Wytyczne w pigułce: diagnostyka boreliozy z Lyme PTEiChZ

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotyczące diagnostyki i leczenia boreliozy z Lyme

Borelioza z Lyme to wieloukładowa choroba wywoływana przez krętki Borrelia burgdorferi i przenoszona przez kleszcze Ixodes. W zależności od stadium, może dawać objawy ze strony różnych układów. Co każdy lekarz powinien wiedzieć o najnowszych zaleceniach dotyczących diagnostyki i terapii tej jednostki?

Poniższy artykuł jest opracowaniem Zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotyczące diagnostyki i leczenia boreliozy z Lyme [1].

Objawy kliniczne

Borelioza ma 3 stadia. Wczesne objawia się rumieniem wędrującym i ogólnymi objawami, takimi jak złe samopoczucie, bóle stawów i mięśni. Drugie stadium pojawia się od tygodni do miesięcy po ukąszeniu przez kleszcza, obejmując układ nerwowy, kostno-stawowy, serce i oko. Późne stadium, występujące rzadko po miesiącach lub latach, może powodować przewlekłe objawy skórne, neurologiczne i kostno-stawowe. 

W zależności od zajętego układu, objawy boreliozy można podzielić na: 

• skórne, 
• oczne,
• neuroboreliozę, 
• zespół Garina-Bujadoux-Bannwartha, 
• zapalenie stawów,
• zapalenie mięśnia sercowego.

Objawy skórne

Rumień wędrujący (erythema migrans, EM) to najczęstszy objaw kliniczny boreliozy. Charakteryzuje się rozszerzającą się, rumieniową, niebolesną, wyraźnie odznaczającą się od reszty skóry, często pierścieniowatą zmianą skórną. Za średnicę diagnostyczną przyjmuje się 5 cm. Uwaga! Zaczerwienienie w miejscu ukąszenia utrzymujące się do dwóch dni nie powinno być mylone z rumieniem wędrującym.

Pseudochłoniak boreliozowy skóry (borrelial lymphocytoma, BL) to zapalna zmiana skórna w formie purpurowego guza, zazwyczaj diagnozowana u dzieci. Najczęściej lokalizuje się na małżowinach usznych, mosznie i brodawkach sutkowych. Pojawia się do 2 miesięcy po zakażeniu.

Zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans, ACA) zazwyczaj zlokalizowane jest na dystalnych częściach kończyn. Objawy obejmują sino-czerwone zmiany, obrzęk zapalny i zanik skóry. Często towarzyszy im ból i neuropatia obwodowa. Objawy pojawiają się miesiące albo nawet lata po ukąszeniu.

Neuroborelioza

Neuroborelioza występuje w dwóch postaciach: wczesnej (98% przypadków) i późnej.

Objawy neurologiczne pojawiają się od kilku tygodni do kilku miesięcy po ukąszeniu i obejmują: 

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, 
• porażenie nerwów czaszkowych (najczęściej dotknięty jest nerw twarzowy) 
• korzenie nerwów rdzeniowych, potencjalnie wywołując ból. 

Późna neuroborelioza jest diagnozowana w mniej niż 2% przypadków. Typowe objawy to zapalenie mózgu i rdzenia z objawami spastycznymi, zaburzeniami chodu, dysfunkcją pęcherza moczowego. Ból jest w tej formie rzadki. 

W celach diagnostycznych często wykonuje się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Na podstawie objawów klinicznych i badań laboratoryjnych neuroboreliozę można sklasyfikować jako możliwą, prawdopodobną albo pewną.

O możliwej neuroboreliozie można mówić, gdy pacjenta z niewykonanym badaniem PMR cechują:

• typowe cechy kliniczne,
• przeciwciała IgG i/lub IgM swoiste dla B. burgdorferi.

Neuroborelioza jest prawdopodobna, gdy oprócz spełnienia powyższych warunków, u pacjenta stwierdza się:

• limfocytarną pleocytozę w PMR,
• wewnątrzoponową syntezę przeciwciał przeciwko B. burgdorferi.

Pewna neuroborelioza to diagnoza, którą można postawić, gdy oprócz powyższych kryteriów stwierdzono:

• wewnątrzoponową syntezę przeciwciał specyficznych dla B. burgdorferi w płynie mózgowo-rdzeniowym LUB 
• dodatni wynik hodowli w PMR LUB 
• dodatni wynik badania PCR w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Zespół Garina-Bujadoux-Bannwartha

To najczęstszy występujacy u dorosłych objaw boreliozy. Składa się na niego: 

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, 
• porażenie nerwów czaszkowych,
• zapalenie nerwów korzeniowych. 

Objawy zapalenia korzeni nerwowych pojawiają się średnio po 4-6 tygodniach (maksymalnie 18) po ukąszeniu przez kleszcza. Najpierw pojawia się ból segmentarny, który nasila się w nocy, którego lokalizacja może ulec zmianie i który jest oporny na leczenie lekami przeciwbólowymi. Najczęściej zajętym nerwem jest nerw twarzowy, w jednej trzeciej przypadków obustronnie. Problem może dotyczyć jednak wszystkich nerwów czaszkowych, poza nerwem ruchowym. Zazwyczaj po 1-2 miesiącach dochodzi do całkowitego wycofania się objawów. 

Zapalenie stawów 

Bolesne niesymetryczne zapalenie dotyka 1-5 stawów. Najczęściej zajęty jest staw kolanowy. Zapalenie małych stawów rąk i stóp jest natomiast nietypowe i powinno sugerować inne rozpoznanie.

Borelioza oczna

Bardzo rzadka postać boreliozy. Może objawiać się, zwłaszcza we wczesnej fazie, jako zapalenie spojówki, nadtwardówki albo obrzęk oczodołowy.

Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego w przebiegu boreliozy z Lyme typowo manifestuje się zaburzeniami przewodzenia pod postacią bloku przedsionkowo-komorowego (I i II stopnia). Najczęściej występuje u młodych dorosłych i mężczyzn w średnim wieku.

Diagnostyka

Diagnostyka laboratoryjna boreliozy jest dwuetapowa. Nie zaleca się badań screeningowych w populacji ogólnej, a diagnostyka laboratoryjna powinna być prowadzona jedynie przy podejrzeniu klinicznym.

• Etap 1: Badanie ilościowe ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), CLIA (Chemiluminescence ImmunoAssay) lub MMIA (Multiplexed Microbead ImmunoAssay). Jeśli są one ujemne, NIE NALEŻY wykonywać badania Western Blot.
• Etap 2: Przy pozytywnym wyniku badań ilościowych, wynik należy potwierdzić metodą Western blot.

Uwaga! Dodatni wynik przeciwciał w klasie IgM utrzymujący się ponad 2 tygodnie bez konwersji do IgG wskazuje na reakcję krzyżową z innymi antygenami i nie ma znaczenia diagnostycznego.

W diagnostyce neuroboreliozy zaleca się pobranie płynu nerwowo-rdzeniowego. Na neuroboreliozę wskazuje limfocytarna pleocytoza oraz podwyższone stężenie białka i/lub albumin. Wewnątrzoponowa synteza przeciwciał pozwala na potwierdzenie, że doszło do zajęcia układu nerwowego i ma miejsce zazwyczaj 2-6 tygodni po zakażeniu. 

Przeciwciała w klasie IgG pomimo skutecznego leczenia boreliozy mogą utrzymywać się u części osób przez lata. Monitorowanie stężenia swoistych przeciwciał po zakończeniu leczenia, jak też ich późniejsze okresowe sprawdzanie, nie ma uzasadnienia. Z tego samego powodu testów serologicznych w kierunku boreliozy nie należy wykonywać u osób zdrowych, bez żadnych objawów, gdyż dodatni wynik testu u osoby bez objawów boreliozy dowodzi jedynie kontaktu z krętkami w przeszłości, co jest częstym zjawiskiem w polskiej populacji i nie jest wystarczającym wskazaniem do leczenia. Stwierdzenie wysokiego poziomu przeciwciał przeciwko B. burgdorferi po prawidłowym leczeniu nie jest wskazaniem do leczenia innymi antybiotykami.

Badanie kleszczy pod kątem zakażenia B. burgdorferi nie jest metodą diagnostyczną.

Leczenie

Terapia boreliozy opiera się na podaniu antybiotyku. 

O czym należy pamiętać podczas leczenia?

• Dawkę i rodzaj antybiotyku należy dobrać, biorąc pod uwagę postać kliniczną boreliozy, zgodnie z tabelami poniżej. Antybiotyku nie należy podawać dłużej niż 28 dni. 
• Szkodliwe jest wielomiesięczne podawanie antybiotyku lub podawanie antybiotyku przy niespecyficznych objawach, takich jak problemy z koncentracją czy zmęczenie. 
• Zaleca się rozważenie antybiotykowej profilaktyki poekspozycyjnej w formie jednorazowej dawki doksycykliny podawanej doustnie – 200 mg – tylko u dorosłych. Jest ona uzasadniona w ciągu 72 godzin po ekspozycji wysokiego ryzyka związanej z licznymi ukłuciami w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu.

Poniżej znajdują się tabele:

• wskazujące antybiotyki, jakie należy zastosować w danych postaciach choroby,
• omawiające dawkowanie poszczególnych substancji.

Antybiotykoterapia w boreliozie

Dawkowanie antybiotyków w boreliozie

Podsumowanie

Diagnostyka i objawy boreliozy łączą się niestety z bardzo wieloma niesprawdzonymi informacjami. Ważne jest, żeby stosować się do najnowszych zaleceń i edukować pacjentów na temat choroby. Nawet przy ukąszeniu zakażonym kleszczem ryzyko zakażenia nie przekracza 15% i nie ma wskazań do diagnostyki lub leczenia osób bez objawów klinicznych.