Choroba hemoroidalna w ciąży – jakie metody leczenia są bezpieczne?

Choroba hemoroidalna stanowi jedno z najczęstszych schorzeń proktologicznych obserwowanych w okresie ciąży i połogu. Szacuje się, że dotyczy 24–35% kobiet ciężarnych, a w niektórych badaniach częstość ta sięga nawet 85% w II–III trymestrze ciąży. Najczęstszą postacią kliniczną u ciężarnych jest zakrzepica brzeżna splotu odbytniczego, podczas gdy wypadanie guzków krwawniczych i objawy obturacyjnego wypróżniania występują rzadziej. Nasilenie objawów zwiększa się w końcowym okresie ciąży oraz bezpośrednio po porodzie, co wiąże się ze wzrostem ciśnienia żylnego w obrębie miednicy i zmianami hormonalnymi. Szacuje się, że odsetek epizodów zakrzepowych w okresie poporodowym wzrasta nawet do 20%, w porównaniu z 7–8% w III trymestrze.

Czynniki ryzyka i patogeneza

Patogeneza choroby hemoroidalnej w ciąży ma charakter wieloczynnikowy i obejmuje zarówno czynniki mechaniczne, hormonalne, jak i czynnościowe.

Do najważniejszych mechanizmów rozwoju choroby należą:

• zwiększone ciśnienie żylne w obrębie miednicy mniejszej, wynikające z ucisku powiększonej macicy na splot odbytniczy i żyły biodrowe, co prowadzi do zastoju żylnego;
• wpływ hormonów ciążowych, zwłaszcza progesteronu, który poprzez działanie miolityczne powoduje zmniejszenie napięcia ścian naczyń żylnych i sprzyja ich poszerzeniu;
• zaparcia charakterystyczne dla okresu ciąży, spowodowane spowolnieniem pasażu jelitowego, suplementacją preparatów żelaza oraz ograniczeniem aktywności fizycznej;
• czynniki okołoporodowe, takie jak przedłużony poród, długotrwałe parcie (>20 minut), poród instrumentalny czy duża masa urodzeniowa noworodka (>3800 g), które nasilają wzrost ciśnienia śródbrzusznego i żylnego w obrębie splotu odbytniczego.

Warto podkreślić, że klasyczne czynniki ryzyka znane z populacji ogólnej – otyłość, dieta uboga w błonnik, siedzący tryb życia – mają w ciąży mniejsze znaczenie, gdyż dominują mechanizmy hemodynamiczne i hormonalne właściwe dla tego okresu.

Leczenie guzków krwawniczych w ciąży

Leczenie powinno skupiać się na łagodzeniu objawów i bezpieczeństwie płodu, gdyż większość przypadków ustępuje samoistnie po porodzie.

Postępowanie zachowawcze

Najważniejszą i podstawową formą leczenia hemoroidów w ciąży jest postępowanie zachowawcze. Kluczową rolę odgrywa dieta bogata w błonnik (świeże owoce, warzywa, otręby) oraz odpowiednie nawodnienie, które zapobiegają zaparciom i poprawiają perystaltykę jelit. W badaniach wykazano, że spożycie dodatkowych 10 g błonnika dziennie zwiększa motorykę przewodu pokarmowego u kobiet w III trymestrze ciąży. Należy unikać spożywania ostrych przypraw. 

Dodatkowo zaleca się umiarkowaną aktywność fizyczną, która wspiera prawidłową pracę jelit i zmniejsza ryzyko zaparć. Bezpiecznymi środkami przeczyszczającymi są makrogole oraz laktuloza, natomiast preparaty pobudzające perystaltykę powinny być unikane. Skuteczne w łagodzeniu dolegliwości są nasiadówki (ciepłe lub chłodne) oraz okłady z lodu, które zmniejszają ból, obrzęk i przekrwienie splotów odbytniczych.

Leczenie farmakologiczne

Wskazuje się na skuteczność preparatów z tribenozydem i lidokainą (w postaci kremu lub czopków), które mogą być stosowane od 4. miesiąca ciąży oraz w okresie karmienia piersią. 

Krótkotrwałe stosowanie miejscowych kortykosteroidów (np. betametazonu przez 3–5 dni) jest dopuszczalne w przypadku znacznego obrzęku lub zakrzepicy, jednak z zachowaniem przerw po 7 dniach, aby ograniczyć ryzyko atrofii i nadwrażliwości błony śluzowej. 

Ryu wskazuje, że benzokaina może być stosowana krótkotrwale jako miejscowy środek znieczulający, choć brak jest szczegółowych badań oceniających jej bezpieczeństwo w ciąży. Podobnie escyna w żelu powinna być stosowana wyłącznie krótkotrwale – nie ma danych klinicznych dotyczących jej bezpieczeństwa u ciężarnych, choć badania na zwierzętach nie wykazują działania teratogennego. Nie zaleca się stosowania jej na duże powierzchnie ani dłużej niż trzy tygodnie. 

W razie bólu można doraźnie zastosować paracetamol, unikając jednak długotrwałego przyjmowania.

Leczenie zabiegowe

Zabiegi wykonuje się jedynie w sytuacjach nagłych, gdy leczenie zachowawcze zawodzi.

• Skleroterapia jest kontrowersyjna i rzadko stosowana w ciąży.
• W przypadku zakrzepicy z uwięźniętym guzkiem można przeprowadzić chirurgiczne usunięcie zakrzepu w znieczuleniu miejscowym, co przynosi szybkie ustąpienie bólu.
• Proste nacięcie i drenaż nie są zalecane ze względu na ryzyko nawrotu.

Jakie są metody zapobiegania hemoroidom w ciąży? 

Postępowanie przed porodem 

Profilaktyka choroby hemoroidalnej w ciąży opiera się przede wszystkim na modyfikacji stylu życia i edukacji pacjentki. Ciężarne powinny:

• stosować dietę bogatą w błonnik rozpuszczalny (np. psyllium, otręby, warzywa, owoce),
• zwiększyć podaż płynów,
• unikać długotrwałego parcia podczas defekacji,
• oraz utrzymywać umiarkowaną aktywność fizyczną (spacery, pływanie, joga).

Suplementacja błonnikiem może zmniejszyć ryzyko utrzymywania się objawów o blisko 50%, a regularna aktywność poprawia perystaltykę jelit i ukrwienie miednicy.

Zaleca się jednak unikanie aktywności zwiększających ciśnienie śródbrzuszne (jazda konna, jazda na rowerze, ćwiczenia siłowe). 

Postępowanie po porodzie i profilaktyka nawrotów

Objawy choroby hemoroidalnej zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni po porodzie, wraz z normalizacją ciśnienia żylnego i gospodarki hormonalnej. W połogu zaleca się kontynuację postępowania zachowawczego (dieta bogata w błonnik, nawodnienie, unikanie długiego siedzenia i parcia).

W przypadku utrzymywania się objawów (ból, krwawienie, obrzęk) można zastosować krótkotrwałe leczenie miejscowe – maści lub czopki o działaniu przeciwzapalnym i ściągającym. Leczenie zabiegowe należy odroczyć do zakończenia laktacji, o ile nie występują powikłania (zakrzepica, owrzodzenie).

Nawrót choroby w kolejnych ciążach obserwuje się u 30–40% kobiet, szczególnie przy utrzymujących się zaparciach i braku modyfikacji stylu życia. Dlatego edukacja behawioralno-żywieniowa po porodzie stanowi kluczowy element profilaktyki nawrotów.