Choroby reumatologiczne a ciąża – jakie jest ryzyko dla pacjentki i płodu?

Cia̧ża u pacjentek z chorobami reumatologicznymi wymaga szczególnej uwagi ze względu na możliwy wpływ aktywnej choroby i stosowanego leczenia na przebieg ciąży oraz zdrowie płodu. Dzięki postępowi w terapii wiele kobiet z chorobami układowymi może bezpiecznie zajść w ciążę, jednak kluczowe jest odpowiednie przygotowanie prekoncepcyjne oraz ścisła kontrola w czasie trwania ciąży. Ryzyko powikłań zależy od rodzaju choroby, jej aktywności oraz stosowanej farmakoterapii.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) a ciąża

U pacjentek z RZS obserwuje się często złagodzenie objawów w czasie ciąży, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze, choć nie jest to regułą. Okres poporodowy wiąże się często z nawrotem choroby. Ryzyko dla płodu obejmuje podwyższone prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej, zwłaszcza przy wysokiej aktywności choroby.

W leczeniu bezpiecznymi opcjami pozostają hydroksychlorochina i niektóre leki biologiczne (np. inhibitory TNF-α), przy czym preferuje się ich odstawienie w trzecim trymestrze, by zmniejszyć ryzyko immunosupresji u noworodka.

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) a ryzyko ciąży

SLE jest chorobą wysokiego ryzyka w ciąży. Aktywność choroby w momencie zajścia w ciążę zwiększa ryzyko poronień, porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego oraz zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego.

Kobiety z aktywnym toczniem nerkowym lub dodatnimi przeciwciałami antyfosfolipidowymi (aPL) mają szczególnie wysokie ryzyko powikłań. Rekomenduje się, aby pacjentki planowały ciążę w okresie co najmniej 6 miesięcy remisji choroby.

W leczeniu stosuje się hydroksychlorochinę, prednizon w najmniejszej skutecznej dawce oraz, w razie potrzeby, azatioprynę. Leki takie jak mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid i metotreksat są przeciwwskazane w ciąży.

Twardzina układowa a ciąża

Twardzina układowa wiąże się z wysokim ryzykiem komplikacji ciążowych, w tym nadciśnienia tętniczego ciążowego, stanu przedrzucawkowego oraz zahamowania wzrastania płodu. Szczególne ryzyko występuje u pacjentek z ograniczoną funkcją płuc i nerek.

Zaleca się planowanie ciąży w fazie stabilnej choroby, przy łagodnym przebiegu bez istotnego zajęcia narządowego. Leki przeciwnadciśnieniowe, takie jak inhibitory ACE, są przeciwwskazane w ciąży i muszą być zamienione na bezpieczne alternatywy (np. metyldopę).

Zespół antyfosfolipidowy (APS) a ciąża

Zespół antyfosfolipidowy jest najczęstszą przyczyną poronień nawracających, porodu przedwczesnego i innych powikłań ciążowych (stan przedrzucawkowy, zahamowanie wzrostu płodu). Pacjentki z APS powinny być objęte szczególną opieką od początku ciąży.

Standardem leczenia jest stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej (np. enoksaparyny) w połączeniu z małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego. Warfaryna, stosowana w leczeniu APS poza ciążą, jest teratogenna i przeciwwskazana w czasie ciąży.

Inne choroby reumatologiczne istotne w ciąży

• Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe – aktywna choroba zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego i zahamowania wzrostu płodu.
• Spondyloartropatie seronegatywne (np. łuszczycowe zapalenie stawów, ZZSK) – ciąża zwykle przebiega prawidłowo, ale może dochodzić do zaostrzeń, zwłaszcza w III trymestrze.
• Choroba Stilla dorosłych – rzadka, ale aktywność choroby zwiększa ryzyko powikłań ciążowych.
• Zespoły nakładania, np. SLE+twardzina – zwiększają ogólne ryzyko powikłań.

Leki reumatologiczne a bezpieczeństwo w ciąży

Strategie terapeutyczne i modyfikacje leczenia na czas ciąży

• Planowanie ciąży w remisji – optymalne wyniki osiąga się, gdy choroba jest w stanie remisji przez co najmniej 6 miesięcy przed poczęciem.
• Modyfikacja farmakoterapii – konieczna zamiana leków teratogennych na bezpieczne alternatywy przed ciążą.
• Monitorowanie aktywności choroby – regularne kontrole kliniczne i laboratoryjne.
• Ocena stanu płodu – regularne badania ultrasonograficzne oraz ocena przepływów dopplerowskich.
• Wsparcie interdyscyplinarne – współpraca specjalistów reumatologii, położnictwa i neonatologii.

 Noworodek matki z chorobą reumatologiczną

• Toczeń noworodkowy – ryzyko przy obecności przeciwciał anty-Ro/SSA i anty-La/SSB i zaburzeń rytmu serca.
• Opóźnienie szczepień żywymi szczepionkami – u noworodków eksponowanych na inhibitory TNF-α w czasie ciąży.

Kompleksowa opieka nad pacjentką z chorobą reumatologiczną w ciąży

Ciąża u pacjentki z chorobą reumatologiczną jest wyzwaniem, ale dzięki wczesnemu planowaniu, odpowiedniemu prowadzeniu leczenia i ścisłej kontroli ciąży możliwe jest osiągnięcie pomyślnego wyniku zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Kluczem jest indywidualne podejście do pacjentki i ścisła współpraca zespołu specjalistów.