Nie tylko borelioza – co lekarz POZ powinien wiedzieć o chorobach odkleszczowych?

Sezon aktywności kleszczy w Polsce zaczyna się już w marcu i może trwać do listopada. W praktyce POZ rośnie liczba pacjentów zgłaszających się po ukąszeniu przez kleszcza lub z objawami infekcji odkleszczowych. Choć najczęstszą z nich jest borelioza, nie wolno zapominać o innych patogenach – wirusach, pierwotniakach i bakteriach. Szybka identyfikacja objawów i wdrożenie odpowiedniego postępowania mają kluczowe znaczenie.

Borelioza z Lyme – zróżnicowany obraz kliniczny

Borelioza z Lyme jest najczęściej rozpoznawaną chorobą odkleszczową w Polsce, wywoływaną przez bakterie z grupy Borrelia burgdorferi sensu lato. Przebieg kliniczny jest wielofazowy i zależy od czasu trwania zakażenia oraz narządów objętych procesem chorobowym.

Rumień wędrujący (EM)

1. Objaw wczesnej fazy – zwykle 3–30 dni po ukłuciu.
2. Typowo >5 cm, nieregularny, może blednąć w środku.
3. Rozpoznanie kliniczne – nie wykonuje się badań serologicznych.

Leczenie:

1. Dorośli: doksycyklina 100 mg 2x/dz. przez 14–21 dni.
2. Dzieci: amoksycylina (50 mg/kg/dobę w 3 dawkach); >8. r.ż. – można rozważyć doksycyklinę.

Neuroborelioza

1. Objawy: porażenie n. VII, bóle głowy, sztywność karku, u dzieci także światłowstręt, drażliwość.
2. Wymaga zbadania PMR i leczenia szpitalnego.

Późne postacie

1. Zapalenie dużych stawów, bloki serca, encefalopatia.
2. Wskazane badania serologiczne IgG (ELISA + Western blot).
3. Leczenie indywidualne, często specjalistyczne.

Profilaktyka po ukąszeniu przez kleszcza

Nie zaleca się profilaktycznej antybiotykoterapii po ukąszeniu przez kleszcza w warunkach polskich. Wyjątek stanowi pojawienie się rumienia wędrującego lub innych objawów klinicznych.

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM)

KZM to wirusowe zapalenie ośrodkowego układu nerwowego wywoływane przez flawiwirusa przenoszonego przez kleszcze. W Polsce występuje endemicznie, szczególnie w północno-wschodnich regionach (Warmia, Mazury, Podlasie).

Obraz kliniczny

1. Dwufazowy przebieg:
   • I faza: objawy grypopodobne (gorączka, ból głowy, osłabienie);
   • II faza: objawy neurologiczne (wysoka gorączka, sztywność karku, światłowstręt, zaburzenia świadomości, drgawki).

Kiedy podejrzewać KZM i jak postępować w POZ?

KZM należy podejrzewać u pacjentów z gorączką i objawami neurologicznymi, szczególnie jeśli występuje nawrót gorączki po kilku dniach poprawy oraz zgłaszana jest ekspozycja na kleszcze. 

Kleszczowe zapalenie mózgu vs. infekcja wirusowa 

Każdy pacjent z objawami neurologicznymi wymaga pilnego skierowania do szpitala. Rozpoznanie można potwierdzić jedynie w warunkach szpitalnych, na podstawie badań serologicznych (IgM/IgG).

Lekarz POZ powinien każdorazowo przy gorączkach z nawrotem pytać o ekspozycję na kleszcze i objawy neurologiczne. Pacjentów z grup ryzyka należy informować o możliwości zaszczepienia się przeciw KZM, najlepiej przed rozpoczęciem sezonu aktywności kleszczy. Każde podejrzenie KZM powinno zostać zgłoszone do odpowiednich służb sanitarno-epidemiologicznych.

Babeszjoza

Babeszjoza to choroba pasożytnicza wywoływana przez Babesia microti (rzadziej B. divergens), przenoszona przez te same kleszcze co borelioza. Może współwystępować z innymi chorobami odkleszczowymi, szczególnie boreliozą.

Obraz kliniczny

1. Gorączka, dreszcze, osłabienie, bóle mięśni.
2. Cechy hemolizy: żółtaczka, ciemny mocz, niedokrwistość.

Rozpoznanie i postępowanie w POZ

Babeszjozę należy podejrzewać u pacjentów z gorączką i objawami hemolizy po ukąszeniu przez kleszcza, zwłaszcza gdy brak jest typowych zmian skórnych. Każdy pacjent z podejrzeniem babeszjozy, szczególnie po splenektomii lub z ciężkim przebiegiem klinicznym, powinien być pilnie skierowany do szpitala.

Babeszjoza vs. infekcja wirusowa

W warunkach POZ leczenie nie jest możliwe. Choroba wymaga hospitalizacji:

1. postać łagodna: atowakwon + azytromycyna;
2. postać ciężka lub u pacjentów po splenektomii: klindamycyna + chinina.

Anaplazmoza i ehrlichioza

Anaplazmoza (wywoływana przez Anaplasma phagocytophilum) i ehrlichioza (zakażenia Ehrlichia spp.) to bakteryjne choroby odkleszczowe o zbliżonym obrazie klinicznym, przenoszone przez kleszcze Ixodes.

Obraz kliniczny

1. Nagła gorączka, dreszcze, bóle głowy i mięśni.
2. Objawy ogólne sugerujące infekcję wirusową.
3. Często towarzyszące: leukopenia, trombocytopenia, wzrost aktywności transaminaz.

Rozpoznanie i postępowanie w POZ

Podejrzenie powinno się nasuwać u pacjenta z nagłą gorączką i zaburzeniami w morfologii krwi po ekspozycji na kleszcza. W POZ nie ma możliwości potwierdzenia zakażenia (diagnostyka PCR niedostępna), dlatego w przypadkach uzasadnionego podejrzenia można rozważyć leczenie empiryczne.

Leczenie

1. Doksycyklina 100 mg 2x/dz. przez 10–14 dni.
2. W przypadku ciężkiego przebiegu lub wątpliwości diagnostycznych – skierowanie do szpitala.

Koinfekcje odkleszczowe

Kleszcze mogą jednocześnie przenosić kilka patogenów – bakterii, wirusów i pasożytów. Współzakażenia, takie jak borelioza z babeszjozą czy anaplazmozą, nie są rzadkością, zwłaszcza na terenach o wysokiej endemiczności.

Koinfekcje mogą istotnie wpływać na przebieg kliniczny, prowadząc do cięższych lub nietypowych objawów oraz opóźnionej lub niepełnej odpowiedzi na leczenie.

W przypadku braku poprawy po leczeniu boreliozy lub nietypowego przebiegu choroby – rozważ możliwość współzakażenia.