Angina paciorkowcowa – zasady racjonalnej antybiotykoterapii

W sezonie jesienno-zimowym w gabinetach POZ królują infekcje i przeziębienia – zarówno wśród dzieci, jaki i wśród dorosłych. Choć objawy mogą być uciążliwe, zazwyczaj choroby te są wywołane przez wirusy, a leczenie powinno skupić się na zapewnieniu odpowiednich warunków rekonwalescencji i zwalczaniu objawów. 

O wiele rzadziej spotykane są infekcje bakteryjne. W przypadku zapaleń gardła i migdałków podniebiennych około 5-10% przypadków wśród dzieci i 15-30% wśród dorosłych jest związane z infekcją bakteryjną. Około 90% z nich jest wywołana przez Streptococcus pyogenes (paciorkowce β-hemolizujące grupy A, PBHA). Jakie są zasady postępowania z pacjentem prezentującym objawy zapalenia migdałków i jakie leczenie powinno zostać włączone?

Kluczowe jest odpowiednie zróżnicowanie czynnika etiologicznego, które zapewnia nie tylko adekwatną terapię, ale także zapobiega nadużywaniu antybiotyków. Jest to szczególnie ważne w erze narastającej antybiotykooporności bakterii.

Angina – objawy a czynnik etiologiczny

Choć biegunka, ból mięśni, zapalenie spojówek i zmiany pęcherzykowe na śluzówce gardła sugerują etiologię wirusową, a ostry ból gardła o nagłym początku z nasilonymi włóknikowymi nalotami i powiększonymi węzłami chłonnymi, którym mogą towarzyszyć nudności i wymioty oraz płonicza osutka, są charakterystyczne dla zakażenia S. pyogenes, to badanie fizykalne charakteryzuje się niską swoistością i czułością diagnostyczną w rozróżnianiu czynnika etiologicznego choroby.

W celu usystematyzowania klinicznej diagnostyki ostrego zapalenia gardła i migdałków stworzono skale oceniające prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcem – skalę Centora (stosowaną u dzieci oraz dorosłych) oraz skalę Walsha (przeznaczoną dla dorosłych pacjentów).

Skala Centora jest popularniejsza i częściej używana. Wskazuje jednak na konieczność wykorzystania badań mikrobiologicznych – wykonania szybkiego testu antygenowego lub pobrania wymazu z gardła w grupie chorych z umiarkowanym lub dużym prawdopodobieństwem zakażenia bakteryjnego. 

Z kolei skala Walsha opiera się na: 

• ocenie powiększenia węzłów chłonnych i obecności wysięku na migdałkach (28% chorych zakażonych S. pyogenes – wysokie ryzyko infekcji bakteryjnej);
• temperaturze ciała >38 ^oC z towarzyszącym kaszlem lub bez niego (15% chorych zakażonych S. pyogenes – średnie ryzyko infekcji bakteryjnej);
• występowaniu kaszlu i temperatury ciała <38 ^oC (ok. 4% chorych zakażonych S. pyogenes).

Diagnostyka mikrobiologiczna

Złotym standardem w diagnostyce infekcji S. pyogenes pozostaje posiew wymazu z gardła, jednak ze względu na czas oczekiwania na wynik – od 24 godzin do 48 godzin – nie jest on narzędziem idealnie dopasowanym do warunków POZ. W razie nawracających infekcji lub ujemnego testu antygenowego u dzieci prezentujących objawy anginy paciorkowcowej wskazane jest pogłębienie diagnostyki mikrobiologicznej o wymaz i posiew z gardła. Należy go pobrać z migdałków i tylnej ściany gardła, unikając kontaktu ze śliną oraz pozostałymi elementami anatomicznymi jamy ustnej. 

W grupach chorych, u których prawdopodobieństwo kliniczne zakażenia S. pyogenes ocenione według skali Centora jest umiarkowane lub duże, dobrą swoistość (ok. 95%) i czułość (70-90%) wykazują testy wykrywające antygen bakterii. Dużą zaletą tych testów jest wynik uzyskiwany do 10 minut, co pozwala na szybkie potwierdzenie diagnozy i jest użyteczne w codziennej pracy. Niestety, dostępność testów w gabinetach bywa ograniczona. 

Należy przy tym podkreślić, że żaden z wymienionych testów nie rozróżnia nosicielstwa od ostrego zakażenia S. pyogenes. Jak wspomniano, ujemny wynik testu antygenowego u dzieci, ze względu na ryzyko rozwoju powikłań, powinien być i tak zweryfikowany posiewem wymazu z gardła.

Antybiotyki 

Zastosowanie antybiotyków w zapaleniu gardła i migdałków o etiologii S. pyogenes zmniejsza ryzyko gorączki reumatycznej, kłębuszkowego zapalenia nerek, reaktywnego zapalenia stawów, ostrego zapalenia ucha środkowego, ropni okołomigdałkowych oraz ostrego zapalenia zatok. Skraca też okres zakaźności oraz czas trwania gorączki, bólu gardła i głowy.

Antybiotykiem pierwszego rzutu jest penicylina fenoksymetylowa podawana doustnie. Leczenie, niezależnie od stosowanego antybiotyku (z wyjątkiem azytromycyny), trwa 10 dni. Należy pouczyć pacjenta, że wcześniejsze przerwanie terapii wiąże się ze zmniejszeniem skuteczności interwencji i ryzykiem nawrotu choroby. 

W razie braku współpracy ze strony pacjenta można rozważyć jednorazowe domięśniowe podanie penicyliny benzatynowej. 

U chorych z nadwrażliwością typu I na penicyliny czy też będących nosicielami S. pyogenes powinien zostać zastosowany cefadroksyl lub cefaklor. Z kolei nadwrażliwość typu I na wszystkie antybiotyki β-laktamowe to wskazanie do stosowania makrolidów lub klindamycyny w terapii pierwszego rzutu. Użycie makrolidów w anginie paciorkowcowej powinno być poprzedzone wymazem z gardła oraz sprawdzeniem wrażliwości szczepu na erytromycynę. Oporność paciorkowców na makrolidy wynosi w Polsce około 20%.

W razie braku efektów leczenia, częstych nawrotów anginy lub w razie widocznego nacieku okołomigdałkowego czy też podejrzenia udziału bakterii beztlenowych, stosuje się klindamycynę lub amoksycylinę z klawulanianem. Podobnie jak w przypadku makrolidów, przed zastosowaniem klindamycyny wskazane jest wykonanie antybiogramu, gdyż oporność na ten antybiotyk wynosi około 20%.

Antybiotyki w anginie paciorkowcowej i ich dawkowanie
(na podstawie K. Dzierżanowska-Fangrat, “Przewodnik antybiotykoterapii 2023”)

I rzut leczenia

II rzut leczenia

III rzut leczenia

Antybiotyk… i co dalej?

Jeśli pomimo właściwie stosowanej antybiotykoterapii stan chorego nie będzie ulegał poprawie po 3-4 dniach od początku leczenia, konieczne jest jego ponowne zbadanie i pogłębienie diagnostyki z uwzględnieniem możliwych powikłań anginy. 

Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z nawrotowymi anginami paciorkowcowymi. W tych chorych należy wykonać wymaz z gardła po zakończonej terapii celem wykrycia ewentualnego nosicielstwa, a następnie rozważyć konsultację laryngologiczną w celu diagnostyki, specjalistycznego leczenia i oceny wskazań do tonsilektomii.

W dobie rosnącej antybiotykooporności terapię lekami przeciwmikrobowymi powinniśmy stosować rozważnie i zgodnie ze wskazaniami. Należy uczulać chorych na konieczność przestrzegania zaleceń lekarskich. Tylko w ten sposób możemy zapewnić odpowiednie leczenie pacjentom, jednocześnie prowadząc racjonalną antybiotykoterapię. Pamiętajmy, antybiotyki ratują życie w infekcjach bakteryjnych, a nadużywanie ich może prowadzić do spadku efektywności działania i mieć poważne konsekwencje dla zdrowia publicznego.