Zrozumieć szczepienia: ogólne reguły, koadministracja, zaległości, przeciwwskazania, dodatkowe dawki, brak danych lub brak szczepionki

Proszę państwa, witam.Pierwszy panel, bo też pierwszasesja się, się skończyła.I uwaga są już odPaństwa pierwsze pytania, za które, zaktóre bardzo dziękuję.Pytanie pierwsze.Myślę, że zaczniemy od panidoktor Karny.Czy osoby w pełni zaszczepione,narażone na WZW B, które mająpoziom przeciwciał poniżej dziesięciu jednostek,muszą się ponownie zaszczepić?

No tutaj wrócę też domojego slajdu pacjentów z czynnikami ryzyka.No ale bierzemy pod uwagę,że pacjent, który jest immunokompetentny, maswoją-- to nie jest tylkojeden, emm, jedna, jedna nasza odpornośćmierzona tymi przeciwciałami, tylko będziemysię spodziewać też tego, że pacjentimmunokompetentny przy kontakcie z antygenemte przeciwciała wytworzy.No właśnie ja, ja nato zwrócę uwagę.To jest pytanie, proszę państwa,bardzo ogólne, a my podejmujemy decyzjędotyczącą konkretnego pacjenta.To wszystko zależy.Ja powiem: to zależy.I tak my medycynie mówimy,bo przecież to może być naprzykład, powiedzmy partner, czyli osobarazem mieszkająca, mający bardzo bliskie kontakty.Nie założyłaś w swojej odpowiedzi,że to jest osoba immunokompetentna.Różnie może być, prawda?Także w zależności od, od,od sytuacji, gdyby to był naprzykład pacjent, który jest wimmunosupresji, na pewno byśmy mu zalecilidodatkowe.No to, to na pewno.Zalecenia brytyjskie mówią o tym,żeby-- zresztą nasze chyba są podobne.Żeby utrzymywać poziom przeciwciał napowyżej setce.Na pewno im więcej, tymlepiej.

Ja chciałem w tym wykładzie,którym rozpocząłem naszą dzisiejszą konferencję, zwrócićpaństwa uwagę, że odporność tonie jest zjawisko zerojedynkowe.To jest owszem, czasami zerojedynkowe,ale generalnie można mieć różny poziomodporności.Generalnie im wyższa, tym ryzykozakażenia jest po prostu, po prostumniejsza.To, co pani doktor Karnychciała powiedzieć, to jest to, że,że okres wylęgania WZW Bjest bardzo długi, w związku zczym nie ma powodu uwiększości z nas podawania dawek przypominających,bo po prostu kontakt jestdawką przypominającą, prawda?Tak to mniej więcej działa.

Czy pani doktor Iwona chciałabycoś dodać odnośnie praktyki?Jak w praktyce?Czy rzeczywiście tego typu problemjest?Tak, mamy ten problem zpacjentami, którzy są przygotowywani do zabiegówoperacyjnych, którzy są do naskierowani głównie przez chirurgów celem doszczepienia,tak?Więc większość tych pacjentów niewymaga doszczepienia, doszczepiamy pacjentów właśnie ztych grup ryzyka.Sprawdzamy im poziomy przeciwciał nabieżąco tak naprawdę, .Pacjentów też.Dla tych pacjentów są przewidzianete dawki szczepionki, więc oni mająobowiązek sprawdzania tych przeciwciał.Tego staramy się pilnować.Natomiast pacjentów, którzy są immunokompetentni,nie doszczepiamy przed zabiegiem, nawet jeśliten poziom przeciwciał jest niższy.Licząc na tą pamięć immunologiczną,o której powiedziała pani doktor.Dokładnie.I mamy doświadczenia, dowody, żeta pamięć rzeczywiście działa.Jak już pani doktor jest

przy głosie. Pytanie bardzo praktyczne. Ile wcześniej odstawiać leki przeciwhistaminowe przed diagnostyką alergologiczną? To znaczy te leki przeciwhistaminowe nie muszą być odstawione przed każdą, tak, diagnostyką. Tak, jaką diagnostyką. Tak jak powiedziałam, w przypadku wykonywania immunolige swoistych tych leków nie należy w ogóle odstawiać. Natomiast jeśli chodzi o wykonywanie testów skórnych, należy je odstawić na tydzień przed taką diagnostyką.

Pytanie bardzo takie problemowe, jak krok po kroku, jeśli pani doktor jest w stanie oczywiście w miarę krótko na to odpowiedzieć. W przypadku w POZ prowadzić diagnostykę alergologiczną? Hahahaha. To by drugi wykład trzeba było wygłosić . To jest pytanie bardzo, bardzo trudne i bardzo długie. Tak, postaram się powiedzieć to dosłownie w kilku, kilku zdaniach, tak?

Tak jak powiedziałam, te alergie mogą się rozwijać u pacjenta w każdym wieku. Tak naprawdę w ciągu jednego dnia do gabinetu zgłasza mi się na, powiedzmy dwudziestu pacjentów, których przyjmuje to na pewno pięciu mówi pani doktor, czy to jest alergia? Tak? I przy każdej infekcji nawracającej, na przykład u dzieci. Pani doktor, czy to jest alergia? Trzeba być czujnym. Szczególnie u małych dzieci, tak? U których bardzo często nie rozpoznajemy na przykład astmy, tak? Przy nawracających infekcjach drogich. Bo to jest stygmatyzujące, bądźmy szczerzy, bo to idzie za człowiekiem. Nie śpieszmy się z takim poważnym rozpoznaniem. Myślę, że takiego pacjenta trzeba obserwować, tak? Ja na przykład w przypadku astmy bardzo dokładnie zapisuję sobie w jednym miejscu, ile to dziecko, która to jest infekcja ze świstami, tak? I jeżeli tych infekcji jest już ponad trzy. Do trzech razy sztuka. Do trzech razy sztuka i to jest dziecko poniżej piątego roku życia. To ja tutaj już zastanawiam się, czy to dziecko, czy faktycznie nie mam do czynienia z astmą osłonczycielską albo choruje ciężko, bardzo ciężko.

Może powiem naszym widzom wprost. U takich małych dzieci bardzo trudno-- no nie zrobimy spirometrii, więc nie stwierdzimy na sto procent czy jest astma. To po prostu jest wywiad i tak naprawdę w podstawowej opiece zdrowotnej clou wszystkiego jest wywiad i obserwacja lekarska. No i to, w czym macie państwo przewagę, że my specjaliści, powiedzmy, widzimy tego pacjenta raz, może dwa, a państwo prowadzicie go już, tak jak tam od urodzenia. I to jest, to jest to. Ja nie zawsze biegnę od razu z testami, tak? Chociaż rodzice by sobie tego życzyli. Nie. Te testy muszą być też wykonane w sytuacjach, które one mają sens, tak? No u bardzo małych dzieci najważniejsze są tak naprawdę próby prowokacji, na przykład przy alergiach na pokarm, tak? Czyli wyłączamy i włączamy, tak- Czyli obserwacja, znowu wywiad. Znowu obserwacja, tak. I ta obserwacja, i wywiad to do znudzenia powtarzam w podstawowej opiece zdrowotnej, w ogóle wszędzie.

Ja podam pani doktor przykład. Moja żona ma ujemne wszystkie testy, natomiast jak wchodzi do stodoły, dostaje duszności. No i cóż te testy warte wobec takiej obserwacji? Dokładnie, ale tam jest, po prostu jest taki mechanizm jakby wiązania, tak? Tych przeciwciał przez tkanki i jeżeli one są związane, to one nie będą w surowicy i wtedy odpowiedź będzie po prostu ujemna, tak? I to, że pacjent-- my

nie leczymy wyników badań, my leczymypacjenta i jego objawy.Nawet powiem więcej kontynuując to,co pani doktor mówi.Są argumenty różnej, że takpowiem, różnego kalibru, różnej, różnej wagi.I to, co widzimy, tojest pewne, tak?A to, co w teściewychodzi, to już nie jest takiepewne.Mimo że my wolimy tona papier, na papierze, prawda?Ale często pacjenci bardziej wierząw ten papier niż w to.Ale dobrze, co zrobić zpacjentem, który przychodzi do mnie zwynikiem testów?Gdzie w tych testach-- onma-Prawie na wszystko alergię, a objawównie ma żadnych.Mam go leczyć?Nie.Tacy pacjenci też się zdarzają.Pytanie, czy te badania zostały--czy są badania w ogóle tegopacjenta, tak?Błędy laboratoryjne też się zdarzają.Natomiast no nie leczymy kartkipapieru, leczymy pacjenta.

Pytanie-- może jeszcze jedno pytanie.Tym razem ja odpowiem, żebybyło szybciej.Jaką farmakoterapię można zaproponować?Autor pytania ma namyśli leki przeciwhistaminowe poniżej drugiego rokużycia.To co?Desloratadyna.Co jeszcze?No tutaj poniżej drugiego rokużycia to tak naprawdę nic niejest zarejestrowane- Nie, desloratadyna jest,jest no to pamiętam, to pamiętam.Wystarczy dobre jedno -tak,poza tak, poza tym to pozostałetak.Natomiast no wiemy, że mystosujemy niektóre leki tak naprawdę offlabel, no to wiemy, tak?Tak i-i-i proszę się tegonie bać.Zwłaszcza często stosujemy to właśniew pediatrii.A co mamy zrobić?Tak, tak, tak.Zostaje nam ta pierwsza generacja,która tak naprawdę ma więcej powikłańi niż, niż druga.I my te leki drugiejgeneracji stosujemy off label.No i wszyscy to robimy,tak naprawdę- Zaczęliśmy od alergii, bopewnie ostatni wykład się bardzopaństwu podobał.To przejdźmy może do tychpytań, które otrzymaliśmy od państwa wcześniej.

Co zrobić, jeśli pacjent przegapiłdawkę szczepionki?Najważniejsze, żeby miał ją udokumentowaną,więc po prostu- Nie przyszedł.Ale wyjaśnię.Będąc na podróży pacjent jechałdo czarnej Afryki i jeszcze miał,że tak powiem, brał narachunek.Także przeszkód finansowych nie było,ograniczeń.Szczepionek cztery, ale patogenów takwięcej.Osiem wkłuć.Osiem wkłuć.No to dużo.Duży mężczyzna.Duże miał uda, więc...Pani doktor, a wpraktyce jakie są przeciwwskazania do szczepieńw POZ?Jak państwo to traktujecie?Przeciwwska-- tak naprawdę to takichbezwzględnych przeciwwskazań to, co powiedziałam przedchwilą, to praktycznie nie ma.Bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia jestreakcja anafilaktyczna, tak?I to jest jedyne takiebezwzględne, trwałe- Tego często nie wiemy,prawda?Tak, tego często niewiemy, tak?Ale jeżeli ona wystąpiła podanym preparacie, to tego pacjenta szczepićjakby nie będziemy, tak?I to jest takie szczepieniebezwzględne, tak?Są też trwałe, tak?Można tak powiedzieć.Są też czasowe, tak?Odstępstwa od szczepień.

No to na przykład to,co mówiłam przed chwileczką o tymatopowym zapaleniu skóry, gdzie możemypoczekać, podleczyć skórę pacjenta.Ale to są też chorobyinfekcyjne, tak?Przebiegające z wysoką gorączką.To są też okresy immunosupresji,tak?To są wszystkie choroby nowotworowe,w których na przykład-- to sąprzeciwwskazania do podania szczepionek, oczywiścieżywych.Bo szczepionki martwe tak naprawdępraktycznie nie mają przeciwwskazań do podania.Natomiast szczepionki żywe, a tychszczepionek nie mamy bardzo dużo, noto tutaj te wszystkie mechanizmyobniżonej odporności są tak, można powiedzieć,czasowym przeciwwskazaniem do podania szczepionki.Także duże dawki glikokortykosteroidów, którymipacjent jest leczony.Czyli powyżej tych dziesięciu, powiedzmy,gramów przez dwa tygodnie.Tak, jeżeli pacjent waży, powiedzmy,do dziesięciu kilogramów, to tam mamydwa miligramy na kilogram masyciała, a potem powyżej dwudziestu miligramówu pacjenta, który waży powyżejdziesięciu kilogramów, tak?Powyżej dwóch tygodni.Tak.Ja podsumowując to, co panidoktor powiedziała, proszę państwa, to myślę,że szczepienia wpisują się wtą ogólną regułę podejmowania decyzji wmedycynie.Czyli ma być kosz-- stosunekkorzyści do ryzyka.Jeżeli pacjent może skorzystać znaszego działania, to należy go zrobić.No, przykładem świętym niech będzie,powiedzmy, wspomniany przez panią pacjent zchorobą nowotworową przed sezonem grypowymczy covid-19.Wiadomo, że od niego zracji tego leczenia czy napromieniowania, czycytostatyków, które otrzymuje, odpowiedź będziesłaba, ale lepsza niż żadna.Co się może mu stać,jak podamy mu zabitą szczepionkę przeciwkogrypie?No nic mu się niemoże stać.Nawet odczyny alergiczne są złagodzonew przypadku immunosupresji, więc wiadomo, żenic się nie może stać,a skorzystać może.Także, także tego typu działania-Zapamiętamy, że szczepionek żywych mamy niewiele.Dokładnie.A nawet te szczepionki żyweteż można, proszę państwa-- to wszystkowymaga indywidualizacji podejścia, dlatego żenie przewidzimy-- życie nie przewidzi wszystkiego,co się, co się może,co się może zdarzyć.A zawsze chodzi o to,żeby pacjent miał z tego naszegodziałania korzyść.Bo pamiętajmy o tym, żezaniedbanie też jest błędem.To nie jest tak, żejak my coś zrobimy źle, tojest źle, ale jak myczegoś nie zrobimy, to też możemyjak najbardziej nie tylko miećpoczucie winy, ale nawet być oskarżenipo prostu o zaniedbanie.I to, że motywowała namiźle pojęta ostrożność dalej jest zaniedbanie,jeśli można wykazać, że tojest złe postępowanie.Proszę państwa, tych pytań jestwięcej, więc może pozwolicie państwo, że,że, że wybiorę jakiesą zalecenia dotyczące minimalnych odstępów międzydawkami tej samej szczepionki?

Pani doktor Kardynał omawiała szczepienia,to może poproszę o krótkie, krótkąodpowiedź na to pytanie.To znowu to zależy chyba...Nie lubię tak odpowiedzi,ale niestety taka jest prawda, bo

tutaj trzyma nas HPL głównie.Też przecież w zależności odwieku też jest różna liczba dawek.No, chyba, chyba to bybyła najszybsza odpowiedź.Tak, aczkolwiek są pewne reguły,bo proszę zwrócić uwagę, że myszczepienia możemy, możemy tworzyć dlanich reguły, dlatego że szczepienia tosą preparaty, które stymulują naszukład odpornościowy.A ponieważ układ odpornościowy działaw sposób przewidywalny, to mniej więcejwiemy, że ten minimalny odstępmiędzy dwoma dawkami szczepionki to jestmiesiąc zazwyczaj.Może być dłużej, ale mniejto raczej nie.Są raczej wyjątkiem te szczepienia,te schematy przyspieszone.I to, to proszę takzapamiętać.Są wyjątki, czyli że iwyjątkowo stosujemy i u wyjątkowych pacjentów,czyli jak im się wyjątkowospieszy.

Teraz tak, czy w przypadkubraku adacel i Boostrix można podaćciężarnej Boostrix polio bądź adacelpolio?Jak trzeba, to można.Można, tak.Proszę państwa, oczywiście można.Szczepionce-- ciężarnej można podać każdąszczepionkę zabitą, jeśli korzyść przekracza ryzykoi w tym wypadku jaknajbardziej tak jest.Tak, teraz w związku zepidemią krztuśca właśnie zaczęło brakować tychszczepionek.Sama to odczułam ostatnio wporadni, więc, więc no ratujemy siętym, co możemy.

Widzę, że trzeba to powiedziećjeszcze raz, bo pytanie brzmi następująco:czy pacjentom, bo u tojest rusycyzm.Czy pacjentom dorosłym możemy podawaćkilka szczepionek naraz, np.Grypa, krztusiec, pneumokoki?No pewnie, że możemy- Proszępaństwa, jeżeli takiemu małemu dzidziusiowi, któryważy sześć kilo, powiedzmy, dajemytych szczepionek trzy czy cztery ion to wytrzymuje, to dorosłychłop tego nie wytrzyma.No proszę państwa, no spokojnie-To jest ta nasza bariera psychiczna.No to jest-- ale czyjabariera psychiczna?Lekarza czy pacjenta?To, to, to zależy .To zależy.No właśnie.To zależy, tak?Uwaga, kolej-- pytanie to chybaja, ja je, ja je spowodowałem.

Czy u dzieci z AZS--dzieciom z AZS, proszę państwa iospą wietrzną można podawać acyklowir?Można.I teraz pytanie bardziej, czyniezależnie od wieku?Tak.Jak wiecie państwo, grupy ryzykasą ściśle zdefiniowane, bo to mówimy:dzieci w pierwszym roku życia,dzieci od dwunastego roku życia wzwyż.Mówimy dzieci z rozległymi chorobamiskóry, dzieci w immunosupresji, tak?Co tam jeszcze jest?Ciąża to raczej już niedzieci, ale generalnie to są grupy,grupy, grupy ryzyka.Ale jeżeli mamy dziecko, którena przykład ma, powiedzmy między pierwszyma dwunastym rokiem życia, malat osiem, a na przykład chodzido żłobka, do przedszkola, nona co mu?Możemy dzięki stosowaniu acyklowiru, lekubardzo bezpiecznego, skrócić okres zaraźliwości, przyspieszyćpowrót do zdrowia.To dlaczego mamy tego niezrobić?Albo to dziecko jest naprzykład kolejnym dzieckiem w rodzinie, które,które, które ma ospę wietrznąi wiadomo w takim razie, żespodziewamy się ciężkiego przebiegu, boprzy masywnej ekspozycji, no więcej nawejściu, więcej na wyjściu, tak?Zazwyczaj przebieg jest cięższy.Pamiętajmy o tym kontakcie, kontakciedomowym- A poza tym jeszcze zarazinam następne.Ładunek tego wirusa człowiek przyjmujezdecydowanie większy.I zazwyczaj jest tak nieudowodnioneto we wszystkich chorobach, ale wgrypie i odrze ja pamiętamtak, że im większy, większa dawkazakaźna, jak my to ładnienazywamy, tym cięższa, przeniżej choroba przebiegai w covidzie chyba teżtak jest, prawda?Bo jedni chorują łagodnie, drudzy,drudzy mniej.Wiek oczywiście odporność, ale teżta dawka zakażająca na pewno ma,ma tu znaczenie.No bo mówiąc tak bardzoobrazowo, naszemu układowi odporności łatwiej poradzićsobie z mniej licznym wrogiemna początku niż z takim, niżz takim, niż z takim,niż z takim masywnym.

Jakie szczepienia proponować kobiecie planującejciążę?Planującej.Planującej.To przede wszystkim odręczna lekarzyczkapowinna sprawdzić czy ma- Jeśli tegonie miała, to powiem, żewystarczy jedna dawka szczepionki przeciwko różyczce,żeby mieć pewność, jeśli wogóle mieć jakąś pewność można mieć,że jest odporna.Coś jeszcze?Ospa wietrzna, jeśli nie chorowała?To uważam, że koniecznie.Jasne, jak najbardziej się zgadzam.Proszę zwrócić uwagę, że myskupiamy się na tych szczepionkach żywych,bo w ciąży nie będziemożna już ich podawać.To będzie pewnie ten ostatnidzwonek, kiedy te- A ile odstępumiędzy szczepieniem a ciążą?No mówi się, że miesiąc.No tak- Tak, chociaż wPHPL-u wy czytacie trzy miesiące, alewiadomo, że miesiąc też, teżwystarczy.Tego wirusa już na pewnonigdzie tam w organizmie żywego niebędzie.Proszę państwa, tym samym dobrnęliśmydo końca pierwszego panelu i teraznależy nam się przerwa dziesięciominutowa.Państwu też.Proszę państwa, rozumiem, że z-z-zapartymtchem słuchaliście tych naszych wystąpień, więcczas na przerwę.Możecie państwo się czegoś napićwe własnym zakresie, pójść skorzystać złazienki, do czego zachęcam, bopotem znowu będzie bardzo wciągająco.