Dystrofia mięśniowa Duchenne’a – jak zadbać o komfort pacjentów?

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a (DMD) to najczęstsza postępująca choroba mięśni u dzieci, należąca do grupy rzadkich chorób genetycznych sprzężonych z chromosomem X oraz dziedziczonych w sposób recesywny. Postępy w opiece nad pacjentami z DMD znacząco wpłynęły na poprawę długości i jakości ich życia. Obecnie wielu chorych osiąga dorosłość, co wiąże się z koniecznością prowadzenia kompleksowej, długoterminowej opieki obejmującej nie tylko leczenie objawowe, ale również wsparcie psychospołeczne, rehabilitację, żywienie, opiekę paliatywną oraz planowanie płynnego przejścia do opieki dorosłych.

Patofizjologia i obraz kliniczny DMD

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a jest ciężką, postępującą chorobą neuromięśniową, wynikającą z mutacji w genie DMD zlokalizowanym na chromosomie X (co sprawia, że typowo choroba występuje wyłącznie u chłopców), kodującym białko dystrofinę – istotny element kompleksu dystroglikanów łączącego cytoszkielet komórki mięśniowej z macierzą zewnątrzkomórkową. Brak lub znaczny niedobór dystrofiny prowadzi do:

• niestabilności błony komórkowej (sarkolemy),
• nadmiernego napływu jonów wapnia,
• stresu oksydacyjnego,
• aktywacji szlaków degradacyjnych.

Te procesy skutkują martwicą włókien mięśniowych i zastępowaniem ich tkanką tłuszczową oraz włóknistą. Proces ten dotyczy nie tylko mięśni szkieletowych, ale również mięśnia sercowego i mięśni oddechowych, powodując kardiomiopatię rozstrzeniową i niewydolność oddechową – główne przyczyny zgonów w przebiegu DMD.

Obraz kliniczny DMD pojawia się zazwyczaj między 2. a 5. r.ż. Charakterystyczne są:

• opóźnienia w rozwoju ruchowym,
• trudności z bieganiem, wspinaniem się po schodach,
• dodatni objaw Gowersa,
• chód kaczkowaty,
• przerost łydek.

Z czasem dochodzi do:

• utraty samodzielnej lokomocji – średnio około 12. r.ż. – oraz rozwoju deformacji ortopedycznych, takich jak skolioza czy przykurcze stawowe;
• pojawienia się powikłań kardiologicznych (dysfunkcja lewej komory, zaburzenia rytmu) i oddechowych (hipowentylacja, podatność na infekcje);
• wystąpienia zaburzeń neurobehawioralnych, w tym deficytów poznawczych, zaburzeń uwagi, opóźnienia rozwoju mowy czy cech ze spektrum autyzmu, co wynika z ekspresji dystrofiny w ośrodkowym układzie nerwowym.

Diagnostyka dystrofii mięśniowej Duchenne’a?

Rozpoznanie DMD opiera się na kompleksowej ocenie klinicznej oraz potwierdzeniu diagnostycznym w badaniach biochemicznych i genetycznych. W wielu przypadkach wstępnym sygnałem bywa przypadkowo stwierdzona podwyższona aktywność aminotransferaz (ALT, AST), co może prowadzić do błędnego podejrzenia choroby wątroby. 

Podstawowym badaniem przesiewowym w kierunku DMD jest oznaczenie poziomu kinazy kreatynowej (CK) w surowicy, który jest zazwyczaj wielokrotnie podwyższony – nawet 10–100 razy ponad normę.

W przypadku potwierdzenia klinicznego podejrzenia, dalszym krokiem jest analiza genetyczna w celu wykrycia mutacji w genie dystrofiny. Najczęściej rozpoczyna się od techniki MLPA (ang. multiplex ligation-dependent probe amplification), umożliwiającej wykrycie delecji lub duplikacji – obecnych u około 70% pacjentów. W przypadku braku wykrycia mutacji, wskazane jest sekwencjonowanie całego genu DMD, pozwalające na identyfikację mutacji punktowych lub małych insercji/delecji.

Jeśli analiza genetyczna nie potwierdzi rozpoznania, a objawy kliniczne oraz podwyższony poziom CK utrzymują podejrzenie DMD, wykonuje się biopsję mięśnia z oceną ekspresji dystrofiny metodą immunohistochemiczną lub western blot. 

Wczesne i dokładne rozpoznanie DMD jest kluczowe, ponieważ umożliwia szybsze wdrożenie opieki wielospecjalistycznej, terapii farmakologicznej oraz planowanie rehabilitacji i wsparcia psychospołecznego, co znacząco wpływa na jakość i długość życia pacjentów.

Leczenie – jak postępować po rozpoznaniu?

Po potwierdzeniu rozpoznania DMD niezbędne jest wdrożenie kompleksowego, wielodyscyplinarnego postępowania terapeutycznego, którego celem jest spowolnienie progresji choroby, zapobieganie powikłaniom oraz poprawa jakości życia pacjenta. 

Standardem leczenia farmakologicznego są glikokortykosteroidy – prednizon (0,75 mg/kg/dobę) lub deflazakort (0,9 mg/kg/dobę) – które wykazują udowodnioną skuteczność w opóźnianiu utraty samodzielnego chodu, zmniejszaniu ryzyka rozwoju skoliozy oraz poprawie funkcji oddechowej i sercowej. Terapia steroidowa powinna być rozpoczęta przed wystąpieniem znacznego pogorszenia funkcji motorycznych, po uprzednim omówieniu z rodziną potencjalnych korzyści i działań niepożądanych.

Poza leczeniem farmakologicznym kluczową rolę odgrywa rehabilitacja neurologiczna ukierunkowana na utrzymanie zakresu ruchów, zapobieganie przykurczom oraz zachowanie jak najdłuższej sprawności funkcjonalnej. Integralną część postępowania stanowią:

• codzienne ćwiczenia rozciągające,
• stosowanie ortez (np. AFO – ortezy skokowo-stopowe),
• regularną ocenę fizjoterapeutyczną. 

Równolegle należy rozpocząć monitorowanie funkcji oddechowej i kardiologicznej, z wdrażaniem wspomagania wentylacji (np. nocnej wentylacji nieinwazyjnej) oraz farmakoterapii niewydolności serca – w tym inhibitorów ACE – od około 10. r.ż. lub wcześniej, jeśli wystąpią objawy dysfunkcji lewej komory.

Ważnym elementem postępowania po rozpoznaniu jest również opieka dietetyczna, wspomagająca kontrolę masy ciała i profilaktykę osteoporozy (suplementacja witaminy D i wapnia), a także wsparcie psychologiczne i neuropsychologiczne dla pacjenta i jego rodziny. Opieka powinna obejmować przygotowanie do późniejszych etapów choroby, w tym planowanie przejścia do opieki dla dorosłych, pomoc w adaptacji społecznej oraz wsparcie edukacyjne i zawodowe. Wczesne wdrożenie skoordynowanej opieki wielospecjalistycznej znacząco zwiększa szanse na wydłużenie życia i zachowanie jego dobrej jakości u pacjentów z DMD.

Opieka nad kobietami będącymi nosicielkami DMD

Kobiety będące nosicielkami mutacji w genie dystrofiny, zwłaszcza matki chorych chłopców, wymagają ukierunkowanej opieki medycznej oraz wsparcia psychologicznego. Nosicielstwo wiąże się nie tylko z ryzykiem przekazania mutacji potomstwu, ale również z możliwością wystąpienia kardiomiopatii – nawet u pozornie zdrowych kobiet. Z tego względu zaleca się wykonanie przesiewowej oceny kardiologicznej w młodym wieku dorosłym (preferencyjnie MRI serca), a następnie kontrolne badania co 3–5 lat lub częściej w przypadku objawów.

Wszystkie nosicielki powinny mieć dostęp do poradnictwa genetycznego, obejmującego wyjaśnienie ryzyka dziedziczenia oraz możliwości diagnostyki prenatalnej i preimplantacyjnej.

Niezwykle ważne jest również zapewnienie wsparcia psychologicznego – wiele kobiet doświadcza obciążenia emocjonalnego, poczucia winy czy niepokoju o przyszłość dzieci. Zintegrowana opieka, obejmująca specjalistów medycyny rodzinnej, genetyki klinicznej, kardiologii i psychologii, pozwala na wczesne wykrywanie powikłań i świadome planowanie prokreacyjne, a także wspiera zdrowie psychiczne i fizyczne kobiet.