Pacjent z niedokrwistością z niedoboru żelaza

[krótka przerwka, dźwięk logo] Dzień dobry państwu, Marcin Barywski.Witam państwa w pierwszym premierowymodcinku serii Pacjent z.I w tym pierwszympremierowym odcinku chciałbym Państwu przedstawić pacjentkęz niedokrwistością.

Trzydziestosześcioletnia kobieta, która nie byładotychczas leczona z powodu chorób przewlekłych,została przyjęta do naszej klinikiz powodu znacznie obniżonej tolerancji wysiłkuod około czterech miesięcy.

Pacjentka zgłaszała typowe objawyzwiązane z niedokrwistością.Skarżyła się na częstą senność,obniżony nastrój, bóle, zawroty głowy, kołataniaserca, wypadanie włosów oraz łamliwośćpaznokci.

Natomiast, co jest niezwykle istotnew wywiadzie pacjentka miała bardzo obfitemiesiączki oraz dietę wegetariańską.Negowała przyjmowanie niesteroidowych lekówprzeciwzapalnych, glikokortykosteroidów oraz leków hamujących wydzielaniesoku, żołądkowego.

Stan ogólny pacjentki był dobry.Rytm serca miarowy sto dziesięćuderzeń na minutę.Sucha była-- skóra była sucha,blada, tak samo, błonyśluzowe.Pacjentka miała pęknięcia w kącikachust i miała podłużne prążkowanie paznokci.Osłuchowo nad sercem, nad płucamibez zmian.Ciśnienie tętnicze wynosiło sto dziesięćna siedemdziesiąt milimetrów słupa rtęci.

Popatrzcie państwo na parametry laboratoryjnepacjentki.Od razu widać, że pacjentkamiała, niską liczbę erytrocytów dwamiliony siedemset tysięcy.Miała obniżoną znacznie hemoglobinę osiemi dwie dziesiąte grama na decylitr.Miała obniżony hematokryt.Miała małą krwinkę.Miała MCV siedemdziesiąt femtolitrów.Miała również oczywiście obniżone MCH,MCHC oraz retikulocytoza.Jeśli przyjrzycie się państwo jeszczedokładnie na parametry gospodarki żelazowej, to

od razu widzimy, że pacjentkamiała obniżone stężenie żelaza.Miała bardzo niskie stężenie ferrytynyjedynie dziewięć mikrogramów na litr.Czyli po prostu miała bardzomało zapasów tego żelaza.Miała podwyższoną transferynę.Miała podwyższoną całkowitą zdolność wiązaniażelaza.No i miała oczywiście obniżonerównież wysycenie transferyny żelazem.Bardzo ważny parametr.Kwas foliowy i witamina B12były w normie.

Wykonaliśmy, proszę państwa, u niejszereg dodatkowych badań.Jak państwo widzicie, badanie kałuna obecność krwi i pasożytów dałonam wynik negatywny.Badanie per rectum było beznieprawidłowości.W badaniu gastroskopowym, kolonoskopowym irównież w badaniu ginekologicznym oraz ultrasonograficznych-ultrasonograficznym narządów rodnych nie stwierdziliśmyodchyleń od normy.

Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowegoi wykonanych badań dodatkowych rozpoznaliśmy upacjentki umiarkowaną niedokrwistość z niedoborużelaza.Oczyliśmy-- oczywiście wdrożyliśmy u pacjentkidoustne leczenie preparatem siarczanu żelaza zwitaminą C w dawce dobowejdwieście miligramów, sto miligramów rano isto miligramów wieczorem.W związku z bardzo dobrymefektem terapeutycznym po dwóch miesiącach terapiiutrzymaliśmy leczenie, zalecając kontynuację preparatużelaza przez kolejne cztery miesiące.Po co?Po to, żeby w wystarczającysposób wyrównać zasoby żelaza w organizmie.

Proszę państwa, mówimy o bardzoważnej rzeczy.Niedokrwistość z niedoboru żelaza jestnajczęstszą postacią niedokrwistości i stanowi osiemdziesiątprocent wszystkich anemii.W chwili obecnej uważana jestza problem ogólnoświatowy.Światowa Organizacja Zdrowia przyjmuje, żew chwili obecnej, my mamyna świecie jeden i sześćdziesiątych miliarda osób z niedokrwistością zniedoboru żelaza.W Europie diagnozowana jest udziesięciu procent kobiet i u czterechprocent mężczyzn i jest chorobąpolietyologiczną.

Niedobór żelaza, doskonale wiemy, jestspowodowany albo jego nadmierną utratą, alboupośledzonym wchłanianiem, albo zwiększonym zapotrzebowaniemna ten składnik, na ten składnik,lub zmniejszonym dowozem.Musimy pamiętać, że do głównychprzyczyn niedoboru żelaza zalicza się przedewszystkim występowanie krwawienia przewlekłego.Najczęstszym źródłem krwawienia są drogirodne.I tu możemy mieć obfitemiesiączki, to mogą być krwawiące mięśniakimacicy, to może być endometriozaoraz przewód pokarmowy, choroba wrzodowa żołądka,choroba wrzodowa dwunastnicy, polipy jelitagrubego, hemoroidy, rak jelita grubego.

Proszę pamiętać, że u kobietw okresie przedmenopauzalnym najczęstszym powodem utratyżelaza są obfite krwawienia miesięczne,natomiast u kobiet, po menopauziei u mężczyzn natomiast jestnajczęstszą przyczyną utajone krwawienie z przewodupokarmowego. Oczywiście badaniem potwierdzającym niedokrwistość jestmorfologia krwi obwodowej.Natomiast oceniając gospodarkę żelazową bierzemypod uwagę stężenie żelaza, ferrytynę, transferynę,wysycenie transferyny żelazem, całkowitą zdolnośćwiązania żelaza oraz utajoną zdolność wiązaniażelaza.I państwo doskonale wiecie, typowyobraz przy niedoborze żelaza to jestspadek stężenia ferrytyny, spadek stężeniażelaza, wzrost stężenia transferyny, wzrost TIBC,UIBC oraz spadek saturacji transferyny.

Proszę państwa!Chciałbym podkreślić, że od lipca2022 roku lekarz POZ może zlecićbezpłatne badanie ferrytyny w ramachdiagnostyki niedokrwistości.Korzystajcie państwo z tej okazji.Warto badać ferrytynę, bo jestto najlepszy wskaźnik zapasów żelaza wnaszym organizmie.

Najistotniejsze z punktu widzenia algorytmupostępowania diagnostycznego w niedoborze żelaza jestoczywiście wykluczenie krwawienia z przewodupokarmowego i w przypadku jakichkolwiek wątpliwościposzerzenie diagnostyki o badanie endoskopowe.W grupie dzieci ikobiet ciężarnych rozpoczynamy leczenie preparatami żelaza,zakładając, że przyczyną tego pie--zmniejszenia tego pierwiastka jest po prostuzwiększone zapotrzebowanie.

Proszę państwa, najczęściej niedokrwistości sideropeniczneleczy się doustnymi preparatami żelaza.Musimy pamiętać, że żelazo wchłaniasię w dwunastnicy i w początkowymodcinku jelita cienkiego.Uwaga!Tylko i wyłącznie w postacijonu dwuwartościowego.Jon żelaza trójwartościowy, zanim zostanieprzetransportowany ze światła przewodu pokarmowego downętrza enterocytu, musi zostać zredukowanydo jonu dwuwartościowego przy udziale ferroreduktazy w warunkach oczywiście kwaśnegopH żołądka.I to dlatego jon żelazadwuwartościowy jest dziesięć razy lepiej wchłanialnyod jonu trójwartościowego.

Proszę państwa, co ułatwia wchłanianieżelaza?Witamina C, niskie pH żołądkaoraz na przykład kwas mlekowy wproduktach kiszonych.Co utrudnia wchłanianie żelaza?Leki zabo-zaboietniające kwas żołądkowy.Pamiętajmy o tym, bo tojest bardzo poważny problem.Wiecie państwo doskonale, że mnóstwopacjentów teraz bez recepty może sobiekupić inhibitor pompy protonowej, ainhibitory pompy protonowej zmniejszają wchłanianie żelazaz przewodu pokarmowego.Niektóre antybiotyki utrudniają wchłanianie żelaza,na przykład chinolony, tetracyklina.No i oczywiście kawa lubherbata.Nie wolno popijać preparatu żelazakawą lub herbatą.Teina, kofeina zmniejszają wchłanianie żelazaz przewodu pokarmowego.

W typowym leczeniu stosujemy odstu do dwustu miligramów żelaza elementarnego.Przekroczenie tej dawki de factonie poprawia jakoś naszej skuteczności leczenia,a może tak naprawdę narazićpacjenta na objawy niepożądane.

Proszę pamiętać, że mamy narynku dostępne preparaty o kontrolowanym uwalnianiużelaza, które zapewniają wysoką skutecznośćprzy bardzo dobrej tolerancji.Nie mamy tutaj efektu drażnieniabłony śluzowej wysokimi miejscowymi stężeniami żelaza.

Proszę państwa, na koniec chciałbympodkreślić jeszcze jedną rzecz: tą witaminęC.My mamy dane, że witaminaC rzeczywiście poprawia wchłanianie żelaza zprzewodu pokarmowego.

Ja przytoczę dosłownie jedno badaniez 2022 roku.Badanie szwajcarskie u kobiet wwieku osiemnaście-czterdzieści pięć lat z niedoboremżelaza.I teraz uwaga!Stosowano u nich sto miligramówżelaza dwuwartościowego.Badanie o tyle ciekawe, żedodatkowo miały podawane izotopy żelaza, żebysprawdzić wchłanianie żelaza przy użyciumetody łączenia się izotopów z erytrocytami.W związku z tym nietylko sprawdzano typowo morfologię, ale równieżwłaśnie sprawdzano to łączenie siężelaza z erytrocytami za pomocą tychizotopów.

Proszę państwa, co się okazało?Okazało się, że dodatek witaminyC w ilości osiemdziesięciu miligramów zwiększałabsorpcję żelaza z przewodu pokarmowegoo dwadzieścia siedem procent, o prawiejedną trzecią.Była grupa kobiet, która dostawałajeszcze większą dawkę witaminy C, pięćsetmiligramów.Tam oczywiście ta wchłanialność byłajeszcze nieco większa, trzydzieści i półprocenta większa.Ale popatrzcie państwo, nie byłodużej różnicy między dawką osiemdziesiąt miligramów,a pięćset miligramów.W związku z tym, noteż nie ma potrzeby dawania bardzodużych ilości witaminy C, boto jakoś nie bardzo poprawia wchłanianie.Wystarczy dawka, proszę państwa, kilkudziesięciumiligramów witaminy C, aby rzeczywiście mniejwięcej o jedną trzecią poprawićwchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego.

Proszę pamiętać, że jeśli pacjentprzyjmuje jednocześnie leki, które mogą wpłynąćna zmniejszenie wchłaniania żelaza, topowinien to żelazo przyjąć albo dwiegodziny przed tym lekiem, albocztery godziny po tym leku.

Po siedmiu dniach leczeniaPowinniśmy zaobserwowaćwzrost retikulocytozy.Natomiast po około trzech tygodniachpowinniśmy widzieć już, no dość pokaźnywzrost stężenia hemoglobiny o dwagramy na decylitr.

Proszę państwa, co chcę podkreślić:proszę pamiętać, bo to jest niezwykleistotna rzecz.Leczenie należy kontynuować przez trzydo sześciu miesięcy od momentu normalizacjipoziomu hemoglobiny lub uzyskaniu stężeniaferrytyny powyżej pięćdziesięciu mikrogramów na,litr.Dlaczego?Żeby odbudować zapasy tkankowe.Jeśli my zbyt wcześnie,zakończymy leczenie, nieuchronnie spowoduje to nawrótniedokrwistości.

Proszę państwa, podsumowując, rokowanie wanemii z niedoboru żelaza jest zazwyczajdobre, zwłaszcza jeśli uda sięustalić i usunąć przyczynę niedokrwistości.Prawidłowe postępowanie obejmuje oczywiście leczenieprzyczynowe, odpowiednią dietę bogatą w produktypochodzenia zwierzęcego, bo one mająwłaśnie to żelazo dwuwartościowe oraz oczywiścieterapię, preparatami żelaza.

Kierując się wyborem preparatu wartouwzględnić, jaki jon żelaza zawiera leki w jakiej dawce.Najlepiej wchłania się, powtórzmy tojeszcze raz, żelazo dwuwartościowe.Należy pamiętać i to jestjednoznacznie potwierdzone, że obecność witaminy Cistotnie zwiększa wchłanianie żelaza zprzewodu pokarmowego.

I pamiętajcie Państwo, że ponormalizacji stężenia hemoglobiny leczenie należy kontynuowaćprzez cztery do sześciu miesięcypo normalizacji hemoglobiny, tak aby wwystarczający sposób uzupełnić zapasy żelazaw organizmie.Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.[outro sound]