pierwszym miejscu w rekomendacjach.Unikajmy florochinolonów.One są tak toksyczne iponoć w ogóle nie znikają ześrodowiska.Także, także jeżeli możemy, tonawet tak.Nawet u dorosłych powinny byćstosowane z bardzo dużą-- nie nawet,bo to tylko u dorosłych.Powinny być stosowane jednak zdużą rozwagą.Tak jest.Tak jest.

Proszę państwa, przejdźmy, bo tonie wszystkie pytania, które otrzymaliśmy.Mamy te pytania nadesłane.Ból ucha to było.Proszę o kilka przykładów.Cofniemy się do poprzednich sesji,bo mamy pewne zaległości.Kilka przykładów szczepionek, których napewno nie powinno się łączyć.No to ja zaczynam, apaństwo dokończycie.Których szczepionek nie powinno sięłączyć na jednej wizycie?Na pewno pneumokokowych poliseacharydowych zeskoniugowanymi, czyli powiedzmy PCV13, PCV15 zeszczepionką poliseacharydową dwudziestotrzywalentną.Musimy ten minimalny odstęp osiemtygodni, a zalecane to jest, tojest rok.Czego jeszcze nie łączymy?U kobiety ciężarnej RSV ikrztuśca.Ale to według uwaga CHPL-u.Według rekomendacji Amerykańskiego Towarzystwa Ginekologicznegoi uwaga według rekomendacji, które siępiszą Polskiego Towarzystwa Wakcynologii tudzieżPolskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.Jednak lepiej, żeby się zaszczepiłaniż nie przyszła drugi raz.Także, także tutaj się zACOG-iem i z ACIP-em zgadzamy.Zniknęło mi przez to słuchajcieten obraz zaraz tutaj przejdzie.Kolejne pytanie- Ja jeszcze powiemo jednym wyjątku.Właśnie.Wyjątku.Nie czego nie można łączyć,tylko jaki trzeba zachować odstęp międzydwoma, bo wiemy, że dwieszczepionki żywe zawsze możemy stosować wdowolnym odstępie.Mamy jeden wyjątek, o którymtrzeba pamiętać.Dwie szczepionki, które zawierają toksoidtężcowy i tu trzeba pamiętać omeningokokach ACWY tak?Tak, ale to chodzi okonkretną szczepionkę- MMVO, której nie mau nas bodajże plus- -szczególnagrupa pacjentów, szczególna grupa pacjentów tochodzi o pacjentów z asplenią.To jest bardzo wąska grupa,ale zgadza się jak najbardziej panidoktor i szczepionki przeciwko pneumokokomskoniugowane też odstęp albo jednego, czywłaśnie, żeby nie jednego dnia.Słuchajcie.Zniknęły mnie te pytania zaraz.Mam nadzieję, że to zadziała.W takim razie-No nie puści

nas.Hemoroidy są prawdopodobne.Nie działa.Nie działa.W takim razie- To znaczy,że musimy skończyć.Nie, nie możemy skończyć przedczasem.Zwłaszcza że mamy tyle pytań.Słuchajcie, wybaczcie państwo, czułem, żeużywanie elektroniki źle się skończy irzeczywiście wykrakałem, ponieważ obraz zniknąłi teraz trzeba bazować na swojejzawodnej pamięci.Proszę państwa, w takim raziespróbuję odtworzyć z pamięci to, cobyło zapisane w kartce..

Biegnie po pomoc.Mhm.Chyba będziemy uratowani.Dobrze.Okej.Nic-- Proszę państwa, mamyto!Udało się, udało się dziękipomocy fachowców odtworzyć pytania.Proszę państwa, jakie są najczęstszepowikłania związane z długotrwałym stosowaniem antybiotyków?To było pytanie do panidoktor Vanke.Długotrwałe?No pytanie brzmi, co toznaczy długotrwałe?

Dlatego, że w ogóle odziałaniach niepożądanych antybiotyków można mówić wielotorowoi aktualnie bardzo dużo mówimyo tym, że antybiotyki zaburzają mikrobiomnaszego organizmu.Coraz więcej badań pokazuje zależnośćpomiędzy stosowaniem wczesnym antybiotyków w pierwszymroku życia, tych antybiotyków oszerokim spektrum, a ryzykiem nieswoistych zapaleńjelit.Coraz częściej łączy się antybiotykoterapięz innymi chorobami.W związku z tym napewno działania niepożądane antybiotyków prowadzą tui teraz do takich niepożądanychdziałań jak biegunka.Czy to zwykła biegunka wynikającapo prostu z antybiotyku, czy chociażbypo prostu zakażenie Clostridioides difficile.I tutaj mamy już wtedypoważne zagrożenie, bo część pacjentów będziewymagała hospitalizacji.Ale to zaburzenie mikrobiomu, októrym wbrew pozorom mało wiemy, acoraz bardziej się kierujemy wstronę tego, że on jest niezwykleważny, no to stosowanie antybiotykucałkowicie nam go zaburza.I jaki to będzie miałowpływ na przyszłość naszego życia?Zobaczymy.Myślę, że badania to pokażą.Ale antybiotyki- Mówi się ocukrzycy, mówi się o alergiach, prawda?O hipotezach alergicznych.Hipoteza alergiczna, tak.Wikliniczna teoria.Dokładnie.Tylko żebyśmy nie mówili otym, że zastosowanie antybiotyku prowadzi docukrzycy, bo nie, bo oczywiścienie każdy tak będzie miał, aleim więcej stosujemy, to naprzykład osłabiamy nasz organizm w postaciodporności.Zaburzamy na pewno mikrobiom.A to jakie to sątego konsekwencje, to one mogą byćodległe i bardzo późne.Wydaje mi się, że ważnymaspektem jest promowanie szczepów opornych, jakbywydłużanie, bo długotrwała mi siękojarzy z niepotrzebnym wydłużaniem, bo myteraz zmierzamy do skracania czasówantybiotykoterapii.No i takim grzechem powszechnymjest właśnie niepotrzebnie długie stosowanie antybiotyku,

nieadekwatnie do rozpoznania i każdydzień wydłużania antybiotykoterapii wiąże się zpromowaniem szczepów opornych w różnychokolicach naszego ciała.Dokładnie tak.Proszę państwa, z tym antybiotykoterapiąto jest trochę jak z pieczeniemciasta.To nie jest powiedziane, żejak się piecze dwa razy dłużej,to wyjdzie dwa razy smaczniejsze.To-to-to nie jest tak, określonyczas, nie za długi, ale teżnie za krótki, prawda?

I właśnie, pani doktor, korzystającz pani obecności, zadam pytanie, boczęsto ze strony pacjentów czyrodziców, lepiej powiedzieć, spotykamy sięz naciskiem, żeby antybiotyk przepisać.Jak odeprzeć to w sposóbtaki kulturalny?Nie powiedzieć nie, bo nie,tylko powiedzmy jak, jak przekonać pacjentów,a przynajmniej uspokoić, że antybiotyknie zawsze jest potrzebny, a niezawsze od razu.

Zawsze można zaproponować dodatkową wizytękontrolną.Ja nie lubię tych niepotrzebnychwizyt kontrolnych, bo one także generująkolejny pobyt dziecka w poradnii nawet można powiedzieć nawet nadkażenieczymś, jakimś kolejnym patogenem.Ale ja zawsze, jeżeli widzęduży, duży niepokój u rodziców, toproponuję dodatkową wizytę kontrolną celemjeszcze, jeszcze raz jakby zweryfikowania ioceny stanu dziecka.

Też ja myślę, że rodzicezaczynają być już na tyle świadomi,że oni kiedyś chcieli teantybiotyki, teraz tak naprawdę już niewielurodziców chcę antybiotyki.Myślę, że to zależy, pewniesą problemy kulturowe- Są osoby, którechcą, a są osoby, którenie chcą pod żadnym pretekstem.Duże miasta, mniejsze miejscowości.Myślę, że w dużych miastachjest troszkę większa świadomość.W mniejszych miejscowościach, w pewnychrejonach kraju jest troszkę inaczej.I faktycznie te antybiotyki, takjak ja rozmawiam z kolegami, sąwymuszane.Ale myślę, że jeżeli rodzicma zaufanie do lekarza, to zawszeznajdziemy jakiś konsensus, tak?I to ten wspólny punkt,w którym to dziecko jeszcze razczy zobaczymy, czy sprawdzimy, żebytego antybiotyku, tak, jednak nie włączaćod razu.

Myślę też, że jeżeli razsię uda i za pierwszym razemuda nam się nie podaćtego antybiotyku i ta infekcja-- tenrodzic przychodzi i mówi nie,to niemożliwe.Moje dziecko bez antybiotyku niewyzdrowieje.Właśnie o to miałem pytać.Ale poczekajmy, tak?Proszę dać mi szansę.Tak?Proszę dać mi szansę.I jeżeli uda się zatym pierwszym razem, to najczęściej tendrugi czy trzeci raz tojuż jest nawet niechęć rodziców dopodania tego antybiotyku.Tak?No, jednak praca z rodzicamito jest rzecz, którą my robimyna bieżąco i trudno jestdać taką receptę co zrobić, tak?Trzeba zobaczyć, jaki jest rodzic,jakie są właśnie te zaleciałości kulturowe.Czy przychodzi do nas nawizytę babcia jeszcze dodatkowo ta, którabędzie podsycać tą chęć, tak?Włączenia antybiotyku. Ale spokojnie, bardzo spokojnepodejście do rodziców, bardzo spokojne tłumaczenie.Myślę, że zawsze możnaznaleźć ten punkt, w którym sięspotkamy, żeby tego antybiotyku niepodać.Bardzo dziękuję.I teraz na koniec pytanie,które łączy problem biegunki z antybiotykiem,czyli biegunka związana z antybiotykoterapią.Pani doktor Okarska-- do pani

doktor Okarskiej się zwracam.Jak pani by podeszła dotego problemu?Myślę, że trzeba zacząć odprofilaktyki.I tutaj wracamy znowu dotematu probiotyków, które odgrywają pewną rolę.To znowu nie jest tak,że, gwarantują, że biegunka niewystąpi albo że zmieniają sytuacjęradykalnie, ale z ryzyka mniej więcejdwadzieścia procent do ryzyka mniejwięcej dziesięć procent.Mówię mniej więcej, bo wedługróżnych badań, różnie, redukują to ryzyko.Jest to środek, po którymożemy sięgnąć, żeby zmniejszyć szanse, żebędziemy się mierzyć z tąsytuacją.No, ale oczywiście ta biegunkamoże wystąpić.

Teraz co do zasady,wystąpienie biegunki poantybiotykowej jest wskazaniem doodstawienia antybiotyku, ale oczywiście trzebatutaj ważyć bilans korzyści i strat.Jeżeli biegunka polega na tym,że po prostu dziecko oddaje trochęwięcej stolców, pije i doskonalesię czuje, nie wpływa to istotniena jego życie i rokowania,a jest dla nas bardzo ważne,żeby dokończył antybiotykoterapię, to oczywiściewtedy nie musimy natychmiast odstawiać.A skrajną postacią jest jużzakażenie Clostridium difficile.Tu może warto jeszcze nadmienićw kontekście dzieci i Clostridium difficile,żebyśmy nie nadrozpoznawali tej etiologiibiegunki u niemowląt, bo niemowlęta codo zasady nie umieją chorowaćna Clostridium difficile, powiedzmy z pewnymikazuistycznymi wyjątkami.Za to są bardzo częstonosicielami tej bakterii, więc jeżeli, jeżelizlecimy im badania w tymkierunku, jak dziecko ma biegunkę, tomamy dużą szansę uzyskać wynikdodatni, ale nie nadinterpretowujmy go jakoprzyczyny biegunki.Nie leczymy bez toksyny.Tak jest, to na pewnoteż- Nie leczymy bez toksyny.

Proszę państwa, tym samym rozumiem,że wyczerpaliśmy tematy, jakie-- pytania, jakieod państwa otrzymaliśmy?Bardzo dziękuję wszystkim naszym widzom,zwłaszcza tym, którzy, którzy w dodatkuwypełnili ankietę i dzięki temupomogli nam w opracowaniu dzisiejszego programu.Na pewno wszystkiego nie wyczerpaliśmy.Jak znam życie, pojawi sięjeszcze mnóstwo pytań.I bardzo dobrze, bo toprzecież nie jest ostatnia konferencja Pierwszekroki w POZ.Mogą być jeszcze drugie krokialbo powtórzymy te pierwsze.Dziękuję wszystkim wykładowcom.Proszę Państwa, dziękuję firmie, którato wszystko zorganizowała.Remedium się sprawdziło, tudzież ekipatechniczna pomogła mi nawet z tym,z tym, z tym, ztym, z tym iPadem.Proszę państwa, nie mielibyśmy takichwarunków, tak dogodnych, tak komfortowych, gdybynie nasi sponsorzy.Przecież ta konferencja jest dlanas wszystkich bezpłatna, w związku zczym, w związku z czymdziękuję bardzo sponsorom.Pozwolicie Państwo, że ich jeszczeraz wymienię.Firma Teva, firma Sandoz, Hascolek,Tarchomińskie Zakłady Farmaceutyczne, Magnafarm.Wymieniam w kolejności takiej trochęprzypadkowej i wszystkim, wszystkim bardzo, bardzodziękuję.Cóż.To może ja jeszcze wimieniu wszystkich wykładowców podziękuję panu profesorowiza tak sprawne prowadzenie tej,tego, tej konferencji.I tak bardzo szczegółowe wykłady.I bardzo dziękujemy i myślę,że na pewno spotkamy się jeszczeniejeden raz.Proszę państwa!Mam taką nadzieję.Zresztą wszystko zależy od was,dlatego, że jak to się mówi,głosuje się nogami.Także jeżeli frekwencja, frekwencja będziebardzo dobra i chyba już jest,bo ponad tysiąc osób jest,jest, jest tu z nami irównież te materiały, które będąnagrane, które są nagrane, będą przezpaństwa, oglądane, no tospotkamy się i myślę, że wpodobnym gronie.Także proszę państwa, zasłużyliśmy wszyscychyba na przerwę, odpoczniemy jutro jest--jutro, jest już weekend, zaczynasię weekend, więc zaczynaj-- możemy doniego spokojnie, spokojnie tym samymwkroczyć z poczuciem dobrze spełnionego obowiązku.Dziękuję państwu bardzo.Dziękujemy.Dziękujemy .