Wyszukaj w publikacjach
Choroba Huntingtona należy do schorzeń, które nie manifestują się jednym, charakterystycznym sygnałem. Nie rozpoczyna się od spektakularnych ruchów pląsawiczych, kojarzonych z klasycznym obrazem tej jednostki chorobowej, lecz od subtelnych zmian – w nastroju, w sposobie myślenia, w sprawności dnia codziennego. Z tego powodu rozpoznanie pierwszych objawów tej choroby stanowi wyzwanie nawet dla doświadczonych lekarzy.
Choroba Huntingtona (HD) to rzadka, autosomalnie dominująca choroba neurodegeneracyjna, której przyczyną jest ekspansja powtórzeń CAG w genie HTT. Mutacja ta stopniowo prowadzi do uszkodzenia neuronów, głównie w prążkowiu, a następnie w innych obszarach mózgu. Od momentu pojawienia się pierwszych mikroskopijnych zmian w strukturze mózgu do wystąpienia jawnych objawów może upłynąć nawet 20–30 lat. I właśnie ten długi okres „przedkliniczny" sprawia, że pytanie o pierwsze symptomy jest dziś jednym z kluczowych tematów w badaniach nad chorobą Huntingtona.
Nowe spojrzenie na początek choroby
Tradycyjnie rozpoznanie choroby Huntingtona opierało się niemal wyłącznie na wystąpieniu objawów ruchowych, przede wszystkim pląsawicy. Diagnozę kliniczną ustalano dopiero po potwierdzeniu obecności ruchów pląsawiczych typowych dla HD. Współczesne badania wykazują jednak, że w momencie manifestacji objawów motorycznych proces neurodegeneracyjny trwa już od wielu lat, a pacjent znajduje się na zaawansowanym etapie choroby.
W odpowiedzi na ten problem powstał zintegrowany system stadiów choroby – HD-ISS (Huntington's Disease Integrated Staging System). System opisuje cztery etapy:
- stadium 0 – od samej obecności mutacji,
- stadium 1 – pierwsze zmiany w biomarkerach, takie jak atrofia prążkowia w badaniach MRI,
- stadium 2 – pojawienie się uchwytnych objawów klinicznych,
- stadium 3 – spadek sprawności w codziennym funkcjonowaniu.
Objawy psychiczne i poznawcze – najczęstsze pierwsze sygnały HD
Kiedy myślimy o chorobie Huntingtona, zwykle w pierwszej kolejności przychodzi na myśl chorea – mimowolne, pląsawicze ruchy. Tymczasem u wielu pacjentów choroba zaczyna się dużo wcześniej i manifestuje inaczej – to zaburzenia psychiczne i poznawcze często stanowią pierwsze, choć łatwe do przeoczenia, sygnały rozwijającego się procesu neurodegeneracyjnego.
Najczęściej obserwuje się depresję, drażliwość, apatię czy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Zdarza się, że lekarz rodzinny lub psychiatra przez lata prowadzi pacjenta z rozpoznaniem „czystej" depresji, nie podejrzewając choroby neurodegeneracyjnej w tle. Zmiany dotyczą również funkcji poznawczych – spowolnienie myślenia, trudności w planowaniu i wykonywaniu złożonych zadań, problemy z koncentracją. Dla otoczenia może to wyglądać jak „zwykłe" rozkojarzenie czy zmęczenie, jednak w rzeczywistości bywa wczesnym objawem HD.
Warto podkreślić, że u niemal połowy chorych pierwsze symptomy pojawiają się właśnie w sferze psychicznej lub poznawczej, zanim ujawnią się ruchy pląsawicze. Ma to ogromne znaczenie, bo w tym momencie pacjent wciąż jest sprawny ruchowo i zawodowo, a wczesne rozpoznanie umożliwia nie tylko wsparcie psychiczne i farmakologiczne, ale również świadome planowanie życia i opiekę nad rodziną.
Pierwsze objawy ruchowe pląsawicy Huntingtona
Choć zaburzenia psychiczne i poznawcze mogą poprzedzać chorobę o całe lata, to właśnie objawy ruchowe wciąż pozostają najbardziej rozpoznawalnym znakiem HD. Klasycznym obrazem jest chorea – szybkie, mimowolne, pląsawicze ruchy, które początkowo bywają subtelne: lekkie drżenia palców, niezgrabne gesty czy nieuzasadnione niespokojne ruchy podczas siedzenia.
Z czasem dołączają inne zaburzenia motoryki. U części pacjentów dominują objawy parkinsonowskie – sztywność mięśni, spowolnienie ruchów, trudności w inicjowaniu kroków. Mogą pojawić się także zaburzenia okulomotoryczne, jak trudności w płynnym śledzeniu obiektów wzrokiem, oraz niezgrabność w czynnościach precyzyjnych, np. zapinaniu guzików czy pisaniu.
Warto pamiętać, że postać młodzieńcza choroby Huntingtona, związana z bardzo dużymi ekspansjami powtórzeń CAG, przebiega inaczej. Zamiast chorea dominują w niej sztywność, dystonia, a często także napady padaczkowe. U dzieci i nastolatków wczesne sygnały mogą przybrać formę trudności w nauce, pogorszenia sprawności ruchowej czy nagłych zmian zachowania.
Czynnik genetyczny i długość powtórzeń CAG
U podstaw choroby Huntingtona leży mutacja w genie HTT – powtórzenie sekwencji CAG w nadmiernej liczbie. To właśnie długość tego powtórzenia decyduje o tym, kiedy pojawią się pierwsze objawy i jak szybko choroba będzie postępować.
Za patogenne uznaje się ≥40 powtórzeń CAG – wówczas niemal każdy nosiciel rozwinie objawy w ciągu życia. Zakres 36–39 powtórzeń to tzw. allele o zredukowanej penetracji – ryzyko choroby istnieje, ale nie jest pewne i może zależeć od dodatkowych czynników biologicznych. Natomiast liczba powtórzeń powyżej 60 wiąże się zazwyczaj z początkiem choroby w bardzo młodym wieku i jej agresywnym przebiegiem.
Co ważne, nawet przy tej samej długości powtórzeń obserwuje się dużą zmienność międzyosobniczą – wpływ na nią mają m.in. mechanizmy naprawy DNA czy czynniki środowiskowe.
Dlaczego wczesne rozpoznanie chorób neurodegeneracyjnych ma znaczenie?
Rozpoznanie choroby Huntingtona zanim pojawią się pełnoobjawowe zaburzenia ruchowe nie jest jedynie kwestią akademicką. Wczesne symptomy – szczególnie psychiatryczne i poznawcze – realnie obniżają jakość życia pacjentów i ich rodzin. Depresja, drażliwość czy apatia mogą prowadzić do izolacji społecznej, utraty pracy i pogorszenia relacji, a więc do trudności, które pojawiają się na długo przed widoczną choreą.
Identyfikacja tych zmian na wczesnym etapie pozwala wdrożyć leczenie objawowe – farmakoterapię i wsparcie psychoterapeutyczne – zanim dojdzie do dramatycznego pogorszenia funkcjonowania. Ponadto, umożliwia lepsze planowanie życia rodzinnego i zawodowego, w tym decyzji dotyczących opieki czy planów prokreacyjnych. Wreszcie, wczesna diagnoza daje szansę na udział w badaniach klinicznych nowych terapii, które – jak się przewiduje – będą najbardziej skuteczne, gdy zostaną zastosowane jeszcze przed utratą dużej liczby neuronów.
Coraz więcej mówi się więc o tym, że choroba Huntingtona nie zaczyna się od pląsawicy. To tylko najbardziej spektakularny etap długiego procesu. W praktyce oznacza to, że lekarze różnych specjalności – od psychiatrii, przez neurologię, po medycynę rodzinną – powinni być wyczuleni na subtelne sygnały, które mogą zwiastować tę chorobę.
