Pacjent ze stanem przedcukrzycowym

[intro muzyczne] Witam państwa w kolejnym odcinkucyklu Pacjent z.Cykl niezwykle ważny i praktyczny,dlatego, że każdy z państwa spotykasię wielowątkowymi pacjentami w swojejspecjalizacji, którą wykonujecie.Natomiast dzisiaj będziemy, proszę państwa,mówić o pacjencie lat pięćdziesiąt cztery,płci męskiej z wielochorobowością istanem przedcukrzycowym.

Proszę państwa, nasz pacjent zchorób współistniejących ma nadciśnienie tętnicze, maczęstoskurcz zatokowy, rytm serca ponaddziewięćdziesiąt zmierzony i dziewięćdziesiąt dwa uderzeniana minutę.Dodatkowo do tego niedoczynność tarczycy,choroba refluksowa oraz pacjent zgłasza absolutnieniepokojące dla niego objawy wpostaci ciężkości w zakresie nadbrzusza środkowego.Po wykonanej gastroskopii oczywiście niema tam niczego niepokojącego, więc pacjentma postępowanie farmakologiczne, postępowanie objawowe.

Co więcej, oczywiście, proszę państwa,w ostatnio wykonanych badaniach laboratoryjnych ito wykonano te badania podwójnie,żeby upewnić się, że na pewnonie ma tu jakiejkolwiek pomyłki,rozpoznano stan przedcukrzycowy.Glikemia na czczo u naszegopacjenta waha się pomiędzy sto asto dziesięć miligramów na decylitr.

Z aktualnie przyjmowanych leków pacjentprzyjmuje z powodu nadciśnienia tętniczego onepill combination zawierającą telmisartan zindapamidem osiemdziesiąt i dwa i półmiligrama indapamidu.Dlatego wybrano akurat telmisartan, ponieważpacjent nie toleruje inhibitorów konwertazy angiotensyny.Występowały u niego uczucia podrażnieniaw górnych drogach oddechowych, jak irównież w pewnym momencie zgłosiłobrzęk twarzy, co oczywiście spowodowało przełożenieterapii nadciśnienia tętniczego na sartany.Kolejnym lekiem z powodu oczywiścieprzyspieszonej akcji zatokowej serca jest bisoprolol

w dawce pięć miligramów, lewotyroksynaz uwagi na niedoczynność tarczycy iz uwagi na objawy wgórnym odcinku przewodu pokarmowego, czyli zgaga,uczucie palenia, pieczenia w przełykuoraz to uczucie kamienia w nadbrzuszuśrodkowym.Pacjent otrzymuje czterdzieści miligramów pantoprazoluna dobę oraz dwa razy pięćdziesiątmiligramów itoprydu.I tak jak powiedzieliśmy, zdiagnozowanou niego stan przedcukrzycowy, czyli prediabetes.No i pytanie zasadnicze: jaktutaj postępować?

Zawsze oczywiście u pacjenta zwielochorobowością staramy się upewnić, że farmakoterapia,którą stosuje pacjent, jest farmakoterapiąprawidłowo dobraną, co w praktyce oznaczadokładnie tyle, że nasz pacjentotrzymuje terapię, dla której korzyść przekraczaryzyko.I tak jest w przypadkunaszego pacjenta.

Tutaj pewnym oczywiście elementem niepokojulekarza, zarówno POZ, jak i specjalisty,jest zawsze, czy lewotyroksyna będziedobrze się wchłaniała w towarzystwie inhibitorapompy protonowej.Pamiętajmy o tym, że inhibitorypompy protonowej pantoprazol powoduje, że wgórnym odcinku przewodu pokarmowego przezokoło osiemnaście godzin mamy pH powyżejtrzy osiem, trzy dziewięć.A zatem można powiedzieć, żezawsze warto przyjąć tą lewotyroksynę nadzień, następny rano, pozażyciu oczywiście w dniu poprzednim inhibitorapompy protonowej, tak aby zminimalizowaćryzyko straty wynikającej być może zezmiany biodostępności, co będzie bardzoistotnie oczywiście związane z wartością pHw przewodzie pokarmowym.

Drugim bardzo ważnym elementem jesttutaj przyjmowanie itoprydu, czyli leku propulsywnego.On ma oczywiście w swoim,za swoje zadanie zmniejszyć tonieprzyjemne uczucie właśnie kamienia, jakokreśla to pacjent w górnym odcinkuprzewodu pokarmowego.A zatem również leki, którebędą stosowane, szczególnie mówimy tu olewotyroksynie, powinny być zastosowane przed,po zażyciem itoprydu w celuzminimalizowania interakcji farmakokinetycznych.

Natomiast jeżeli chodzi o prediabetes,to oczywiście pacjent powinien otrzymać zaleceniadotyczące zmiany trybu życia.Ale również przypomnę, że lekiem,

który jest rekomendowany w tego typustanach jest metformina.Pamiętajmy o tym, że metforminato jest lek, który pozwala właśniena bardzo skuteczne, efektywne działaniew prediabetes.Zmniejsza insulinooporność, powoduje również stabilizacjęmasy ciała u pa-Co jest tutajniezwykle istotne.A zatem ta korzyść wielowątkowawynikająca z plejotropizmu metforminy jest tutajabsolutnie pozadyskusyjna.A zatem pacjentowi tą metforminęnależy włączyć do leczenia.

Natomiast oczywiście pamiętajmy o tym,że nasz pacjent z uwagi nawielowątkowość, w tym zaburzenia propulsjiw górnym odcinku przewodu pokarmowego, którew jego opinii manifestują siętym uczuciem kamienia w brzuchu, nowymaga bardzo istotnych, że takpowiem, indywidualizacji tej terapii, jeżeli chodzio wybór metforminy.

Pamiętajmy o tym, że metforminajest lekiem skutecznym i o wysokimprofilu bezpieczeństwa.Zarówno w przypadku prediabetes możebyć stosowana w monoterapii, ale wcukrzycy typu drugiego jest stosowanazwykle w terapii skojarzonej.I musimy pamiętać o tym,że przede wszystkim metformina jest owiele lepiej tolerowana, jeżeli jejprofil farmakokinetyczny jest profilem stabilnym, jestprofilem niedającym peaków, czyli niedającymtych fluktuacji, które są związane ztabletkami o natychmiastowym uwalnianiu.

Stąd też dlatego właśnie metforminao kontrolowanym uwalnianiu tabletki XR sąw przypadku takich pacjentów bardzo,bardzo pożądane.Z jednej strony dlatego, żemetformina w postaci tabletki XR będzieminimalizowała wpływ innych leków.W tym momencie także pacjentprzyjmuje lek propulsywny na jej profilfarmakokinetyczny, czyli nie będą przedewszystkim dawały znacząco istotnych tych działańniepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.Chodzi o wzdęcia, chodzi ooczywiście to uczucie, że tak powiem,które u pacjenta występuje, czylinadmierne zagazowanie przewodu pokarmowego, jak możemyto w prosty sposób powiedzieć.

Ale druga bardzo istotna kwestiabędzie także w sytuacji, gdybyście państwomieli w swojej populacji pacjentów,którzy na przykład biorą leki odziałaniu dyspulsywnym, ale w rozumieniuzwalniania perystaltyki przewodu pokarmowego.

Takiego typu lekami są lekiantycholinergiczne.Pamiętajmy o tym, że onepowodują właśnie spowolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego,co też powoduje bardzo częstozmiany.Co więcej, jeżeli dochodzi donadmiernego generowania gazów przez stosowaną farmakoterapię,to staje się to dolegliwe,ponieważ wtedy dochodzi do rozdęcia jelitai powstają objawy niepożądane, którychpacjent zwykle nie toleruje.Natomiast oczywiście w przypadku tableteko kontrolowanym uwalnianiu tu mamy mniejszeryzyko tej interakcji, bo wynikato przede wszystkim z bardzo stabilnegoi płaskiego profilu farmakokinetycznego.

Również zwróćcie państwo uwagę, żew populacji pacjentów, u których jestwskazana metformina, część pacjentów takżebędzie miało zespół IBB, czyli zaburzeniaindukowane stosowaniem analgetyków opioidowych.Pamiętajmy o tym, że polskapopulacja jest populacją niezwykle z bólemschronifikowanym, czyli mamy tutaj dosyćdużą przede wszystkim grupę pacjentów, którzybędą koincydentnie do cukrzycy typudrugiego czy prediabetes przyjmowali metforminę irównocześnie analgetyki opioidowe.I również dla tej grupypacjentów można powiedzieć, że lekiem zwyboru z punktu widzenia uwarunkowańfarmakokinetycznych i tego, co nazywamy farmakoterapiąkontekstową, lekiem będzie właśnie postaćo kontrolowanym uwalnianiu, która będzie tąmetforminę uwalniać w sposób bardzostabilny.

Pamiętajmy o tym, że ocenacałościowa pacjenta i przede wszystkim to,co jest niezwykle ważne upacjenta z wielochorobowością, w tym przypadkunaszego pięćdziesięcioczteroletniego pacjenta z prediabetes,to jest kwestia tej polifarmakoterapii.Polifarmakoterapia mówimy wtedy o niej,kiedy mamy racjonalne skojarzenia leków.Pamiętajmy, że pacjent z wielochorobowościąwymaga wielolekowości, ale ta wielolekowość musibyć jakby racjonalna.Nie mylić z polipragmazją.

I tutaj również w takichprzypadkach zawsze musicie państwo oceniać całkowitąjakby zdolność tego pacjenta popierwsze do przestrzegania zaleceń.Dlaczego to jest tak ważne?Dlatego, że jeżeli będą pojawiaćsię działania niepożądane, w tym działanianiepożądane wynikające z niestabilności profilumetforminy, pacjent będzie non compliance, czyli

powie: Przepraszam bardzo, ale japrediabetes nie czuję, ale objawy niepożądane,które mi zafundowano za pomocąwdrożenia leku, czuję. Dlatego to jesttak ważne, abyście państwo otym pamiętali, że to leczenie powinnobyć, mówiąc obrazowo, bezszelestne dlatego pacjenta, czyli wysoka skuteczność, alerównież bardzo znacząco oczywiście zmniejszenieryzyka wystąpienia działań niepożądanych.I to jest jakby przewodnimotyw.

Co więcej, pamiętajmy o tym,że u pacjenta z wielochorobowością nigdynie wolno prowadzić tak zwanejdefragmentacji wielochorobowości, czyli wyciągać jedną chorobęi leczyć tą jedną chorobę,bo ten pacjent zawsze musi byćoceniany w kontekście wszystkich jednoczasowowspółwystępujących patologii.Dlaczego?Dlatego, że w praktyce mamyzarówno interakcje lek-choroba, jak i lek-pacjent,i to będzie zasadniczo zmieniałoskuteczność i bezpieczeństwo wielu możliwości terapeutycznych,które państwo zastosujecie u tegopacjenta.To jest sprawa pierwsza.

Ale druga bardzo istotna kwestiapamiętajmy o tych wszystkich formach, któremają kontrolowane uwalnianie, dlatego, żeich profil farmakokinetyczny jest profilem bezszczytowym,co oznacza, że na tymszczycie nie będą pojawiać się działanianiepożądane czy jeżeli nawet siębędą pojawiać, będą miały bardzo znaczącomniejsze nasilenie, jak i będąrzadsze.I druga bardzo istotna kwestiaw konsekwencji interakcji z innymi lekami,które wpływają zarówno na perystaltykęprzewodu pokarmowego, jak i wartości pHw tym przewodzie pokarmowym.To właśnie te formy, któremają kontrolowane uwalnianie, będą charakteryzowały sięmniej dolegliwymi konsekwencjami interakcji, jakiemogą wystąpić.

Proszę państwa, polifarmakoterapia to dzisiajcodzienność w państwa praktyce.Natomiast my mówimy o polifarmakoterapiiprawidłowo dobranej, czyli takiej, która uwzględniacechy pacjenta, wielochorobowość i innejednoczasowo przyjmowane leki.

Życząc państwu samych sukcesów terapeutycznych,bardzo serdecznie dziękuję za uwagę ido zobaczenia.[outro dźwiękowe]