Choroby odkleszczowe: diagnostyka boreliozy – co jest racjonalne, a co jest nadrozpoznaniem

[muzyka intro] Dzień dobry państwu.Dzisiaj dostałem, dostałem zadanie,żeby przedstawić państwu sposoby diagnozowania boreliozy.A jest to problem spory,ponieważ diagnozowanie boreliozy nie da sięłatwo zamknąć w sztywne,ramy zasad rekomendacji.Trzeba trochę używać, informacjiz przeszłości pacjenta, żeby tym sięzająć.

Boreliozę przede wszystkim traktujemy jakochorobę z rozpoznaniem klinicznym, gdzie wszelkiebadania laboratoryjne są uzupełnieniem, którepotwierdzają nam nasze rozpoznanie kliniczne.I od tego powinniśmy zawszewychodzić.

Ponieważ borelioza to chorobaodkleszczowa, więc oczywiście musimy się zapytać,czy pacjent był kłuty przezkleszcze, czy był rumień.Przy rumieniu pamiętamy o tym,że, we wczesnej fazie, czylita postać skórna, bywa obecnau mniej więcej pięćdziesięciu, do pięćdziesięciuprocent pacjentów zakażonych, więc nieu wszystkich musi to być obecne.

Inna sprawa to oczywiście równieżto, czy pacjent uważa, że byłeksponowany na pokłucia kleszczy, coteż może być czynnikiem ryzyka nabyciatakiego zakażenia, jak również ważnasprawa, czy w przeszłości, pacjentmiał wykonywane jakiekolwiek badania wtym kierunku i czy posiada tewyniki tych badań, ponieważ tomoże być istotne przy porównywaniu,wyników uzyskanych w danym momencie.

Wczesna faza boreliozy, którąoceniamy na dwa do sześciu tygodni,charakteryzuje się dosyć charakterystycznymi objawami,przede wszystkim ze strony skóry: wspomnianyrumień, jak również neuroborelioza zporażeniem nerwu siódmego czy objawami zapaleniaopon mózgowo-rdzeniowych.Natomiast w tej fazie, chcąc

potwierdzić to rozpoznanie, mamy spory problem,ponieważ czułość testów na tymetapie jest dosyć niska, ponieważ przeciwciałaIgM, IgE, które oceniamy, pojawiająsię dosyć powoli, jak również różneantygeny, które są w zestawach,wykazujących obecność tych przeciwciał, sąindukowane w sposób nierównoczasowy, przezco po-pojawia się problem.

Natomiast w późnej fazie jestinny problem, ponieważ klinika przestaje byćtak ewidentna.Wymaga zazwyczaj bada-- różnicowaniaz innymi jednostkami chorobowymi.

Natomiast badania laboratoryjne są wtym momencie o wysokiej czułości ispecyficzności.Wiąże się to ztym, że borelia, krętek, drobnoustrójswoisty charakteryzuje się dosyć dużą,zmiennością antygenów powierzchniowych i poliforizm-poliformizmemswoich, lipoprotein.W zależności od tego, wjakim środowisku się znajdzie ma zdolnoścido przebudowy swoich struktur, przezco inne, antygeny będą ulegałyekspresji, a przez to zestawydiagnostyczne, którymi się posługujemy, mogą niewszystkie z nich wychwytywać.

Również zmiany dotyczą tego,w jakich warunkach bakteria przebywa ijakie ekspresje których antygenów wtym-- w tych warunkach prezentuje.Inaczej jest w jeliciei kleszczach, gdzie jest inna temperaturaciała, całe środowisko.Inaczej w momencie, kiedy bakteriaprzedostanie się do organizmu człowieka, doróżnych jego tkanek, rośnie temperatura.Rów-- wiąże się to równieżz inną ekspresją antygenów czy białek.Takie najbardziej charakterystyczne czy OSP,czyli zewnętrzne białka powierzchniowe A iB, które są obecne wjelicie kleszcza.Natomiast w wypadku, przedostaniasię bakterii do organizmu człowieka oneniejako ulegają-- ich ekspresja jestminimalna albo zerowa.Natomiast to, co jest wykazywane,to jest białko OspC przede wszystkim.Również ten slajd to demonstruje.

Myśląc o diagnostyce boreliozy,oczywiście zaczy-- ponieważ jest to mikrob,myślimy o takiej klasycznym postępowaniumikrobiologicznym, czyli posiewy.

W wypadku borelii nie jestto niestety łatwe i, hodowleco prawda są możliwe, aleto nie jest podstawa diagnostyczna irutyna.Skomplikowane, podłoża i trudnew uzyskaniu, dodatnie i wiarygodne wyniki.Napominam o nim jako mo-możliwości.

Kolejna metoda to badania PCR.One wydają się być,bardzo obiecujące.Natomiast tutaj też jest pewienproblem, miano-mianowicie, materiał potrzebny dowykorzystania w metodzie PCR sąto zazwyczaj bioptaty skóry, czyli ten,zabieg trzeba przeprowadzić, ewentualniepłyn stawowy w wypadku zapaleń stawów,rzadziej również, płyn mózgowo-rdzeniowy.Próbuje się, zwiększać efektywnośćtej metody poprzez odwirowywanie uzyskanego materiału,żeby zagęścić tkanki i zwiększyć,ym, ilość materiału genetycznego krętka.Natomiast również PCR jestbadaniem raczej naukowym, nie rutynowo standardowym,wykorzystywanym w rutynowej diagnostyce.

Opieramy się przede wszystkim na,badaniach, serologicznych, wykrywaniu swoistychprzeciwciał.Przeciwciał IgM, które powstają stosunkowowcześnie, następnie przeciwciał IgG pojawiających sięmniej więcej po sz--wcześnie, to jest po czterech dosześciu tygodni, tu muszę zaznaczyć.I przeciwciał IgG, które pojawiająsię najwcześniej po sześciu tygodniach odmomentu zakażenia.Tego momentu, który też trudnojest często ustalić.

Wyindukowanie, stę-- odpowiedniego stężeniaprzeciwciał IgG wiąże się z tym,że nawet po efektywnym leczeniuten poziom przeciwciał może pozostawać bardzowysoki przez długi, długi czas,a nawet dresz-- przez resztę życia.W tym momencie równieżwar-ważna sprawa przy, serokonwersji zIgM do IgG to d--przechodzi dosyć płynnie, ponieważ również prze--an-- przeciwciała tworzone przeciwko różnymantygenom zawartym w tych zestawach diagnostycznych,tak jak już wcześniej mówiłem,nie są, stymulowane-- ich produkcjanie jest stymulowana jednoczasowo.

Sam pojedynczy fakt wykazywaniaprzeciw-- obecności przeciwciał w surowicy, przeciwciałprzeciwko borelii nie jest wystarczającydo tego, żeby rozpoznać czynną infekcję,ani też o tym, żebyoceniać w jakikolwiek sposób dynamikę toczącegosię procesu podejrzewanego w tymmomencie.Najczęściej wykorzystywanym jest test

immunoenzymatyczny.Problem z tym testemjest taki, że jest to te-tojest test, ilościowy, cooczywiście wykazuje nam odpowiednie stężenia tychprzeciwciał.Natomiast, na rynku mamydużo różnych testów, od różnychproducentów.Różne laboratoria różne testy wykorzystująi one niestety wszystkie wiążą sięz tym, że nie mawspólnej standaryzacji, unifikacji antygenów zawartych,w tych zestawach, diagnostycznych.Są pewne wytyczne, które,antygeny powinny się, tamznajdować i zazwyczaj te nowetesty je zawierają.Natomiast wszystkie firmy, tworząwłasne jednostki do w-- oznaczania stężeniaw wartościach liczbowych tych,swoich wyników, przez co porównywanie ichnie jest takie bezpośrednie iproste.

To jako pro--próba zademonstrowania, że mamy, no czteryróżne testy.Każdy ma inny zestaw antygenóww sobie zawartych.Podana surowica z potencjalnieobecnymi przeciwciałami powoduje reakcję między antygenem,przeciwciałami.Ta reakcja wiąże się zwytwarzaniem, jest to reakcja barwna,która, intensywność jest,następnie mierzona czy przez kolorymetrycznie, czyteż poprzez chemifluorescencję, czy immunofluorescencję.

Te nowsze testy próbują byćbardziej precyzyjne w ustalaniu wartości liczbowychstężenia tych przeciwciał.Z tym że tutaj teżmuszę powiedzieć to nie jest bardzoprecyzyjne.Te różnice jednostkowe pomiędzy kolejnymitestami, to nie mają takwy-wysokiego znaczenia w ocenie dynamikiprzebiegu procesu.

Wszystkie badania, o tu--o zasadach będę jeszcze wspominał,powinny być potwierdzane testem WesternBlot, w którym te specyficzne,antygeny są zawarte i surowice,z przeciwciałami reagując z-z tymiantygenami powodują wytworzenie się,wytrącanie się takich pasków na bibułachdiagnostycznych, które następnie są,ewaluowane pod kątem ilości punktów wzależności od specyficzności danego antygenu.To jest sczytywane i powi-powinniśmyuzyskać, wynik tego badania.

W zamierzeniu badanie powinno być,odpowiadać na pytanie tak lubnie, swoisty czy nieswoisty.Natomiast niestety często te testyteż potrafią być w szarej strefie,co bardzo nam zaburza nasze,nasze postępowanie diagnostyczne.Nie wspominając o tym, żemi-- różn-w różnych laboratoriach różne testyod różnych producentów potrafią byćteż niejednoznaczne.W jednych dodatnie, w innychnegatywne.Przykład, jak taka właśnie bibuładiagnostyczna Western Blot potrafi wyglądać.

A nowe metody, które totylko dla-- na pomknięcia, ponieważ onenie są powszechnie dostępne narynku.To są, testy zwykorzystaniem, stę-- oceniające stężenie,interferonu gamma, którego obecność jeststymulowana obecnością antygenów krętka.Ta metoda uważa się, żemoże być bardzo czuła, nawet czulszaniż test Elisy.Natomiast ona również nie dajenam odpowiedzi na to, czy mamydo czynienia z aktywnym,zakażeniem.

Inna z metod, tu sięodnosi tylko do neuroboreliozy, to wykazywaniew płynie mózgowo-rdzeniowym obecności chemokiny,tej właśnie zaznaczonej i, i,i, i ona, i o--jej stężenie znacząco rośnie, a następniewidać, redukcję w trakcie,prowadzonej antybiotykoterapii.

Wracamy do tego, żeborelioza to jest przede wszystkim rozpoznaniekliniczne, czyli punkt wyjścia donaszego myślenia.To powinien być z jednejstrony wywiad, ale przede wszystkim to,co pacjent sobą prezentuje.Aktualnie lekarze, którzy w swoimstandardzie niejako diagnostycznym, zawarte mająrównież badania w kierunku boreliozy,to oczywiście zakaźnicy, ale na pewnolekarze POZ.Tu może nie tylez racji na możliwości, ale zalecenia,ale też bardzo często neurolodzy,reumatolodzy, ortopedzi, kardiolodzy czy też okuliści.No i właściwie wszyscymożliwi inni absolutnie również.

Myśląc o boreliozie i jejprezentacji klinicznej, zwracamy uwagę właśniena cztery układy i narządy,w których bo-borelia może się znaleźći z których może dawaćobjawy.Czyli skóra, przede wszystkim rumieńwędrujący, limfocytoma zdecydowanie rzadziej, jestto sporadycznie rozpoznawana jednostka, noi acrodermatitis chronica atrophicans.O tych za chwilę będętrochę więcej mówił.Układ nerwowy, czyli neuroborelioza z,limfocytarnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zporażeniem pojedynczych nerwów czy też,z zajęciem korzeni, nerwowychtworzą-- powodując-- tworzące się takiekorzeniowe zespoły bólowe.Stawy to chyba najczęściej kojarzonaz boreliozą postać, czyli Lyme arthritisklasyczny, ale również przewlekłe stanyzapalne stawów.Mięsień sercowy.Tu myślimy przede wszystkim nabytebloki serca przedsionkowo-komorowe pierwszego, drugiego stopniawykazywane w EKG, bo onenie mają, znaczenia hemodynamicznego, natomiast,można o-- pojawienie siętych bloków wiązać z powsta-- y,jącymi przeciwciałami w klasieIgG.Co do gałki ocznej zapaleniesiatkówki czy nawet naczyniówki jest stosunkoworzadko opisywane wśród-- jako postaćw przebiegu neuroboreliozy, ale też branepod uwagę.Rumień wędrujący to jest ta

postać, z którą chyba najczęściej mamydo czynienia.Teraz mamy kończące się lato,mnóstwo ludzi w naturze, w krót-krótkichrękawkach i w krótkich spodniachi wracających po tych ekspozycjach nanaturę z różnymi rodzajami zmianskórnych.A jest to jedyna postaćboreliozy, którą można rozpoznawać na podstawieobrazu klinicznego.

Rumień pojawia się powyżejjednego tygodnia, od momentu zakażenia,nie bezpośrednio.To co ja,używam takiego określenia, że rumień widać,a rumienia nie czuć.Zaczyna go być czuć wmomencie, kiedy pacjenci mają świadomość, żeten rumień jest obecny.Morfologia rumienia, jego rozmiar możebyć naprawdę bardzo, bardzo różny.Także, to potrafi--za-zawsze jest to zmiana płaska naskórze, której nie czuć.

Neuroborelioza, aseptyczne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,często bez gorączki, z-związane, równieżz porażeniami nerwów.Nerw twarzowy jako ten najbardziejcharakterystyczny, wiązany z zakażeniem Borrelia, noi korzenie nerwowe.Wydaje się, że ta postaćneuroboreliozy, czyli zespoły korzeniowe, gwałtowne, nagłe,wiążą się przede wszystkim-- naj-najczęściejsą obecne, natomiast najrzadziej są kojarzonez potencjalnie z takim zakażeniem.Oczywiście tutaj, żeby to rozpoznać,ym, w tej postaci musimy,wykazać obecność przeciwciał tak wsurowicy, jak i płynie mózgowo-rdzeniowym.

Acroderatitis chronica atrophicans.Nie taka częsta postać, alerozwijająca się przez miesiące, zmieniająca skóręna taką sinobrunatną, cienką,papierową wręcz.Tutaj też obecność przeciwciałjest niezbędna, żeby to potwierdzić.Dotyczy prze-- dystalnych części kończyn,grzbiety stóp, prze-przedramiona, dłonie czy,podudzia.

Lyme arthritis to tenklasyczny Lyme arthritis dotyczący dużych stawówwiążących się z wysiękiem, bezzaczerwienienia, bez, ucieplenia.Stosunkowo rzadko obecny.Raczej różne dolegliwości bólowe,które s-stawom to t-t-towarzyszą.Ale też ważne: duże stawykończynowe, nie stawy kręgosłupa.No i płyn mózgow--płyn, stawowy, który można próbowaćbadać w ba-- metodach PCRw laboratoriach, które to potrafią.Kilka zasad dotyczących samej serologii,

jeśli chodzi o, boreliozę.Przeciwciała pojawiają się późno, posześciu tygodniach od za-zakażenia.Postępowanie diagnostyczne dwuetapowe.Test ELISA jako pierwsze wykazanieobecności przeciwciał M i G,w-- muszą być dodatnie lubdodatnie, nega-- w stres-- szarejstrefie.Weryfikacja testem Western blot.Taki zestaw, postępowanie wiąże sięw wypadku wczesnej fazy z czułościądo siedemdziesięciu procent, w wypadkupóźnej powyżej dziewięćdziesięciu.No i specyficzność wysokaw obydwu przypadkach.

Jeżeli wykazujemy tylko obecne izolowaneprzeciwciała IgM, to nie definiuje żadnejz postaci, boreliozy.Liczne zakażenia mogą być przyczynątakiej sytuacji.Trzeba to brać pod uwagę,jak również choroby autoimmunologiczne.Jeżeli przeciwciała IgM je-- izolowanesą obecne powyżej sześciu tygodni wczasie trwania sugerowanych, dolegliwości,które wiążemy z-- potencjalnie z boreliozą,interpretujemy to jako fałszywie pozytywnew momencie, kiedy Western blot jestdodatni lub też, fałszywiepozytywne lub też i przetrwałe wmomencie, kiedy jest to,Western blot jest dodatni lub teżnegatywny, kiedy Western blot jestnegatywny.

Fałszywie dodatni IgG teżsię może zdarzyć, tak samo wprzebiegu różnych innych infekcji.Poza tym trzeba braćpod uwagę, że badania przesiewowe, te,które są prowadzone, nam wykazują,że w szeroko-- populacji, dodwudziestu, czterdziestu procent, społeczeństwawykazuje obecność tych przeciwciał, bezobjawowo.

Tu jeszcze wspomnę, żerównież mogą być fałszywie do-- negatywneprzeciwciała IgG u pacjentów pozostającychna terapiach immunosupresyjnych.Udowodniono to w wypadku,stosowania przeciwciał monoklonalnych anty-CD20.

Pozostałe za-- jeżeli mamyzespół objawów, który wiążemy z borelioząprzy negatywnej serologii, warto topowtórzyć powiedzmy za trzy mi--trzy tygodnie.Czy ta, testy serologicznebędą dalej w podobny sposób wyko--wy-wyglądały?po przeleczeniu nie mawskazań do tego, żeby kontrolować iwykazywać obniżające się miano przeciwciałIgG.

Przeciwciała wykazy-- wykazywanew trakcie diagnostyki to nie sąprzeciwciała uodparniające.Ich obecność nie wiąże sięz profilak-- z zabezpieczeniem w przyszłościprzy kolejnych zakażeniach.Dostępne testy niestety niepozwalają nam na różnicowanie przebytego zakażeniaw bliżej nieokreślonej przeszłości ztym, które się aktualnie toczy.No i przy reinfekcjach,czyli powtarzających się zakażeniach trzeba braćto pod uwagę.Dziękuję państwu.