Osteoporoza

Krótka teoria

Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, dla której charakterystyczne jest zwiększone ryzyko złamań kości w następstwie zmniejszenia ich odporności mechanicznej. Odporność ta zależy od gęstości mineralnej i jakości kości [1].

Na świecie 22,1% kobiet i 6,1% mężczyzn powyżej 50. roku życia zmaga się na co dzień z osteoporozą, w Polsce to nawet 2,1 mln pacjentek i pacjentów [2].

Zwyczajowo osteoporozę dzielimy na pierwotną, która dotyczy kobiet po menopauzie i mężczyzn w podeszłym wieku oraz wtórną, stanowiącą powikłanie innych chorób lub działanie niepożądane pewnych grup leków – tutaj szczególną uwagę warto zwrócić na glikokortykosteroidy (GKS) [1]. Dzieci również mogą być dotknięte tą chorobą, najczęściej postacią wtórną.

Wywiad

Osteoporoza przebiega bezobjawowo do momentu wystąpienia złamania, typowo niskoenergetycznego, np. powstałego po upadku z wysokości własnego ciała lub samoistnego, bez typowego mechanizmu urazowego [1].

• Czy pacjentka jest w wieku pomenopauzalnym? Czy występują inne stany związane z niedoborem hormonów płciowych? - niskie stężenie hormonów płciowych stanowi czynnik ryzyka osteoporozy [1];
• Czy w rodzinie występowały przypadki osteoporozy lub złamania BKKU? – złamanie BKKU sugeruje predyspozycję rodzinną do występowania osteoporozy [1];
• Czy doszło do złamania w typowej dla osteoporozy lokalizacji? – obecność takiego złamania w wywiadzie jest bezwzględnym wskazaniem do dalszej diagnostyki i kompleksowego leczenia, w tym farmakologicznego [3];
• Czy w ostatnim czasie częściej dochodziło do upadków? – upadki z własnej wysokości są częstą przyczyną złamań osteoporotycznych; należy pamiętać również o lekach, które zwiększają ryzyko upadków, szczególnie wśród osób w starszym wieku, np. benzodiazepiny, leki nasenne, leki hipotensyjne, haloperidol [4];
• Na co pacjent/pacjentka choruje przewlekle?– schorzenia, w przebiegu których można spodziewać się osteoporozy, to między innymi nadczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, cukrzyca typu 1 i 2, przewlekła choroba nerek, zespół nerczycowy, POChP, szpiczak plazmocytowy, białaczka szpikowa, chłoniaki [1];
• Czy pacjent/pacjentka ma stwierdzone zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego – osteoporoza może dotyczyć też osób żywionych pozajelitowo, cierpiących na zaburzenia wchłaniania, np. celiakię; stan po operacji bariatrycznej, resekcji żołądka lub jelit, niedożywienie [1];
• Czy pacjentka/pacjent pali papierosy, nadużywa alkoholu, spożywa nadmierne ilości kawy i prowadzi siedzący tryb życia? - są to związane ze stylem życia czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy [1];
• Jakie leki pacjentka/pacjent przyjmuje na stałe? – należy zwrócić uwagę na glikokortykosteroidy (GKS), hormony tarczycy w dużych dawkach, leki przeciwpadaczkowe (fenobarbital, fenytoina, karbamazepina), antagonistów wit. K (acenokumarol, warfaryna), inhibitory pompy protonowej [1].

Ocena kliniczna pacjenta

Według zaktualizowanych w 2022 roku zaleceniach postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie, wszystkie osoby ze zwiększonym ryzykiem złamań powinny być poddane badaniu przesiewowemu, w celu indywidualnej oceny i określenia ryzyka jako:

• bardzo wysokiego,
• wysokiego,
• średniego,
• niskiego.

Ustalenie występujących u pacjenta czynników ryzyka złamań i wstępne określenie skali tego ryzyka, leży w zakresie obowiązków lekarzy i pielęgniarek POZ, jak również ortopedów-traumatologów, geriatrów, specjalistów rehabilitacji, koordynatorów szpitalnych i fizjoterapeutów. Takie zalecenia są wynikiem niepokojących danych epidemiologicznych dotyczących osteoporozy w Polsce, zwłaszcza te wskazujące na bardzo ograniczone działania terapeutyczne w tej grupie chorych (ang. treatment gap).
Przypis: Piotr Głuszko et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Poland. Update 2022. DOI: 10.5603/EP.a2023.0012 Endokrynol Pol 2023;74(1):5-15.

Podczas wizyty obowiązuje pełne badanie internistyczne, ukierunkowane pod kątem danych z wywiadu.

Osteoporoza przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo, dlatego u pacjentów z grup ryzyka (kobiety w wieku > 50 r.ż, niska masa ciała, nikotynizm, złamania w wywiadzie, sterydoterapia systemowa obecnie lub w przeszłości) zachowaj szczególną czujność [8]:

• ocena stanu odżywienia, BMI – BMI <18 kg/m² również stanowi czynnik ryzyka osteoporozy [1];
• pomiar wzrostu - jeżeli ubytek wynosi więcej niż 4 cm, to należy zlecić wykonanie zdjęcia RTG kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym w projekcji AP i bocznej;
• zdjęcia RTG kręgosłupa zawsze warto ocenić pod kątem możliwego złamania trzonów kręgów, np. przy okazji poszukiwania przyczyny bólu w odcinku lędźwiowym, co jest częstą przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarzy POZ;
• ryzyko upadków oraz ogólną sprawność można ocenić np. testem “wstań i idź”; wynik to czas [s], w którym pacjent wykonuje zadanie; interpretacja wyniku [9]:
  • <10 s - norma
  • 14 s - duże ryzyko upadków
  • 10-19 s - pacjent może samodzielnie wychodzić na zewnątrz, nie potrzebuje sprzętu pomocniczego do chodzenia, samodzielny w większości czynności dnia codziennego, wskazana pogłębiona ocena ryzyka upadków, np. testem Tinetti POMA
  • 20-29 s - częściowo ograniczona sprawność funkcjonalna, wskazana bardziej szczegółowa ocena
  • ≥30 s - znacznie ograniczona sprawność funkcjonalna, nie może sam wychodzić na zewnątrz, zalecany sprzęt pomocniczy do chodzenia, wymaga pomocy przy prawie każdej aktywności
•  przebieg testu:
  • pacjent wstaje z krzesła
  • pokonuje w normalnym tempie dystans 3 metrów po płaskim terenie
  • na końcu dystansu obraca się, wraca do krzesła i siada.

UWAGA! CZERWONA FLAGA

• złamanie trzonu kręgu – może być złamaniem samoistnym i przebiegać bezobjawowo (nawet 50%), ale w jego przebiegu czasem stwierdza się objawy takie jak: [1, 5, 6]
  • ostry ból pleców, brzucha, który może promieniować do szyi; często bez uchwytnej przyczyny w wywiadzie – nawet 70% takich złamań powstaje po minimalnym urazie, takim jak dźwiganie czy kichnięcie;
  • objawy neurologiczne – neuropatia spowodowana uciskiem złamanego trzonu na korzenie nerwowe;
  • pogłębienie kifozy piersiowej;
  • obniżenie wzrostu i tzw. “wdowi garb”;
  • w przypadku złamania w odcinku lędźwiowym, objawy różnicuj m.in. z kolką nerkową;
• złamanie bliższego końca kości udowej – drugie co do ciężkości złamanie osteoporotyczne; roczna śmiertelność sięga 30%, a nawet 50% osób pozostaje niesamodzielne lub z ograniczoną sprawnością [1, 5]. Konieczne jest leczenie operacyjne. U takich pacjentów możesz zaobserwować [7]:
  • ostry ból w rejonie pachwiny z ograniczeniem ruchomości w stawie biodrowym,
  • optyczne skrócenie długości kończyny z rotacją na zewnątrz.

Postępowanie diagnostyczne

Identyfikacja chorych zagrożonych osteoporozą opiera się na określeniu czynników ryzyka w danych z wywiadu, a także na określeniu ryzyka złamania za pomocą kalkulatora FRAX-PL; na tym etapie nie przeprowadza się jeszcze badania BMD, czyli gęstości tkanki kostnej [3]. Należy pamiętać, że badanie densytometryczne, czyli pomiar BMD techniką DXA pozostaje złotym standardem w diagnostyce osteoporozy, nawet gdy stwierdza się wysokie lub bardzo wysokie ryzyko złamań kalkulatorem FRAX. Warto jednak podkreślić, że jest ono elementem poszerzonej diagnostyki, której nie da się prowadzić w ramach POZ.

Badania pomocnicze:

Osteoporoza może rozwinąć się na tle innych chorób (patrz wyżej), dlatego warto ocenić stan ich wyrównania, oznaczając między innymi:

• stężenie HbA1c w przypadku cukrzycy typu I i II,
• stężenie TSH, fT4 w przypadku nadczynności i niedoczynności tarczycy,
• stężenie kreatyniny, UACR + wyliczona wartość eGFR (z wykorzystaniem wzoru CKD-EPI, MDRD) w przypadku przewlekłej choroby nerek,
• stężenie wapnia zjonizowanego w przypadku nadczynności przytarczyc (oznaczenie poziomu parathormonu nie jest możliwe w warunkach POZ);
• markery kościotworzenia (PINP) i resorpcji kostnej (CTX) – używane raczej w monitorowaniu leczenia oraz w dodatkowej ocenie ryzyka złamań badania nie znajdują się w koszyku POZ; nie powinno się opierać rozpoznania na ich podstawie [1, 3];
• w przypadku osteoporozy wtórnej, w badaniach obecne będą odchylenia charakterystyczne dla choroby podstawowej [1].

Badania obrazowe:

• RTG – charakterystyczne dla osteoporozy zmiany to m.in: zmniejszona gęstość kości, ścieńczenie warstwy korowej kości długich, zanik beleczkowania poziomego; RTG służy też do obrazowania złamań [1].

Leczenie rozpocznij w momencie postawienia rozpoznania oraz jeśli stwierdzisz:

• bezwzględne ryzyko złamania w ciągu kolejnych 10 lat >10%;
• T-score < -1,5 SD dla BMD BKKU, szyjki kości udowej lub lędźwiowego odcinka kręgosłupa u pacjentów leczonych przewlekle GKS podawanymi ogólnoustrojowo

Zalecenia

Zainicjowanie leczenia zwłaszcza w przypadku złamań niskoenergetycznych, powinno być wdrażane przez lekarzy POZ lub w przypadku świeżych urazów, po zaopatrzeniu ortopedycznym/chirurgicznym lub w ambulatoriach.

U pacjentów w grupie ryzyka należy wprowadzić działania profilaktyczne i postępowanie niefarmakologiczne [1, 3, 8]:

• suplementację wit. D₃, wapnia (dawka ok. 800-1200 mg/d)- np. Calperos 1000 mg,
• podaż magnezu na poziomie >300 mg/d,
• podaż białka na poziomie ok. 1,2 g/kg mc./d (chyba, że jest to przeciwwskazane ze względu na inne choroby przewlekłe m.in. PChN),
• utrzymanie prawidłowej masy ciała – BMI w zakresie 18,5-25 kg/m²,
• systematyczne uprawianie rekreacyjnej aktywności fizycznej,
• zaprzestanie palenia papierosów, picia alkoholu,
• skuteczne leczenie chorób współistniejących,
• przeciwdziałanie upadkom:
  • zaopatrzenie w pomoce ortopedyczne,
  • korekta wad wzroku,
  • rozpoznawanie i leczenie przyczyn upadków, np. zaburzeń rytmów serca, hipotonii, zawrotów głowy,
  • próba odstawienia lub zmniejszenia dawek leków uspokajających i nasennych.

U pacjentów z rozpoznaną osteoporozą należy włączyć leczenie farmakologiczne:

• Leki hamujące resorpcję:
  • bisfosfoniany: (alendronian, ryzedronian, kwas ibandronowy, kwas zoledronowy) – leczenie z wyboru. Po podaniu doustnym słabo się wchłaniają, dlatego powinny być przyjmowane na czczo i popijane przegotowaną wodą. W trakcie terapii należy zapewnić prawidłową podaż witaminy D₃ oraz wapnia. Można rozważyć przerwanie terapii p.o. po 5 latach i i.v. po 3 latach, jeśli aktualne ryzyko złamań nie jest duże i następnie po roku ponowić ocenę na podstawie BMD i markerów obrotu kostnego. Przeciwwskazaniem sąt m.in. niewydolność nerek (klirens kreatyniny <35 ml/min) [1, 3] oraz refluks żołądkowo-przełykowy.
  • Denosumab – może być stosowany jako lek I lub II rzutu, w szczególności jako element terapii sekwencyjnej [3]. Bywa także zalecany w razie utraty masy kostnej podczas leczenia hormonalnego u mężczyzn z rakiem prostaty. Dopuszczalne jest podawanie u chorych z niewydolnością nerek. Nie powinno się przerywać terapii, a jeśli konieczne jest odstawienie leku, należy włączyć bisfosfoniany i.v. [1].
• Leki stymulujące kościotworzenie – w Polsce dostępny tylko romosozumab, nierefundowany
  • wskazany w ciężkiej osteoporozie, u kobiet w wieku pomenopauzalnym, obciążonych wysokim ryzykiem złamań. Podawany podskórnie przez rok, następnie leczenie powinno być kontynuowane lekiem antyresorpcyjnym – jest to terapia sekwencyjna [1].
• Raloksyfen, hormonalna terapia zastępcza – do rozważenia jedynie w szczególnych przypadkach ze względu na wysokie ryzyko ŻChZZ (raloksyfen, HTZ) oraz raka piersi i raka macicy (HTZ) [1].

Przykładowa wizyta

Wywiad

Do gabinetu lekarza POZ zgłasza się 65-letnia pacjentka z powodu miernych dolegliwości bólowych ze strony kręgosłupa. Chora podaje, że ból rozpoczął się około 5 dni temu podczas podnoszenia z ziemi rocznego wnuka. Ból jest najsilniejszy w okolicy lędźwiowej, nie promieniuje. Według pacjentki podobne odczucia pojawiały się już w przeszłości, podczas kichania i wnoszenia zakupów do mieszkania. Uwagę zwraca jej przygarbiona postawa.Choroby współistniejące: cukrzyca typu 2 od 2 lat, nadciśnienie tętnicze od 5 lat, osteoporoza od 3 lat. Leki przyjmowane na stałe: metformina 1000 mg 3x1, ramipril 10 mg 1x1.

Urazy, złamania, operacje – neguje.

Wywiad rodzinny: nieistotny.

Alergie: neguje.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka przytomna, zorientowana auto- i allopsychicznie, w kontakcie werbalnym logicznym. Skóra czysta, bez wykwitów patologicznych, bez blizn. Śluzówka jamy ustnej prawidłowa. Węzły chłonne szyjne i nadobojczykowe niewyczuwalne. Osłuchowo szmer pęcherzykowy symetryczny, liczba oddechów 17/min. Akcja serca miarowa, bez szmerów patologicznych, HR 65/min, BP 120/70. Brzuch miękki, niebolesny, bez obrony mięśniowej, perystaltyka prawidłowa. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. 

Postawa ciała nieprawidłowa – nadmierna kifoza piersiowa. Okolica odcinka lędźwiowego tkliwa i bolesna przy palpacji. W badaniu neurologicznym bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

• Badania obrazowe: RTG kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego AP i boczne – podejrzenie złamania kompresyjnego trzonów kręgów;
• Doraźnie przeciwbólowo diklofenak w żelu 20 mg/g, niewielką ilość nakładać 2x dziennie;
• Oszczędzający tryb życia.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub wystąpienia niepokojących objawów, konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna

W badaniu RTG: obecne złamania kompresyjne trzonów kręgów w odcinku piersiowym (Th12) i lędźwiowym (L1-L2). Wydano skierowanie do poradni leczenia osteoporozy i do poradni ortopedycznej z prośbą o dalszą diagnostykę i leczenie.

Zalecenia i leczenie

• kwas alendronowy 70 mg 1x/tydz. – pouczono o prawidłowym przyjmowaniu leku: na czczo, popijać przegotowaną wodą,
• witamina D₃ 2000 IU/d.np. Calperos vita D3

Przeprowadzono edukację w zakresie prewencji upadków, odpowiedniej zawartości wapnia, potasu, magnezu w diecie; zalecono relaksacyjną aktywność fizyczną oraz pouczono o konieczności odpowiedniej kontroli poziomu glikemii i ciśnienia tętniczego w warunkach domowych.

Kody ICD-10

Referencje

• Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023
• NFZ o zdrowiu. Osteoporoza. (2019). Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia. Departament Analiza I Strategii, ISBN 978-83-944034-5-4.
• Głuszko, P., Sewerynek, E., Misiorowski, W., Konstantynowicz, J., Marcinowska-Suchowierska, E., Blicharski, T., Jabłoński, M., Franek, E., Kostka, T., Jaworski, M., Karczmarewicz, E., Kalinka, E., Księżopolska-Orłowska, K., Więcek, A., & Lorenc, R. S. (2023). Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Poland. Update 2022. Endokrynologia Polska, 74(1), 5–15. 
• Bieńkowski, P., Samochowiec, J., Sienkiewicz-Jarosz, H., Wichniak, A.,  & Mastalerz-Migas, A. (2019). Bezpieczne stosowanie benzodiazepin w podstawowej opiece zdrowotnej – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ, 5(3), 177-193.
• Drozdowska, B.Złamania osteoporotyczne. Endokrynologia Polska, 60(6/2009), 498–502. ISSN 0423-104X.
• McCarthy, J., & Davis, A. (2016). Diagnosis and Management of Vertebral Compression Fractures. American family physician, 94(1), 44–50.
• LeBlanc, K. E., Muncie, H. L., Jr, & LeBlanc, L. L. (2014). Hip fracture: diagnosis, treatment, and secondary prevention. American family physician, 89(12), 945–951.
• Buczkowski, K., Chlabicz, S., Horst-Sikorska, W., Jaroszyński, A., Siebert, J., Tałałaj, M., Magdalena Ignaszak-Szczepaniak, & Kardas, P. (2012). Osteoporoza. Postępowanie profilaktyczne, diagnostyczne i lecznicze. Wytyczne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Forum Medycyny Rodzinnej, 6(4), ISSN 1987-3590.
• Test „Wstań i Idź” – Timed Up and Go (TUG). https://www.mp.pl/medycynarodzinna/skale/282956,test-wstan-i-idz-timed-up-and-go-tug [ostatni dostęp: 15.12.2023]