Antybiotyk w POZ: sytuacje, w których naprawdę ratuje (i takie w których nie)

[muzyka intro] Dzień dobry, witam państwa serdecznie.Mam wielką przyjemność ponownie mówićdo państwa o antybiotykach.I rzeczywiście wydawałoby się, żeo antybiotykach już jest wszystko powiedziane.Ale wydaje się, że nadalmamy pewne braki i pewne rzeczy,które możemy usystematyzować.Stąd tytuł mojego wykładu, którybędzie dotyczał, dotyczył sytuacji, kiedy stosowaćantybiotyk, a kiedy go omijaćszerokim łukiem.

O czym generalnie będę chciałapaństwu opowiedzieć, to o dosyć nowejklasyfikacji WHO dotyczącej antybiotykoterapii iw ogóle antybiotyków, czyli właśnie oklasyfikacji WHO AWAre, AWR.W zależności od tego, jakbędziemy to wypowiadać.O skali problemu i dlaczegowarto w ogóle rozmawiać o antybiotykoterapii.Kiedy antybiotyk ratuje i kiedyantybiotyk nie pomaga, a wręcz szkodzi.

Wszyscy wiemy, że era antybiotykoterapiigdzieś powoli się kończy.Już czasy, kiedy antybiotykiem możnabyło leczyć każdą infekcję dowolnym antybiotykiem,powoli mijają, bo zdarzają sięsytuacje już nie tylko w szpitalach,ale również w POZ.Kiedy nie wiemy czym leczyć,bo patogen, który ma w sobiepacjent jest patogenem opornym iproblem tej oporności jest problemem narastającym.

I oczywiście antybiotykoterapia stosowana przezlekarzy to jest jakiś ułamek problemu,dlatego, że skala problemu jestdużo większa.Ona dotyczy całego zagadnienia OneHealth.To nie tylko medycyna, aleto też środowisko czy hodowla zwierząt.

Ale wiemy, że generalnie mamyz roku na rok coraz więcejzgonów z powodu antybiotykooporności.Mamy zgony bezpośrednie i towłaściwie jest prawie dwa miliony rocznie.Mamy też zgony pośrednie, czylinie tylko generalnie z uwagi nato, że pacjent miał zakażeniebakterią wielooporą, ale na to, cosię wydarzyło.Czyli pośrednio ta-- zgony zpowodu antybiotykooporności to już jest liczbaponad stu milionów.

A co mówi prognoza?Prognoza pokazuje, że jeżeli nicbyśmy nie robili i w zakresienaszego stosowania antybiotyków jako lekarze,ale też w szerszym jego pojęciu,to co roku będzie tychosób umierało coraz więcej i właściwieznacznie więcej niż w tymmomencie pacjentów onkologicznych.

Co ciekawe, u dzieci sytuacjajest zmienna, ale też nie wyglądanajlepiej.Mamy dzięki szczepieniom bardzo dużypostęp.Mamy mniej zgonów u dzieci,chociażby wywołanym właśnie szczepami wieloopornymi, alenadal w krajach trzeciego świataantybiotykooporność zabija rocznie bardzo dużo dzieci,głównie z tej najmłodszej grupywiekowej.To są noworodki, to sąniemowlęta i zgonów mamy w skalimniej w skali świata, aleproblem jest narastający.Czyli coraz częściej również w

POZ będziecie się państwo spotykali zpacjentami pediatrycznymi, których nie będzieza bardzo czym leczyć w warunkachPOZ.Dlaczego tak się dzieje?Tak jak powiedziałam, nadużywanie antybiotykóww POZ, w szpitalach, w hodowlizwierząt to jest generalnie dużyproblem, ale problemem jest to, jakąmy lekarze prezentujemy postawę iw jakim punkcie Europy się znajdujemy.A znajdujemy się niestety wtakiej czołówce dosyć niechlubnej, czyli tej,która zużywa największą liczbę antybiotyków.

I rzeczywiście, jeżeli faktycznie to,co pani profesor powiedziała, bardzo lubimysię leczyć, no to lekarzeteż bardzo lubią te antybiotyki dawać.W niektórych sytuacjach w sposóbniewłaściwy, czasami po prostu z pośpiechu.Przyczyn jest bardzo dużo, aleniestety odbiegamy od średniej innych krajóww Europie o tak zwanysystem czyli trochę więcej tychantybiotyków zużywamy w tej jednostce.

Znowu to, co było przedpandemią i po pandemii się wyrównało.W czasie pandemii, kiedy byłyobostrzenia, i trzeba było nosićmaskę, konsum-konsumpcja antybiotyków znacząco spadła.Nie tylko w Polsce, alei w wielu innych krajach europejskich.To były ograniczenia kontaktów, którespowodowały spadek infekcji dróg oddechowych, alenie da się żyć wzamknięciu.W związku z tym znowuwróciliśmy do punktu wyjścia i mamywzrost zużycia antybiotyków.

Co ciekawe, z grupy naprzykład makrolidów, a wcale nie zwiększyłasię liczba pacjentów z alergiąna betalaktamy czy generalnie preparatów złożonych.To już jest sytuacja niestetyzwiązana z antybiotykoopornością w szpitalach, boproblem popandemiczny jest problemem nacałym świecie jeżeli chodzi o narastanieszczepów antybiotykoopornych.

Mamy te trzy grupy pacjentóww POZ: mamy dziecko, mamy osobędorosłą i mamy też seniorów.To są trzy odrębne grupy.Każde się charakteryzują pewną swojąwłaściwością, a antybiotyk wpływa na nichtrochę inaczej w każdej grupiewiekowej.U dzieci pamiętajmy o tym,że antybiotykoterapia ma pomóc, ale teżmoże zaszkodzić.I musimy pamiętać, że corazwięcej badań pokazuje, że ten kształtującysię mikrobiom u dziecka maniezwykły wpływ na jego odporność czychociażby występowanie w wieku późniejszymnieswoistych zapaleń jelit.Im więcej antybiotyków w pierwszymroku życia, tym większe ryzyko chorób

przewlekłych.I tych danych mamy corazwięcej.U seniorów antybiotykoterapia, niestety każdaantybiotykoterapia, jeżeli jest wymagana, to niestetyteż się wiąże z działaniaminiepożądanymi.Czasami antybiotykoterapia musi być wwarunkach szpitalnych.To powoduje, że pacjent generalnieleżący w szpitalu, pacjent dorosły jestpacjentem, który jest w grupieryzyka rozwinięcia powikłań antybiotykoterapii czy chociażbysamego pozostania w szpitalu iunieruchomienia.

No i mamy też osobywyjątkowe z pewnych grup ryzyka, takiejak osoby chociażby ciężarne.U nich bakterii w ciążyto są takie kluczowe momenty, kiedyantybiotyk powinien być zalecony.

I czym jest ta klasyfikacjaAWAre, o której wspomniałam na początku.Już kilka lat temu WHOwydało listę, która się zmienia wzależności od tego, jaka jestsytuacja aktualnie na trzy grupy antybiotyków.Mamy grupę zieloną, czyli Access.To są te antybiotyki, któresą pierwszego wyboru.W wielu rekomendacjach czytacie Państwolek pierwszego rzutu.To jest właśnie ten antybiotyk,który się charakteryzuje największą racjonalnością, najwęższymspektrum, najmniejszą ilością działań niepożądanych.I to są takie antybiotykijak amoksycylina czy penicylina.

Mamy grupę Watch, w którejznajduje się amoksycylina z kwasem klawulanowym.Często nie doceniamy tego kwasuklawulanowego.To powoduje, że nadużywamy wwielu krajach tej grupy antybiotyków.I niestety jest to antybiotykz grupy Watch.Czyli mamy wyższe ryzyko oporności,większe ryzyko działań niepożądanych.No i ta grupa Reserve,która jest przede wszystkim antybiotykoterapią wszpitalu.I to już jest odmiennytemat.

Jaki mamy cel?Naszym celem generalnie w Europieczy na świecie jest stosowanie antybiotykówz grupy zielonej, czyli właśnieAware, tej, której możemy stosować wsiedemdziesięciu procentach.Ten procent się zmienił naprzestrzeni ostatnich trzech lat, bo jeszczetrzy lata temu to byłosześćdziesiąt pięć procent.Ale wiemy teraz, żeby odwrócićten bardzo niedobry trend narastania antybiotykooporności,to musi być siedemdziesiąt procent.Polska niestety trochę jej daleko,a wręcz powiedziałabym, że niestety niewyglądamy najlepiej, bo mamy dosyćduże zużycie grupy żółtej, a tejzielonej nie do końca tak,jak powinniśmy.Zbyt często sięgamy po antybiotykiwłaśnie, chociażby jak amoksycylina z kwasemklawulanowym tam, gdzie wystarczy antybiotyk

z grupy Access.To w takim razie podsumujmysobie, kiedy i jakie mamy sytuacje,kiedy antybiotyk naprawdę ratuje czyjest potrzebny.Pierwszą taką dosyć charakterystyczną jednostkąchorobową dla POZ jest angina paciorkowcowai generalnie ta grupa zapaleńgardła.

Co ciekawe, mamy już mnóstwodostępnych testów.Mamy skalę Centora historyczną, którąjednak nadal powinniśmy wykorzystywać do tego,aby nakierowywać się, u któregopacjenta należy zdiagnozować czy poleczyć antybiotykiem,a nadal zapalenia gardła sątym rozpoznaniem, gdzie najczęściej nadużywamy antybiotyków.Przede wszystkim trzeba wiedzieć, kiedyten test wykonać, w jakiej grupiewiekowej, kiedy ma wyższą czułość,a kiedy mniejszą.Czyli ta skala Centora pokazujenam, która grupa pacjentów najwięcej ztego skorzysta.Wywiad, zbadanie przedmiotowe to wszystkonas przybliża do diagnozy.

Pamiętajmy o tym, że streptesty wykonane u dzieci poniżej drugiegoroku życia zwiększają nam ryzykofałszywie dodatniego wyniku.Jeżeli mamy pacjenta, u któregowykonujemy ten test, po prostu wykonujemy,bo pacjent ma ból gardła,ale nie spełnia kryteriów Centora, równieżzwiększamy ryzyko fałszywie dodatniego wyniku.

Co ciekawe, ogrom dorosłych coroku dostaje antybiotyk na zapalenie gardłabez wykonanego testu albo zwykonanym i ujemnym wynikiem nadal lekarze,często bojąc się ewentualnych powikłań,zlecają antybiotyk.Natomiast ujemny test w grupiedorosłej albo dodatni test w grupiedorosłej charakteryzuje się wysoką czułościąi swoistością i należy wykonywać, jeżeliw ogóle myślimy o tym,że pacjent dorosły może mieć anginępaciorkowcową.Bo tak jak pamiętacie wskali Centora jest nawet określenie wieku.Osoby po czterdziestym roku życianiezwykle rzadko mają paciorkowcowe zapalenie gardła.

Zakażenie układu moczowego bezwzględnie tak.Zarówno u dzieci, jak iu dorosłych jest to sytuacja dosyćproblematyczna.U dzieci nieleczone zakażenia układumoczowego prowadzą do bliznowacenia.To jest poważne rozpoznanie, stądpowinniśmy pamiętać, u jakiej grupy pacjentówmałych niemowląt czy noworodków takiebadanie wykonać.To są sytuacje, kiedy niewidzimy objawów infekcji dróg oddechowych, niewidzimy innych objawów, tylko jestgorączka.I to jest sytuacja, kiedypowinniśmy pamiętać o wykonaniu badania ogólnegomoczu z posiewem.

Grupa pediatryczna jest o tylecharakterystyczna, że tutaj posiew jest wymagany.U osób dorosłych, u kobietdopiero przy, przy nietypowym przebiegu, przyciężkim przebiegu, przy nawracających zapaleniachpęcherza ten posiew jest konieczny.

Natomiast u większości na przykładkobiet można to badanie, leczenie oprzećna wywiadzie czy na zwykłymbadaniu ogólnym moczu.U dzieci posiew jest wymagany,ponieważ tutaj właściwe leczenie jest kluczowedo uniknięcia późniejszych powikłań.

I pamiętajmy o również bezobjawowychbakteriuriach.Jeżeli mamy taką sytuację, tojest często błąd pobierania moczu.I tutaj zachęcam do stworzeniapewnych ulotek czy informacji do użytkuw POZ-cie, w jaki sposóbosoba powinna się przygotować do pobraniamoczu, bo to się wydajedla nas oczywiste, a niekoniecznie zawszedla pacjenta.

Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłychjest o tyle może łatwiejsze, żemamy pewne skale, które nampokazują o ciężkości zachorowania.Mamy wytyczne wykonania rentgena klatkipiersiowej.To rozpoznanie też jest, wydajesię z punktu widzenia POZ-u łatwiejszeniż u pacjenta pediatrycznego.Ale pamiętajmy, że pacjent pediatrycznyw większości przypadków będzie miał wirusowąinfekcję niewymagającą antybiotykoterapii.Tutaj znowu będziemy się opieralio badanie przedmiotowe, o wywiad, oprzebieg tego zakażenia.Jakie mamy odchylenia w badaniuosłuchowym klatki piersiowej i na tejpodstawie będziemy dobierali odpowiednie leczenie.

I tym odpowiednim leczeniem jestprzede wszystkim amoksycylina.Tutaj znowu pojawia się możliwośćzastosowania antybiotyku o najwęższym spektrum, którepokrywa te najczęstsze patogeny, którezarówno u dzieci, jak i udorosłych wywołują zakażenia dolnych drógoddechowych, czyli pneumokoki.Pamiętajmy też o możliwości szczepieńnaszych pacjentów.To też zdecydowanie zmniejszy ryzykopneumokokowego zapalenia płuc.

Zaostrzenie POChP jest oddzielną historią,ale wiem, że w POZ-cie toteż jest problematyczne.Tutaj też mamy pewne kryteria,które nam pomogą sklasyfikować pacjenta podkątem ciężkości przebiegu tego Zaostrzeniai również mamy różne, zaleceniadotyczące leczenia zaostrzeń POChP.Natomiast tutaj nadużywanie fluorochinolonów jestczęsto, widocznym problemem i wartozapoznwać się z najnowszymi zaleceniamiodnośnie, leczenia zaostrzeń POChP.

No i oczywiście zakażenia uogólnione.Ja tutaj przedstawiam, sytuacjędotyczącą noworodka, bo to jest taka,

której się najbardziej boimy.Ale zawsze pamiętajmy o czerwonychflagach naszych pacjentów, o tym, kiedypodejrzewać zakażenie uogólnione, nie wykonywaćtysiąca badań pomocniczych, które tylko opóźniąhospitalizację i właściwą antybiotykoterapię, tylkopo prostu uczulić się na sytuację,kiedy tego pacjenta skierować doszpitala przy podejrzeniu zakażenia uogólnionego.

U noworodków sytuacja z jednejstrony wydaje się łatwa, z drugiejtrudna.Natomiast noworodek generalnie, który gorączkuje,który odbiega od normy, który niepokoirodziców czy niepokoi państwa przybadaniu, to już jest ten pacjent,u którego warto pomyśleć, jeżelinie mamy innego pomysłu na rozpoznanie,że być może wymaga onpilnej hospitalizacji, rozszerzenia diagnostyki i leczeniazakażenia uogólnionego.

Ostre zapalenie ucha środkowego toteż taka dosyć, częsta przypadłość.Znowu bardzo typowe zakażenie upacjentów pediatrycznych.Grupa pediatryczna to jest ta,która ma anatomicznie niestety tak zbudowaneuszy, że zdecydowanie łatwiej dochodzido zakażenia, bakteryjnego.Ale mamy ogrom pacjentów, którzymają wirusowe zapalenie ucha z obrazem,który bardzo trudno rozróżnić pomiędzywirusowym a bakteryjnym, co powoduje znowunadużywanie antybiotyków.Pamiętajmy też, że zapalenie uchaśrodkowego u osób dorosłych jest niezwyklerzadkie, chyba że mamy doczynienia z pacjentem, który ma pewnepredyspozycje anatomiczne bądź wywiad.Ale generalnie ponad dziewięćdziesiąt procentzapaleń uszu u pacjenta dorosłego jestetiologii wirusowej.

Amerykańska Akademia Pediatrii również podkreśla,że u dzieci prawdopodobnie zdecydowanie więcejniż myślimy, niż spodziewamy siępacjentów prezentuje wirusową infekcję i niema wskazań do natychmiastowego antybiotykupoza tymi wyjątkowymi sytuacjami.Czyli sytuacja, kiedy, która dotyczymałych dzieci poniżej szóstego miesiąca życia,pacjentów, u których mamy ciężkistan, wysoką gorączkę, objawy.Czyli mamy pacjenta, który wydajesię zdecydowanie bardziej prawdopodobne, że matą infekcję bakteryjną.Jeżeli pacjent nie spełnia tychkryteriów, wtedy możemy dać mu paręgodzin, dwadzieścia cztery, czterdzieści osiemna tak zwaną rozważną obserwację watchfulwaiting.

Kiedy antybiotyk nie pomaga, akiedy może nawet szkodzić?To są wszystkie infekcje dróg

oddechowych, które są wirusowe.Wiem, że teraz w POZ-eciemamy dostęp do wielu testów antygenowych,ale badania pokazują, że nawetjeżeli mamy dodatnie wyniki w kierunkujakiegoś wirusa, chociażby RSVa czygrypy, to często nadal boimy się,nie dać antybiotyk iten antybiotyk jest stosowany.Czyli testy stosowane w rozwadze,kiedy wiemy, co z tym wynikiemzrobić, mają sens.Ale jeżeli one nie zmieniająnaszej decyzji, chociażby pod kątem antybiotyku,no to zastanówmy się, czydobrze je wykonujemy.

Dziewięćdziesiąt procent infekcji dróg oddechowychw sezonie infekcyjnym to są infekcjewirusowe, a przebieg potrafi byćna tyle niepokojący, że często pacjencisami domagają się antybiotyków, bomają duże przekonanie, że antybiotyki wtym momencie są wskazane.Nadal bardzo uparcie w polskich,polscy pacjenci uważają w pięćdziesięciuprocentach, że antybiotyk działa nawirusy.Więc nieśmy ten kaganek oświatyi tłumaczmy, że w przypadku właśniezakażeń dróg oddechowych wirusowych antybiotyktylko pogarsza, opóźnia, ym, po-pogarsza przebiegz uwagi na to, żetrochę tą naszą odporność właściwą zmniejsza.

Ostre zapalenie oskrzeli u dorosłychto jest sytuacja, kiedy mamy jużnaprawdę zaniepokojonego pacjenta, który chcewyzdrowieć, chce przestać kasłać i traktujeantybiotyk jako lek przeciwkaszlowy, aten antybiotyk nie ma takiego działania.W związku z tym wsytuacji, kiedy mamy pacjenta z wirusowymzapaleniem oskrzeli, stosowanie u niegoantybiotyku, nawet jeżeli ten kaszel sięprzedłuża, ale nie mamy cechnadkażenia bakteryjnego, nie ma sensu.

I tutaj dysponujemy chociażby,przeglądem Cochrane'a, który pokazuje, że skrócenieobjawów przy zastosowaniu antybiotyków tojest zaledwie około pół dnia.Jeżeli w ogóle mówimy otym naszym punkcie końcowym.Mamy number needed to treatokoło sześciu, czyli, czyli całkiem wysoko,jeżeli chodzi o stosowanie antybiotyków,ale też część pacjentów będzie miaładziałania niepożądane tego antybiotyku, akorzyści nie osiągną żadnej.W związku z tym zapalenieoskrzeli u osoby dorosłej bez cechnadkażenia bakteryjnego nie jest wskazaniem

do podania antybiotyku.U dzieci podobnie.Jeżeli mamy sytuację, kiedy widzimypacjenta z dodatnim jeszcze dodatkowo testemw kierunku RSV albo wogóle pokazujący tą sytuację, że pacjentma infekcję wirusową, to teżstosowanie antybiotyków nie jest zalecane.

Możemy uspokoić rodzica, uczulić gona sytuacje, które powinny być, ym,taką czerwoną flagą, kiedy powiniensię zgłosić na kontrolę.A leczenie objawowe, o którymwspominała pani profesor wcześniej, jest tym,o którym powinniśmy myśleć wpierwszej kolejności.

Mamy znowu opublikowane w tymroku bardzo fajne badanie opublikowane wNew England dotyczące stosowania chociażbywłaśnie makrolidów u dzieci w przedszkoluz świszczącym oddechem poinfekcyjnym.I tutaj wykazano, że antybiotykcałkowicie nie skrócił czasu trwania świszczącegooddechu, nie przyniósł korzyści, któresię spodziewamy.W związku z tym znowuwiemy, że makrolidy pomimo takiego myślenia,że mają też komponentę przeciwzapalną,no nie pomagają, nie skracają czasutrwania objawów.

Zapalenie zatok i znowu ostrezapalenie ucha środkowego to są teżczęsto sytuacje, kiedy mamy pacjenta,u którego ciężko jest rozpoznać wirusczy bakteria.Tutaj trzeba dużej praktyki odnośniebadania otoskopowego.Zagraniczne rekomendacje jasno wskazują, żeotoskopia pneumatyczna jest tą, która bardziejnas przybliży do rozpoznania bakteriaczy wirus.Aczkolwiek w Polsce widzę, żecoraz częściej lekarze stosują tą metodę,ale ona wymaga wprawy Ipewnej współpracy z pacjentem, co udzieci nie zawsze jest łatwe.

Na czerwono, jeżeli chodzi opostępowanie, zaznaczyłam receptę odroczoną, ponieważ sąto zalecenia ogólnoświatowe dotyczącerecepty odroczonej.Ale nie każdy kraj, niekażde społeczeństwo jest gotowe na tądecyzję o recepcie odroczonej.I z badań, któresą, wykonywane na polskim pacjencie,wydaje się, że recepta odroczonaczęściej prowadzi do nadużywania antybiotyku, ponieważzostawiamy rodzicom tą decyzję àpropos pogorszenia i oni nie mająwglądu subiektywnego w tą sytuacjęi częściej ten antybiotyk będzie stosowany.Jeżeli macie państwo pacjentów, którzy,których znacie, macie do nich zaufanieczy jesteście w kontakcie telefonicznym,recepta odroczona jest pewnym rozpo--

rozwiązaniem.Ale to, co się pojawiaw takich zaleceniach ogólnoświatowych, nie zawszebędzie się sprawdzało w konkretnymspołeczeństwie.I tutaj miałabym, głębokitaki niepokój, że w Polsce akuratpacjent częściej ten antybiotyk wykorzystabez wskazań.

Nie ma wskazań do tego,aby wykonywać, badania posiewu zzatok, z nosa w kierunkubakterii, ponieważ one tylko nam mówiąo nosicielstwie.A często się niestety zdarzaw naszej praktyce, chociażby w szpitalu,że zgłaszają się pacjenci, którzymają dodatni, wynik posiewu.Są przerażeni, no bo pacjentma przewlekłe zapalenie zatok i tona pewno jest przyczyna.No niestety nie.Fałszywe alarmy to jestwłaśnie chociażby to nosicielstwo pneumokoka udzieci, czyli dodatnie badanie posiewuz nosa czy z nosogardła, którepokazuje, że jest patogen.A nam powinno to mówićtylko, że tak, rzeczywiście patogen jest,ale on nie zawsze będzieodpowiedzialny za objawy.

Mamy dostępne na rynku nowetesty antygenowe, które o-pokazują w wymaziez nosa obecność antygenu pneumokokai również nie ma zaleceń, któreby pokazywały, że taki wynikjest wynikiem miarodajnym, który nas powinienkierować w stronę podania antybiotyku.

Jakie są skutki nadmiernej antybiotykoterapii?To już widać, wpolskich danych.Mamy rosnącą oporność na makrolidy,mamy rosnącą oporność nie tylko pneumokoków,ale i Haemophilus influenzae.Stąd pamiętajmy o tym, abyzwiększyć udział antybiotyków, akces w konsumpcjiantybiotyków.

Co realnie pomaga podjąć dobrądecyzję, to przede wszystkim dobry wywiadpodmiotowy, przedmiotowy, testy, którymi dysponujemyi które nam pomogą przybliżyć siędo diagnozy.Ale róbmy je wtedy, kiedywiemy, co zrobić z wynikiem.I zostawiam państwa z takąchecklistą, która podsumowuje to, co powiedziałamwcześniej.Pamiętajmy o podstawach, o tym,aby się zapoznawać z najnowszymi rekomendacjamidotyczących leczenia dróg oddechowych, leczeniazakażeń układu moczowego, bo to realnienam pomaga i pozwala ograniczyćnadużywanie antybiotyków.Dziękuję bardzo.[oklaski]