Krztusiec, ospa wietrzna i odra - szybkie decyzje w POZ: diagnostyka, izolacja, profilaktyka czynno-bierna

[muzyka intro] Witam państwa bardzo serdecznie.Dziękuję za, miłeprzywitanie panu profesorowi, a-a jednocześnie chciałempowiedzieć ad vocem, żewypalenie zawodowe dotyka najczęściej właśnie młodychpracowników.Pierwsze pięć lat tojest, kluczowy czas, kiedy,nasze oczekiwania, jak nie sąspełnione, to kończą się właśnie,takimi, takimi problemami.Także zachęcam też państwa do,do udziału w tej,ankiecie, w tym badaniu.

A ja przechodzę do tematu,który się nie wypala.To są choroby zakaźne,które zostały, wymienione tutaj na,slajdzie jako tytułowe, awięc krztusiec, odra i ospa wietrzna.Można by powiedzieć, żemówimy o tych, problemach odwielu lat i właściwie bez,bez, większych, z-zmian,wciąż ostrzegamy, że sąto choroby, które albo mogą powrócić,albo powróciły, albo tak jakospa wietrzna nigdy nie zniknęły i,cały czas stanowią,istotny problem, kliniczny.

Zacznę od krztuśca, ponieważ,w ostatnich latach, mieliśmy sporona temat krztuśca również wmediach, otwartych, dlatego że,w dwa tysiące dwudziestym czwartymroku dotknęła nas fala epidemiczna,nieo-niespodziewanie i, o takichrozmiarach, których nikt się, równieżnie spodziewał, od taknaprawdę ćwierć wieku.

Choroba bakteryjna, w odróżnieniuod tych dwóch pozostałych, czyli odryi ospy wietrznej, wywoływana przez,dobrze nam znaną bakterię,Bordetella pertussis, ewentualnie parapertussis.Bakteria jest trudna whodowli, ponieważ ma, nojest atypowa, czyli głównie patogenwewnątrzkomórkowy, więc, rzadko kiedy mamyszansę izolować ją w posiewie.Musiałoby być specjalne podłoże.Musiałaby być specjalna informacja, żeszukamy tej pałeczki, w wymazie.Natomiast, oczywiście wykrywamy jąmetodami molekularnymi.

Dzisiaj mamy panele,oddechowe, gdzie ta bakteria jest reprezentowana,ewentualnie poinfekcyjną, serologią.To, co jest kluczowąinformacją, to to, że najczęściej kiedypacjent trafia do gabinetu zpodejrzeniem krztuśca, to jest to jużproces zaawansowany.Pamiętajmy, że choroba zaczyna sięnajpierw kataralnie, dopiero potem pojawia sięten kaszel, który najczęściej jestprzyczyną zgłoszenia do lekarza.

Kiedy już mamy rozwinięte objawychoroby, tak naprawdę trochę jest jużza późno na, żetak powiem, ratowanie sytuacji, bo,wiemy, że toksyna zaczęła działaći pacjent najczęściej już ma objawy,choroby, których nie odwrócimynawet po podaniu, antybiotyków.Objawy kliniczne są zależneod toksyny produkowanej przez, tępałeczkę.Ma ona nie tylkoniestety, szansę uszkodzić, aparat,układu oddechowego, ale niestetyrównież ma powinowactwo do centralnego układunerwowego i, i tenajtrudniejsze, najcięższe przypadki u noworodków, niemowląt,encefalopatii, właśnie wynikająz bezpośredniego wpływu toksyny na mózg.

Jak państwo widzą, sytuacja epidemiologicznakrztuśca była, powiedzmy, spokojna, dosyćdo, początku lat dwutysięcznych,powiedzmy dziesięć, dwa tysiące dwanaście.Potem zaczęły, jak widząpaństwo, być obserwowane wzrosty przypadków.No ale dwa tysiące dwudziestyczwarty rok, czyli ten pierwszy rokpopandemiczny, no był absolutniezaskoczeniem dla wszystkich.Ponad trzydzieści dwa tysiące przypadkówi, no, można powiedzieć, że tafala dwuletnia łącznie to prawiepięćdziesiąt tysięcy zachorowań, odnotowanych.Ja podkreślam odnotowanych, bo przecieżtutaj podajemy tylko dane tych pacjentów,którzy zostali rozpoznani, zdiagnozowani izgłoszeni do, inspekcji sanitarnej.Prawdopodobnie tych pacjentów było,kilkakrotnie więcej, bo wiemy, żeto niedoszacowanie wynika, przedewszystkim z upośledzonej diagnostyki.

Kryteria kliniczne krztuśca, którepowodują, że państwo zgłaszacie to, przypominam,krztusiec w Polsce jest chorobąnotyfikowaną i musicie wysłać tak zwanyZLK, czyli zgłoszenie choroby zakaźnejz gabinetu czy to, lekarzarodzinnego, czy to z, zeszpitala.W każdym razie rozpoznanie tej

choroby musi być zgłoszone do,powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej, iklinicznie, charakteryzuje się napadowym kaszlem,czasami wymiotami po tym kaszlu,bezdechu.A, kryteria laboratoryjne,podam za chwilę.

Przebieg kliniczny, krztuśca jesttak jak powiedziałem, kilkufazowy.Najpierw mamy tę fazę kataralną,gdzie naprawdę nikt, myślę, nierozpozna, nie prze-nie przewidzi, żeto jest krztusiec.Chyba że mamy,informację, że na przykład jest ogniskorodzinne i kolejna osoba zachorowała.

Druga faza po mniejwięcej, tygodniu, dwóch to kaszelnapadowy.Ten, który najczęściej powoduje zgłoszeniedo was, do lekarzy.I wtedy zaczynamy szukać przyczyny,dlaczego, człowiek kaszle i tenapady kaszlu są trudne doopanowania, często właśnie kończące się wymiotamiczy, bezdechem.

To jest najtrudniejsza faza choroby,ponieważ w tym czasie może dojśćdo wszelkiego rodzaju powikłań.U małych dzieci do bezdechu,do bradykardii, może dojść do zachłystu,ale i widziałem przypadkina przykład pęknięcia krtani czy,czy uszkodzenia, uszkodzenia,o-o-o-otrzewnej.Więc to są takie sytuacje,gdzie może dojść do mechanicznego uszkodzeniana przykład przepony podczas tegobardzo silnego, kaszlu.

Tak jak powiedziałem, diagnostyczne,kryteria to w pierwszym ko-kolejności PCR.Dzisiaj, nawet bym powiedział,jest wyżej niż posiew, bo PCRtak czy inaczej robimy,jako badanie, wielo-, antygenowe,prawda?mamy ten panel, gdziejest kilkanaście, patogenów, czasami nawetkilkadziesiąt.I to są pierwsze dwatygodnie choroby.

Potem zaczyna, już,być możliwa, diagnostyka serologiczna.I tak jak powiedziałem, kryterialaboratoryjne to przede wszystkim wzrost, istotnywzrost przeciwciał w klasie IgG,ewentualnie IgA.To są te dwa przeciwciała,te, które, szukamyoczywiście przeciwko, toksynie,Bordetella.

Tu jest tylko jedenproblem, że jeśli mamy do czynieniaz, dzieckiem czy zdorosłą osobą szczepioną w ostatnich latach,to ta diagnostyka serologiczna możesprawiać, problem i wtedy należałobywykonać dwa badania.Najczęściej jednakowoż dysponujemy jedną próbkąi tak jak powiedziałem, jedna próbkato musi być istotny wzrostpowyżej przyjętej granicy dla danego testu.

To, co państwo widzieli,można, tutaj jeszcze u-- doprecyzowaćokoło stu dwudziestu pięciu jednostekw klasie IgG i dwudziestu jednostekw klasie IgA.To będzie ten punkt odcięcia,kiedy możemy myśleć o krztuścu.Leczenie krztuśca jest, w

zasadzie- Tak jak powiedziałem, najczęściej niestetyobjawowe.Dlaczego?Dlatego, że pacjent trafia późno.Antybiotyk ma sens do po--ma-ma-ma sens, jeśli chodzi o podaniego dla tego konkretnego pacjenta,no maksymalnie do trzech tygodni odpoczątku objawów.Z wyboru będzie to makrolidalbo-- czyli azytromycyna albo klarytromycyna, ewentualniekotrimoksazol, czyli popularny w PolsceBiseptol.

Profilaktyka krztuśca w Polsce opartajest o przede wszystkim szczepienia wramach kalendarza szczepień, a więcszczepienia obowiązkowe.I jak państwo tu widzą,mamy różne kombinacje.Szczepionka trzyskładnikowa, pięcioskładnikowa czy sześcioskładnikowato są szczepienia podstawowe u niemowlątw schemacie trzy plus jedeni potem dwie dawki przypominające wszóstym i czternastym roku życia.I na tym kończymy szczepieniaobowiązkowe, ale nie kończymy szczepień przeciwkokrztuścowi.

Powinniśmy pamiętać o tym, a--żeby co dziesięć lat przyjmować jednorazowądawkę szczepionki DTaP.Mamy w Polsce dwa preparatyw tej chwili Adacel, który bywarównież nazywany-- znaczy o nazwiehandlowej Traxis i Boostrix.Są to preparaty, które niestetynie mają refundacji z wyjątkiem kobietw ciąży, gdzie są bezpłatnei oferowane między dwudziestym siódmym atrzydziestym szóstym tygodniem ciąży.Pamiętamy również, że jeśli zgłaszasię do nas pacjent, który niebył wcześniej szczepiony przeciwko krztuścowi,wystarczy podać mu jedną dawkę, chociażnie będzie również absolutnie złamaniemzasad podanie całego cyklu, czyli zero,jeden, sześć do dwunastu miesięcyzłożonego ze szczepionki DTaP.

Przypomnę również, że mamy szczepieniaprzeciwko krztuścowi wprowadzone jako obowiązkowe uosób dorosłych.Pamiętajmy, że to jest grupaspecyficzna.To są pacjenci z zaburzeniamiimmunologicznymi i te szczepienia również udorosłych mogą być wykonywane przyużyciu szczepionek bezpłatnych pobieranych z powiatowychstacji.

Ważnym elementem walki z krztuścemjest profilaktyka poekspozycyjna, a więc podanieantybiotyku osobie z kontaktu.Te kontakty domowe są najbardziejzagrożone zakażeniem.Krztusiec jest chorobą wybitnie zaraźliwą.W związku z tym, jeślimamy wśród osób do-domowników osoby nieszczepionelub szczepione więcej niż pięćlat przed kontaktem, powinniśmy takim osobomdo dwudziestego pierwszego dnia podaćprofilaktykę antybiotykową.W profilaktyce antybiotykowej pojawią sięte same antybiotyki.Siedmiodniowa kuracja klarytromecyną albo trzydo pięciu dni kuracji azytromecyną alboczternastodniowa kuracja kotrimoksazolem.Tyle jeżeli chodzi o krztusiec.

Drugą chorobą, którą w odróżnieniuod krztuśca mogę powiedzieć, że wtej chwili obserwujemy wyciszenie epidemiologiczne,jest odra.Odra to choroba wirusowa, któraw większości absolutnej przypadków przebiega zwysoką gorączką i charakterystyczną wysypką.Dodatkowo możemy obserwować zapalenie spojówek,światłowstręt czy napadowy kaszel.Zmiany również na śluzówkach.

Ale tak naprawdę to, copowoduje, że pacjent trafia do lekarza,jest wysoka gorączka i wysypka,która budzi niepokój wśród rodziców, ponieważjest nietypowa.Nie wygląda tak, jak przy-przy-przy-przyzwyczajenirodzice często do jakichś wysypek alergicznych.To jest wysypka plamisto-grudkowa, częstopokrywa całe ciało i jest rzeczywiścieobjawem niepokojącym.

Okres wylęgania tej choroby zwykleokoło dwóch tygodni, a zakażenie jesti tu ważna uwaga zakażeniejest przenoszone drogą de facto powietrzno-kropelkową,a więc wirus przebywa dużeodległości.Wystarczy, że nie wiem, wpoczekalni będzie chory na odrę iosoba, która przejdzie przez poczekalnię,może ulec zarażeniu.Dawka zakaźna jest też niska.W związku z tym jestto choroba, która ma jeden znajwyższych wskaźników R0.Między dwanaście a osiemnaście osóbmoże zarazić się od jednego chorego.A więc widać, jak bardzomocno jesteśmy zagrożeni w momencie, kiedynie posiadamy żadnej odporności przeciwkoodrze.

Jest to również choroba, którawywołuje szereg powikłań od przewodu pokarmowego,przez układ oddechowy po niestetycentralny układ nerwowy.Do dwóch osób na tysiącchorych ginie w tej ostrej faziechoroby.No, choćby w tej chwilimogę przywołać przykład Stanów Zjednoczonych, gdziemamy w tej chwili jużponad dwa i pół tysiąca zachorowańod początku tego roku ite dwa ostatnie zgony w ciąguostatnich dwóch czy trzech tygodni,no zbulwersowało opinię publiczną w StanachZjednoczonych.Jest również tutaj odległe zaburzeniapamięci immunologicznej bardzo ważnym elementem wikłającymprzebieg odry.

Pytanie jest proste: czy wPolsce może dojść do epidemii odryczy do powrotu odry?Otóż proszę państwa, zobaczcie jakwygląda statystyka.Lata dwutysięczne to było kilkadziesiątprzypadków rocznie i nagle dwa tysiącedziewiętnasty rok znów prawie półtoratysiąca przypadków.W całej Europie doszło dowzrostów.No, widzimy w tej chwili,że ten wzrost został wyhamowany niewątpliwieprzez nomen omen, przez pandemię,tak?Bo te same środki, którezastosowaliśmy wobec wirusa SARS-CoV-2, zadziałały wobecwirusa odry, czyli przerwanie kontaktówmiędzyludzkich.Przerwa w nauce.To wszystko spowodowało, że odra,w tym momencie, kiedy wyraźnienarastała liczba zachorowań, przygasła iod tego momentu właściwie znów mamypo kilkadziesiąt przypadków, rocznie.Z wyjątkiem dwa tysiącedwudziestego czwartego roku.

Ale proszę zwrócić uwagę całaUnia Europejska, miała problem zodrą jeszcze, osiem lattemu.I dalej jest ta sytuacjaobserwowana, ponieważ my mamy silne źródło,w Europie Wschodniej.I tu niestety,wciąż muszę to powiedzieć, ale,jeżeli chodzi o naszych sąsiadówwschodnich, nie czujemy się komfortowo.Te programy szczepień tam wciążnie są jeszcze przywrócone do,tej funkcjonalności, ja-jak byłaprzed wojną.Jaki jest rzeczywisty stanodporności polskiego społeczeństwa?

No my możemy powiedzieć tak,że na pewno osoby urodzone przedtysiąc dziewięćset siedemdziesiątym piątym rokiemnie były szczepione, bo wtedy dopieroszczepionka weszła do, użycia.Wcześniej urodzeni mogli przechorować odrę,ale nie wszyscy.Ma-- pamiętam badania z tegowłaśnie dwa tysiące dziewiętnastego roku.Robiliśmy je wśród personelu medycznegopięćdziesiąt plus.Okazało się, że piętnaście procentosób nie ma odporności.Czyli jednak musimy się liczyćz tym, że mogą być wśródnas osoby, szczególnie właśnie urodzoneprzed siedemdziesiątym piątym rokiem życia,rokiem, że tak powiem, kalendarzowym,że nie są to osoby odporneprzeciwko, odrze.Warto sprawdzać stan uodpornienia iwarto doszczepiać, przeciwko odrze.

A jeżeli mówimy o szczepieniachprzeciwko odrze, to oczywiście mówimy oszczepionce trzyskładnikowej różyczka, odra, świnka,która stała się modelem do,budowy dezinformacji medycznej.Pamiętacie państwo, być może wynie, ale może czytaliście o tymw dziewięćdziesiątym ósmym roku, nijaki,Wakefield, wówczas lekarz, wykreowałkoncepcję, że szczepionka różyczka, odra,świnka, czyli ta MMR, ma związek,z autyzmem, ispowodował dramatyczny spadek, jeżeli chodzio, realizację szczepień.Piętnastoprocentowy spadek w Wielkiej Brytaniipo opublikowaniu, tego, fałszywego,artykułu.Artykuł został wycofany, ale dodzisiaj pozostały wątpliwości wśród rodziców, żeta szczepionka jednak jest powiązanaz autyzmem.Pamiętajmy, że nie ma nato żadnych dowodów.Jeżeli będziecie rozmawiać z rodzicami,pamiętajcie o tym, że mamy licznedowody na to, że niema żadnego związku między szczepionką,MMR a autyzmem.Badania na wielu tysiącach osób,które tutaj państwu szybko przerzucam,pokazują, że nie ma bezpośredniegoani pośredniego wpływu szczepienie na wystąpienieautyzmu.A więc musimy tu zetknąć,zderzyć naukę, z, no fakenewsem.

To jest dziś bardzotrudne.To jest jedna z najbardziejmo-można powiedzieć kontestowanych szczepionek, jeślichodzi o rodziców, którzy mają,poglądy, powiedzmy, antyszczepionkowelub są przestraszeni, bo toteż jest pewna grupa, która poprostu się boi.

Pamiętajmy również, że szczepionkę możemywykorzystać poekspozycyjnie.A więc jeśli wiemy,że ktoś narażony był na kontakt,z odrą do siedemdziesięciudwóch godzin, możemy tę szczepionkę podaći to szczepienie będzie nieodpłatne.Trzeba tylko zgłosić to dopowiatowej stacji i taką szczepionkę otrzymaciepaństwo na ten cel poekspozycyjnieza darmo.Druga, forma profilaktyki omniejszej skuteczności to próba podania immunoglobuliny.Do sześciu dni poekspozycji może złagodzić przebieg choroby, aletutaj niestety pewności nie ma.

I proszę państwa, trzecia choroba,do której chciałem się odwołać, mianowicieospa wietrzna.

To jest choroba, która nieminęła.Nie mieliśmy, ani jednegosezonu, gdzie moglibyśmy powiedzieć, że,nasilenie tej choroby jest mniejsze.Jest to choroba znówbardzo wysoce zakaźna, która dajecharakterystyczną wysypkę.To są pęcherzyki na skórzetworzące później strupy i, jestkojarzona niewątpliwie, z wiekiemdziecięcym z, gencjaną, prawda, którąpokrywałe-- pokrywa jest-- pokrywanajest cała skóra dziecka, tam,gdzie są wykwity.

Oczywiście u dorosłych najczęściej,ten wirus, jest kojarzonyz półpaścem.Pierwszy etap zwykła czerwona grudkowawysypka przeradza się, w pęcherzyki,a kończy się, strupami.

Byłoby wszystko dobrze, gdyby niefakt, że mamy, chorobę, którapotrafi wywołać poważne powikłania.Tu państwo widzicie ostatnie trzylata, trzy sezony.Rzeczywiście można powiedzieć, żew dwa tysiące dwudziestym czwartym rokubyło tych zachorowań najwięcej.Ale, ale widzimy ten peaksezonowy od stycznia mniej więcej tamgrudnia narastający, i,praktycznie trwający do końca wakacji.

Grupy wiekowe najbardziej obarczone,zachorowaniem na ospę widzą państwo dodziewiątego roku życia.Te wskaźniki są absolutnie najwyższe.Ospa pozostawia najczęściej trwałą odpornośćpo przechorowaniu.Podobnie zresztą jak odra,ale bywają i, przypadki ponownego,zachorowania.

Ospa wietrzna, niestety możewywoływać powikłania.Najczęściej są to ba-bakteryjne zakażeniaskórne, ale przeradzają się czasami wzakażenie uogólnione czy w ciężkiezakażenia tkanek miękkich.Tutaj, trzeba też mocno,mocno powiedzieć o pielęgnacji.W czasie, ospy wietrznejnie należy stosować, jakichkolwiek produktów,które zostawiają trwałą powłokę natych zmianach skórnych, ponieważ właśnie podtymi, pudrami czy kremamimogą tworzyć się, kolonie bakteryjne,które spowodują zakażenie.Sama ospa wietrzna możewywołać również zapalenie mózgu, zespół Reye'a,zapalenie płuc czy, zaburzenia-Krwepnięcia najczęściej w postaci małopłytkowości.

W leczeniu ospy wietrznej niema jakiegoś przełomu.Mamy acyklowir, który skutecznie przezpięć do maksymalnie siedmiu dni leczy,ciężkie zakażenia.Ospa o łagodnym przebiegu niejest wskazaniem do farmakoterapii przeciwwirusowej.I tu ważna uwaga niestosujemy w czasie ospy salicylanów, ibuprofenu,jak również właśnie tych miejscowychpapek czy zasypek czy pudrów, któretworzą, powłokę na zmianachskórnych.

Również w przypadku ospy możemyzastosować profilaktykę poekspozycyjną.Szczepienie możemy wykonać najlepiej dosiedemdziesięciu dwóch godzin po kontakcie, alemaksymalnie do pięciu dni,jak również możemy zastosować u tychosób, które przyjąć szczepionki niemogą może być to swoista immunoglobulinaprzeciwko ospie wietrznej.Mamy taki preparat w Polsce.On jest co prawda naimport docelowy, ale jest do zdobyciai można go jak najbardziejpo kontakcie podać, szczególnie osobom,które nie mogą przyjąć szczepionki.

Taką grupą specyficzną sąkobiety w ciąży.Jeśli one zostały-- znaczy niebyły szczepione czy nie przechorowały ospywietrznej, a były, eksponowanena ospę, to one są główniekandydatami do ewentualnej, terapii,czyli albo acyklowirem, albo immunoglobulinąpodaną, jeżeli to jestekspozycja okołoporodowa.Profilaktyka poekspozycyjna acyklowirem może byćprowadzona we wszystkich grupach wiekowych, czyto w noworodków, czy dziecii młodzieży, czy dorosłych.Lek dobrze znany i skuteczny.

Jeżeli chodzi o profilaktykęospy wietrznej mamy szczepienia, które sątylko w niewielkiej grupie obowiązkowe.To dotyczy wybranych grup, główniez przyczyn socjalnych, a więc dzieci,które uczęszczają do żłobków czypozostają w opiece, tej instytucjonalnej.Niestety szczepienie nie jest wciąż,powszechnie obowiązkowe dla wszystkich dzieciw Polsce, co powoduje jakwidać, że epidemiologia tej choroby niestetynie ulega poprawie.

Szczepionka jest dwudawkowa.Schemat obejmuje podanie dwóch dawek.Szczepionka jest żywa, atenuowana ito szczepienie realizujemy jako tak zwaneszczepienie zalecane, czyli, dlatych dzieci, które nie należą dowybranych grup jest to szczepienieodpłatne, czyli realizowane, na kosztpacjenta.Nie szczepimy oczywiście w ciąży,nie szczepimy bezpośrednio przed zajściem wciążę, bo jest to szczepionkażywa, więc, jest to przeciwwskazane.

Mam nadzieję, że ten krótki,materiał pozwoli państwu, lepiejradzić sobie z tymi trzemachorobami zakaźnymi w gabinetach.Jestem oczywiście gotowy do odpowiedzina pytania.Dziękuję bardzo za uwagę imam przyjemność zapowiedzieć kolejnego, wykładowcę.Pani doktor Justyna Tymińska powieo trudnych rozmowach, o leczeniu, czylirozwiewaniu wątpliwości naszych rodziców.Zapraszam