Pacjent z biegunką poantybiotykową

[krótka intro muzyczna] [odgłos kliknięcia przycisku i przesuwania mapy] Dzień dobry państwu.Nazywam się Wojciech Feleszko.Jestem pediatrą i pracuję wWarszawskim Uniwersytecie Medycznym.

I w dzisiejszym cyklu PacjentZ chciałbym pokazać Państwu historię pacjenta,u którego coś poszło nietak.A jest to ten pacjent,którego na państ-- na pewno państwowielokrotnie zobaczą w swojej praktyce.

Otóż chodzi o czteroletniego chłopca,który zgłosił się do swojego pediatryczy lekarza rodzinnego z ostrymzapaleniem ucha środkowego.Przypomnę tylko, że częstość tejchoroby znacząco zmniejszyła się po wprowadzeniuobowiązkowych szczepień przeciwko pneumokokom, aleoczywiście nadal ta choroba występuje.Z tą tylko różnicą, żew uchu poza kolonizacją pneumokokową wydajesię, że możemy spotkać teżHaemophilusa influenzae, a także Moraxelle.Z tego też względu leczenieczęsto prowadzi na manowce i czasamizdarza się, że amoksycylina, czylilek pierwszego wyboru, niekoniecznie jest skuteczna.

W tym wypadku było inaczej.Chłopiec zgłosił się do pediatryz bólem ucha i typowymi objawami,które trwały już trzy dnii pediatra zdecydował o użyciu amoksycylinyz kwasem klawulanowym na siedemdni od pierwszego momentu, kiedy zostaławdrożona terapia antybiotykowa.

Chłopiec ten, który ma mniejniż pięć lat i dostał antybiotykszerokospektralny, znajduje się w grupiedzieci ryzyka rozwinięcia biegunki poantybiotykowej.Z tego też względu lekarzpediatra wydał zalecenie o zastosowaniu probiotyku,w szczególności szczepu probiotycznego Lactobacillusrhamnosus w ilości dziesięć dodziewiątej, dziesięć do dziesiątej koloniina dobę.Należało stosować ten probiotyk jużod pierwszego dnia antybiotyku.

A uzasadnienie?Uzasadnieniem są aktualne rekomendacje Europejkie--Europejskiego Stowarzyszenia Gastroenterologii Pediatrycznej i Żywienia,mówiące o tym, że zapobieganiebiegunce poantybiotykowej można uzyskać dzięki stosowaniu

konkretnych, wytypowanych szczepów probiotycznych odpierwszego dnia wdrożenia antybiotyku.Są to dane czy sąto rekomendacje poparte badaniami randomizowanymi, kontrolowanymiplacebo, a więc bardzo mocnaklasa rekomendacji.

Tymczasem co się wydarza waptece?Mama pacjenta idzie do apteki,kupuje probiotyk, ale farmaceuta zamienia preparatna teoretycznie lepszy.Pacjent otrzymuje preparat typu multistrain, czyli siedem szczepów.Wprawdzie ten preparat nie mażadnych danych związanych z evidence basedmedicine pokazujących zapobieganie biegunce poantybiotykowej,ale farmaceuta przekonuje mamę, że tojest to samo, tylko żelepsze.

Co się dzieje dalej?Czwartego, piątego dnia dziecko rozwijabóle brzucha, rozwija biegunkę.Nie jest to historia bardzorzadka, dlatego, że według różnych danychod dwóch do dwudziestu procentpacjentów rozwija objawy biegunki poantybiotykowej pozastosowaniu antybiotyków szerokospektralnych.

Jest to ogromne ryzyko zdwóch powodów.Po pierwsze, że pacjent możeprzerwać cykl antybiotykowy, który jest koniecznydo wyleczenia i eradykacji patogenu,patogenu z ucha środkowego.Po drugie, że może znaczącopogorszyć compliance przyjmowania tego antybiotyku.

Dla przypomnienia czym jest biegunkapoantybiotykowa?Jest to krótkotrwała destabilizacja mikrobiomujelitowego spowodowana przez eliminację niektórych szczepówwchodzących w skład tego mikrobiomu.Często obserwuje się zwiększoną kolonizacjęszczepami Clostridium difficile.

Myślenie, że tylko Clostridium difficilejest odpowiedzialne za biegunkę poantybiotykową jestniezwykle krótkowzroczne.Badania epidemiologiczne wykonane na izolatachz kału dzieci, które przechodziły biegunkępoantybiotykową, pokazują, że Clostridium difficilewprawdzie jest często izolowanym szczepem, alenawet do osiemdziesięciu procent przypadkównie stwierdza się kolonizacji tym drobnoustrojem,tylko ma miejsce chwilowa, krótkotrwaładestabilizacja całego ekosystemu.Powstaje pytanie, co w tym

przypadku poszło nie tak?[krótka, spokojna muzyka w tle] Po pierwsze został zamienionyszczep probiotyczny.Zamieniono na siedem szczepów, któreuważano, że są probiotykami, ale niebyło dowodów na skuteczność wtym konkretnym wskazaniu.Po drugie, wiele szczepów wcalenie musi oznaczać lepszego efektu klinicznego,a więc więcej wcale nieoznacza lepiej.A już w tym konkretnymprzypadku na pewno tak się niestało.

Po trzecie, szczep czy preparatzaoferowany pacjentowi nie przeszedł kontroli jakości.Są bardzo dobrze zdefiniowane preparaty,których jakość nie budzi żadnej wątpliwości.W tym wypadku preparat multistrain takiej kontroli jakości nie przeszedł.Aż wreszcie wniosek końcowy tozamiana preparatu może oznaczać zamianę terapiizaproponowanej pacjentowi.

Na podstawie tego przypadku chciałbym,żeby państwo wzięli do serca następującefakty.Otóż probiotyk to nie jestklasa preparatów.Probiotyk to nie są statynyalbo NLPZ-y, gdzie możemy dowolnie żonglowaćmiędzy konkretnymi preparatami.Liczy się konkretny szczep.Właściwości probiotyków są szczepozależne.

Jedyne dwa szczepy, które mająudowodnione działanie w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej,to jest Lactobacillus rhamnosusi Saccharomyces boulardii.Jest to potwierdzone rekomendacjami SPGANz 2023 roku.Jakakolwiek zamiana preparatu probiotycznego oznaczautratę evidence based medicine i utratęwłaściwości leczniczych oraz profilaktycznych wtym konkretnym wskazaniu.

I ostatni element.Decyzja o wyborze preparatu probiotycznegozawsze należy do lekarza i nienależy się kierować opiniami, byćmoże życzliwych farmaceutów, dlatego, że tojuż nie jest evidence basedmedicine, tylko suplementologia.Dziękuję Państwu za uwagę.[krótka outro muzyczna] [odgłos kliknięcia przycisku i przesuwania mapy]