Diagnostyka zakażeń: oko, ucho i zlecenia do laboratorium

Proszę Państwa, bardzo dziękuję zate pytania, które do naswpłynęły.Zacznę od pana profesora Mazurka,który jest człowiekiem pracującym, a wogóle dziękuję, że fatygował sięaż z Rabki, więc musimy, musimywziąć pod uwagę to jego,jego uwarunkowania logistyczne.Proszę Państwa, integracja badania fizykalnegobadań dodatkowych.Panie Profesorze, jako klinicysta wjaki sposób wyniki badania fizykalnego mogąwpłynąć na decyzję o pobraniaposiewów z różnych miejsc?Poproszę Pana Profesora Mazurka, możez-z pomocą Pani, Pani docent Podsiadły.Odpowiedź na to pytanie.

No, wybierając materiał do pobrania,musieliśmy uwzględnić oczywiście prawdopodobieństwo lokalizacji infekcjibakteryjnej w tym miejscu, alerównież możliwości uzyskania wiarygodnego materiału.Bo ja się zajmuję infekcjamigłównie dolnych dróg oddechowych i takimpiętą achillesową u dzieci jestniestety kwestia łatwości uzyskania plwociny.W zakażeniach dolnych dróg oddechowychbyłby to materiał optymalny, bardzo pożądany,ale niestety mamy często.Taką alternatywą, albo może inaczej—ułatwieniem, jeśli dziecko nie odkrztusza łatwoi poprawnie, jest plwocina indukowana.Kiedy podajemy dziecku roztwór hipertonicznejsoli do inhalacji, do ne-nobulizacji, copowoduje zwiększenie wydzielania.Wtedy dziecku jest łatwiej.Laboratorium u nas zawsze dokonujeoceny składu tego, co uzyskaliśmy oddziecka, próbując zróżnicować, czy jestto rzeczywiście materiał z dolnych drógoddechowych, czy raczej jest toślina z domieszką nabłonków z jamyustnej.To nam trochę ułatwia, jeślichodzi o potem o interpretację wiarygodnościtakiego wyniku.No bo oczywiście w górnychdrogach oddechowych jest nieco łatwiej.Wystarczy, mówiąc brzydko, przytrzymać dzieckoi można mu wymaz z jednegoczy drugiego miejsca pobrać.Z dolnymi drogami oddechowymi udzieci nie robimy pobrania bronchoskopowo treści,no może z wyjątkiem jakichśskrajnych sytuacji w oddziale intensywnej terapii.Podobnie jak nie wykonujemy nakłućtchawicy czy nakłuć- -płuc opłucnej także--Znaczy się, opłucnej wykonujemy wcelach terapeutycznych, ale- -w celach diagnostycznychtego, tego oczywiście, oczywiście nierobimy.

Panie profesorze, co pan mana myśli mówiąc krótkie podanie wziewnychglikokortykosteroidów?Co to znaczy krótkie?No właśnie, bo tu trzebaróżnicować.Generalnie- W sekundę czy tydzień?-nie, nie, nie.Mam na myśli czas leczenia.A, no właśnie.Mam na myśli czas leczenia.Bo generalnie sterydy w Polscesą nadużywane.Ja niedawno miałem mieć przyjemnośćpromotorem pracy magisterskiej, w której magistrantkaanalizowała leczenie infekcji dróg oddechowychw jednym ze szpitali powiatowych wMałopolsce.I byłem zdumiony, bo ponaddziewięćdziesiąt procent dzieci otrzymywało sterydy wziewne.Nieważne, czy były hospitalowe-- hospitalizowanez powodu zapalenia gardła, zapalenia płucczy zaostrzenia astmy.To jest dla mnie przerażające.Czyli sterydomania.Sterydomania.Dlatego zwracam uwagę — jeślimamy kaszel poinfekcyjny, który chcemy poleczyćsterydem wziewnym, proponuję wzorem amerykańskim,dajmy może dwa tygodnie.Góra cztery.

Jak często?Normalnie.Standardowo.Standardowo.Dwa razy dziennie.Dwa razy dziennie.Tylko ważne jest, żeby zakończyć.Nieważne, czy kaszel ustąpił, czynie.Zakończyć to leczenie.Bo jeśli ustąpił, robimy oddech.Jeśli to nie jest astma,to nie nawróci.Chyba że znowu infekcja siępojawi.A jeśli to jest astma,to ona wróci niebawem i powróciprawdopodobnie już nie tylko jakoizolowany kaszel, ale z dodatkiem świszczącegooddechu, duszności i tak dalej.

Proszę mi jeszcze powiedzieć jakoosobie, która po prostu tego niewie.Na jak długo starcza jednoopakowanie?Bo podejrzewam, że jak pacjentma jedno opakowanie, po dwóch tygodniach,to będzie pokusa, żeby stosowaćdłużej, aż do zużycia.Po pierwsze są opakowania, mówiącobrazowo, mniejsze i większe.Aha.Także tutaj to trzeba generalniemówiąc, na taką kurację jedno opakowaniewystarczy sterydu wziewnego w-w inhalatorkuciśnieniowym.Na opakowanie.

Kolejne pytanie, a co zipr- ipratropium, tak?I betamimetykiem.Bo nam na pulmonologii UMPcytuję pytanie: mówili, że w pierwszejkolejności one powinny być stosowaneprzy przewlekającym się uporczywym kaszlu, aglikokortykosteroidy powinniśmy traktować jako drugirzut.Nie zgadzam się.Zmieniło się to.Zawiedza się- Nie zgadzam się.Bromkipratropium to są stare prace,które wskazują na pewne zaangażowanie ścieżkiholinergicznej.Nie ma nowych badań przedewszystkim, które by skuteczność takiej strategiipotwierdzały.Jeśli chodzi o leczenie astmyjako takiej, to też proszę zwrócićuwagę, że lekiem pierwszego wyborujest SABA, czyli szybko, krótko działającybetamimetyk, a drugim rzutem jestdołączenie do tego bromku ipratropium.Jest to trochę sprzeczne zpraktyką stosowania w Polsce, gdzie jedenlek, który jest na rynku,który jest połączeniem fenotyrolu z bromkiemipratropium, jest z kolei teżnadużywany- Ale na to można przymknąćoko.Jeśli to jest astma, niechbędzie.Zamiast sięgać po salbutamol, niechsięgnie po ten preparat.Nazwy nie wymienię: fenotyrol zbromkiem ipratropium.Wszyscy wiemy, o czym mówimy,tak?Wszyscy dobrze wiemy, o czym--o co chodzi.W każdym razie, jeślito jest astma, to ok.

Natomiast badania dotyczące ipratropium: byłytakie badania stare, były badania udorosłych.Nie znam żadnych nowszych doniesień,które by wskazywały na przewagę bromkuipratropium jako-- czy w ogólenawet jako lek z wyboru wleczeniu kaszlu izolowanego.Bardzo dziękuję, panie profesorze.

Też pewne wątpliwości czy kontrowersjewzbudził, wzbudziły przewlekłe bakteryjne zapalenie oskrzeli.Co w przypadku powtarzających sięprzewlekłych epizodów przewlekłego bakteryjnego zapalenia oskrzeli?Dziecko pięcioletnie po powrocie doprzedszkola szybko wraca do klasy zkaszlem, który zazwyczaj staje sięprzewlekły.Bronchoskopia prawidłowa.Teraz pytanie, czy rozpoznanie powtarzającychsię, to jest moja, moja wątpliwość,przewlekłych bakteryjnych zapaleńoskrzeli jest właściwe w ogóle, skorotam bronchoskop jest wyczytany?Zdecydowanie tak, zdecydowanie tak.Tutaj kry-- decyduje kryterium czasu.Jeśli kaszle produktywnie powyżej czterechtygodni, coś jest nie tak —mamy przewlekłe zapalenie w dolnychdrogach oddechowych.I teraz tak: jeżeli toustępuje po kuracji antybiotykiem, to potwierdza,że mieliśmy do czynienia zczymś, co nazywamy przewlekającym się bakteryjnymzapaleniem oskrzeli.Była bronchoskopia, sprawdzono stan drzewaoskrzelowego, zważywszy to, co pan profesorpowiedział, że dziecko wraca doprzedszkola i tu jest prawdopodobnie problem.Przypomnę, żeby się nabłonek drógoddechowych zregenerował w pełni. Trzeba trzech miesięcy.

Jeśli dziecko przed tym czasemwraca, to mamy krwawiącą ranę, którajest eksponowana na patogeny wprzedszkolu- Ale jak to pogodzić znaszą pracą?No przecież nikt nie pojedziena trzymiesięczny urlop, panie profesorze.Nie, nie.Moment, moment my często tęsprawę mamy w klinice.Ja mówię, musimy oddzielić spojrzenielekarza od spojrzenia rodziców.Naszą rolą jest zalecić przerwanietej ekspozycji, bo jeśli ta przerwanieekspozycji nie nastąpi, może sięskończyć rozstrzeniami oskrzeli.My jesteśmy świadkiem, że rozstrzenieoskrzeli są dalej obecne.Rozstrzenie oskrzeli nie jest- Chorobabiednych prawda?To było inne- To byłodawniej choroba biednych, a teraz chorobana tyle biednych, że musządziecko wysyłać do przedszkola, tak mówiącw pewnym uproszczeniu.Bo roszczenie oskrzeli bez chorobywspółistniejącej, takie jak mukowiscydoza czy dyskinezarzęsek, czy wada układu oddechowego,rozwijać się może między innymi wnastępstwie braku przerwania błędnego koła.

Miał zapalenie oskrzeli, załóżmy nawetPBZO przeleczone antybiotykiem.Skończyło się, ale oskrzela nadalnie są zdrowe.A jak jest złuszczony nabłonek?Jak nie ma sprawnie działającegoruchu rzęsek, dziecko jest podatne, żetam znowu siądzie następna infekcjai kółko się zamyka.I mamy właśnie rozpoczęcie tegobłędnego koła, jak to dawniej określałahipoteza Kohla, która prowadzi dorozstrzeni oskrzeli, czyli toczący się nieprzerwanieproces zapalny, bo on jestpodtrzymywany wysyłaniem dziecka do przedszkola.I teraz, tak jak mówię,naszą rolą jest uświadomić to rodzicom.Natomiast po stronie rodziców leżyrozwiązanie babcia, indywidualna opiekunka?Nie wiem.Tak naprawdę- Musimy rozdzielić tespojrzenia.My mówimy, co trzeba zrobić,a jak to zrobić?Niestety, jestem okrutny, ale mówięto muszą rozwiązać rodzice.Jeśli chcą mieć zdrowe dziecko,muszą oni to rozwiązać.Sytuacja się poprawi, bo dzieckodojrzewa, drogi oddechowe robią się szersze,układ immunologiczny staje się wydolny.Nawet jeśli to będzie napół roku, na rok.Ja zwykle, jak rodzice pytają,do kiedy wstrzymać.Ja mówię do Wielkanocy, doWielkanocy.Nieważne kiedy- Nieważne kiedy, nieważnekiedy, ale ważne to, że donajbliższej Wielkanocy.

Bo potem przychodzi okres, kiedydzieci więcej bywają w ogrodzie, infekcjijest mniej i dziecko jesto kilka miesięcy starsze.To jest niebagatelne.Dziecko jest kilka miesięcy starszei te elementy, o których mówiłem,działają na korzyść dziecka.Czyli zrobić dziecku przerwę, konieczniezrobić przerwę w narażeniu.Bardzo panu profesorowi dziękuję.

Ja uważam, że temat jestna tyle ważny, że poproszę paniądoktor Iwonę, żeby powiedziała, jakto w POZ wygląda.No bo jak to państwozalecacie?W takim razie, jeżeli dzieckoma te nawracające zakażenia układu oddechowegoi jak to przerwać?Nie jest to proste.To znaczy normalne-- tak naprawdęzdrowe dziecko przedszkolne może w ciąguroku, tak jak wiemy, chorowaćosiem, dziesięć razy i jest tonorma.Chociaż rodzicom trudno w touwierzyć.Tak, rodzicom trudno w touwierzyć.Ja bardzo często rodzicom rysujęten wykres, tak?I pokazuję na tym wykresie,że w tym tutaj dzisiaj Jasiuzłapał infekcję.Ta infekcja będzie trwała.Jeżeli to jest taka banalnainfekcja, powiedzmy około siedmiu, dziesięciu dni,tak?I tutaj właśnie, jeżeli mówimyo tym kaszlu, tak?I on tutaj przestaje kaszlećproduktywnie, pokasłuje sobie sporadycznie, bo częstorodzice zgłaszają się z dziećmina kontrolę, bo on jeszcze kaszle.Zadaje pytanie ile razy?Dwa razy w ciągu dnia.Więc tłumaczę, że to możetrwać jeszcze osiem tygodni.I tak jak tutaj powiedziałpan profesor, Jaś wraca ponownie doprzedszkola i mamy kolejną infekcję.I te kaszle się nasiebie nakładają, tak?Jeżeli dziecku się nic niedzieje, to dziecko chodzi dalej, nomusi budować ten układ immunologiczny.Natomiast jeśli faktycznie widzimy, żete terapie kończą się antybiotykoterapią itutaj jeszcze musimy wziąć poduwagę kilka aspektów, dlatego że jeżelidziecko jest pod opieką jednegolekarza i ten lekarz obserwuje todziecko, tak?To on ma może łatwiejszązdolność podjęcia decyzji co do tegodziecka.Natomiast jeśli rodzice z tymdzieckiem zgłaszają się do licznych lekarzy-Albo na SOR za każdymrazem.To za każdym razem mogąotrzymać kolejny antybiotyk i to temudziecku absolutnie nie pomaga.Więc robi się mechanizm teżbłędnego koła.Trafiają czasami do mnie dzieci,które w ciągu dwóch miesięcy miałyosiem antybiotyków i tak naprawdęmy nie wiemy, czy to dzieckojest, czy ono wymaga diagnostykijakiejś immunologicznej, bo ono ma nieleczącesię, tak?Zakażenia dróg oddechowych, czy poprostu ono jest nieprawidłowo leczone, tak?No, tutaj jest bardzo potrzebnydokładny wywiad.Ja sobie nawet czasami mówięrysuję te infekcje, żeby zobaczyć, jakone przebiegają i czy todziecko wymaga dalszej diagnostyki.Czy jest coś alarmowego poprostu- Czy mamy coś alarmowego, czypo prostu jest to nieprawidłowoprowadzone leczenie, czy też mamy innąchorobę typu właśnie astma- Mukowiscydoza,czy to przesiewane?Bardzo dziękuję.

Teraz pytania do pani docentPodsiadły.Trudne pytania.Który z wymienionych testów PCRnadserologicznych wymazów posiewu znajdują się wkoszyku, w koszyku świadczeń POZ?Można się wesprzeć panią doktor.

Co jest, co jest diagnostykiw koszyku POZ?Do czego?Do infekcji dróg oddechowych?Tutaj tak rozumiem, bo jaczytam tak, jak pytanie otrzymaliśmy odautora.Chętnie, bo- Ja spróbuję odpowiedzieć.PCR, jakiś wymaz, posiew serologię,którą- Wszystkie testy mamy diagnostyczne wkierunku COVID, grypy i RSV.Super.Mamy Strep A test, tak?Do tak szybki, tak?I tak naprawdę mamy wymaztaki z gardła normalny- Czyli posiewwymazu z gardła, tak?I to jest wszystko ztych, tych badań, które posiadamy, czyliniewiele.Które posiadamy w podstawowej opiecezdrowotnej, tak?Nie tak niewiele- To mówi-Tak naprawdę brakuje tylko PCR ito pewnie fajnie by było.Może kiedyś jak stanieje- Aletak naprawdę, nie proszę państwa- Po200 zł z tego cowidziałam.No to już mniej, przecieżpamiętacie państwo pandemię na początku 500zł.

Nie, nie po pandemii COVIDte odczynniki do testów PCR znaczącostaniały.Dla przykładu my na przykładoferujemy teraz taki test, który wykrywasześć patogenów grypę A, B,mykoplazmę, wirusa RSV.On kosztuje sto trzydzieści złotych-Tak ale ja to posiadam.Plus vat?Znaczy to już kwestia odczynników,tak?Ale to skala, tak?To-to nie są- Jak państwusię to sprawdza?Ponieważ ja też korzystałam ztego testu w ramach SOR-u ioddziału i powiem szczerze, żeten test no często był fałszywy.Tak sześć w jednym byłbardzo często fałszywie ujemny, szczególnie naprzykład w kierunku mykoplazmy, tak?Natomiast- To znaczy tak, tutajkwestia jeżeli chodzi o mykoplazmę, torzeczywiście producent, jeżeli pani korzystałaz naszego testu, producent na nasząprośbę zrewalidował test.Teraz ta mykoplazma wydaje misię jest na lepszym poziomie.Ale tutaj, jeżeli chodzi omykoplazmę, my też musimy pamiętać otym, że-To ten wymaz możebyć w różny sposób pobrany igeneralnie to jest tylko próbka.Taka próbka w zależności odtego, jak ją pobierzemy.Tak samo, jak jest przyStreptococcus pyogenes.Tak więc on może byćfałszywie ujemny ze względu na pobranie.Niemniej jednak tutaj warto jestten PCR połączyć jednak z serologią,jeżeli mamy podejrzenie mykoplazmy.Dlatego, że w przypadku mykoplazmytam przeciwciała pojawiają się bardzo szybko,ponieważ one już przeciwciała klasyIgM są już po tygodniu odmomentu zakażenia i IgG niedługopotem.A tutaj ważne jest, żebyte dwie klasy przeciwciał, bo klasaIgM ma dosyć dużo nieswoistychreakcji.Także te testy będą ewoluować,na pewno będą tanieć, będą coraztańsze, bo mamy coraz więcejtakich odczynników, które są dosyć proste.Zresztą nawet ja też wspominałam,że są już takie technologie PCR-u,

test lamp, które pewnie wejdąjako badanie POZT wkrótce.Wkrótce, myślę, że, nie wiem,za dwa, trzy lata, więc tutajten zakres na pewno siępowiększy.Będziemy mieć trochę łatwiej.Ale korzystając z obecności paniprofesor, to mam dodatkowe pytanie odnaszych słuchaczy i naszych widzów.

Uwaga!Czy można by pochylić sięna chwilę nad wątkiem wpływu antybiotykuna mitochondria, które będące ewolucyjnieprawdopodobnie dawnymi bakteriami?To prawda, tak, w związkuz czym czy nie jest tociekawy argument dla tłumaczenia pacjentom,dlaczego nie strzelamy antybiotykami na oślepi na życzenie?Czyli mówiąc krótko, kiedy jabym to pytanie sformułował nieco inaczej:które antybiotyki najbardziej zagrażają naszymmitochondriom?Tak naprawdę odpowiedź była upana profesora na wykładzie.No, żadne.Dlatego, że generalnie punkty uchwytuantybiotyków są w komórce bakteryjnej, więcone nie mogą zagrażać mitochondriom.Ale mówi się, że fluorochinolonyna przykład mogą czy niektóre makrolidyczasami.To znaczy tak, fluorochinolony oddziałująna grazę i topoisomerazę, ale tojest graza i topoisomeraza bakteryjna,bo one hamują replikację DNA.W związku z tym onebędą działały swoiście na bakterie.Ale mitochondrium ma swoje resztkoweDNA przecież.Tak, tak, tak przynajmniej pamiętamz biologii..Jasne, tylko jakby ja nienatknęłam się- Ale jesteśmy otwarci.Proszę państwa- Nie natknęłam się.Sprawdzimy.My też wszystkiego nie wiemy.Przepraszamy, ale myślę, że wybaczycienam Państwo i uznacie, że poprostu pewne rzeczy musimy samisprawdzić, żeby Państwu tak naprawdę wwiarygodny sposób odpowiedzieć.

I ostatnie pytanie co dozapaleń gardła.Czy dodatni strep test przyobjawach zapalenia gardła jest zawsze wskazaniemdo antybiotykoterapii?Proszę Państwa, zawsze to niema nic, ale prosiłbym specjalistę oodpowiedź.

To ja mogę z punktuwidzenia mikrobiologa powiedzieć, że on, żenie wykonujemy strep testu, prawda,streptokitu.Nie wykrywamy antygenów Streptococcus pyogenesw przypadku, kiedy nie mamy podejrzeniaklinicznego.A załóżmy, że jest takiepodejrzenie kliniczne.Mamy podejrzenie kliniczne.Strep, strep test jest dodatni.Moim zdaniem to jest absolutnydowód na to, że mamy zakażenie.Tu możemy sobie- Aczkolwiek jasnopowiedzmy, że każdy test może daćwynik fałszywie dodatni, prawda?Tak, absolutnie tak.Ale tu, jeżeli mamy jakikolwiekcień wątpliwości, to mamy świetnie działającąmetodę hodowli, złoty standard.Wtedy, jeżeli to jest rzeczywistyczynnik zapalenia gardła, to wtedy whodowli otrzymujemy obfity wzrost Streptococcuspyogenes i jeżeli on będzie wzrostemobfitym- No silny argument zatym, że to jest czynnik etologiczny.

Proszę państwa i tym-- Jeszczejedna rzecz, mogę?Tak, tak.Hodowla, tak, ale to przecieżtrwa, a my musimy włączyć leczenie.A tu pani doktor sięnie zgodzę.Ale zaraz nie musimy.Możemy, nie musimy.Angina i tak jest infekcjąsamoograniczającą się, ograniczającą się, tak?Natomiast no wiadomo, że mamyjakieś powikłania, więc pytanie, czy mynie możemy-- my rozmawiamy tutajo rzeczach, które mogę zrobić wramach tak POZ-tu.Ja hodowli w ramach POZ-tunie zrobię- Ale pacjenta można przekonać,że na zdrowiu nam zależywszystkim.W razie czego zapłaci.Mamy skalę Centorama i Magieslaka.Mamy pewne wskazania do wykonania.Ja spotykam się bardzo częstoi to właśnie nie w ramachPOZ-tu, tylko w ramach szpitaliz wykonywaniem stref testów wszystkim pacjentomna wejściu do oddziału.Przepraszam, ale- Lekarze szpitalni teżmają fantazję.Wszyscy mamy fantazję.Mają fantazję i leczeniu pacjentówna podstawie tych stref testów pomimobraku objawów.

To, co powiedziała pani profesormamy objawy, wykonujemy test i wtedypacjenta leczymy, nie zastanawiając siętak naprawdę, czy mamy fałszywie takdodatni, bo mamy objawy, prawda?Proszę państwa zjadamy przerwę, tomoże zamknąć tą dyskusję.Jeszcze jedno zdanie.Ale jedno.Koniecznie jedno, że to, copowiedziała pani doktor, to jest właśnieniezwykle ważne w dobie takwielu metod diagnostycznych my powinniśmy bardzodobrze zarządzać tymi metodami diagnostycznymi,bo one nie, jakby nieinterpretowane zgodniez kliniką, prowadzą nas wtaki donikąd kanał.Bo mamy wynik i niewiemy, co z nim zrobić.Mało tego w tym kanalesiedzimy, a życie toczy się dalej.A pacjent jeszcze wydał natest i domaga się działania.Proszę Państwa, zasłużyliśmy na przerwę,także dziękuję bardzo wykładowcom.Państwu również dziękuję za tęczęść naszej konferencji i po przerwiezapraszam ponownie, bo jeszcze będzie,będzie się działo.