Idiopatyczny zespół nerczycowy u dzieci – jak rozpoznawać i postępować?

Idiopatyczny zespół nerczycowy (IZN) u dzieci jest najczęstszą postacią zespołu nerczycowego w tej grupie wiekowej i stanowi istotne wyzwanie kliniczne ze względu na przewlekły przebieg, konieczność długotrwałego leczenia oraz ryzyko powikłań.

Patofizjologia i obraz kliniczny IZN u dzieci

Idiopatyczny zespół nerczycowy (IZN) u dzieci charakteryzuje się występowaniem:

1. masywnego białkomoczu,
2. hipoalbuminemii i obrzęków,
3. hiperlipidemii – w wyniku zwiększonej syntezy lipoprotein w wątrobie.

Oraz kliniczny choroby zdominowany jest przez uogólnione obrzęki, często obejmujące powieki i tkankę podskórną, a także wodobrzusze. U części pacjentów mogą pojawiać się powikłania w postaci zwiększonej podatności na infekcje, zakrzepicy czy zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej.

Etiologia choroby nie jest w pełni poznana – przyjmuje się, że dominującą rolę odgrywają mechanizmy immunologiczne, prowadzące do zaburzeń funkcji podocytów i zwiększonej przepuszczalności bariery filtracyjnej kłębuszka nerkowego, czego skutkiem jest:

• utrata albumin z moczem,
• obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza,
• wtórne przemieszczenie płynów do przestrzeni śródmiąższowej, prowadzące do rozwoju obrzęków.

Choroba ma zwykle charakter nawrotowy, a jej przebieg kliniczny zależy od odpowiedzi na leczenie glikokortykosteroidami, co stanowi podstawowy element zarówno rozpoznania, jak i klasyfikacji postaci zespołu nerczycowego u dzieci.

Rozpoznanie IZN u dzieci

Rozpoznanie idiopatycznego zespołu nerczycowego u dzieci opiera się na stwierdzeniu białkomoczu w zakresie nerczycowym, któremu towarzyszy hipoalbuminemia i obecność obrzęków. 

Białkomocz definiuje się jako wskaźnik białko/kreatynina w pierwszej porannej próbce moczu ≥2 mg/mg (≥200 mg/mmol), ewentualnie białkomocz dobowy >50 mg/kg m.c. lub wynik testu paskowego > 3+.

Hipoalbuminemię rozpoznaje się przy stężeniu albumin w surowicy <30 g/l (<3,0 g/dl). 

U dzieci dominuje postać pierwotna (idiopatyczna), z najczęstszym tłem histopatologicznym w postaci choroby zmian minimalnych.

Biopsja nerki nie jest rutynowo wymagana w pierwszym epizodzie IZN, ale jest wskazana w przypadku:

• wieku >12 lat przy pierwszym rzucie,
• współistnienia cech zespołu nefrytycznego (krwinkomocz i/lub nadciśnienie i/lub hipokomplementemia),
• utrwalonego obniżenia filtracji kłębuszkowej,
• podejrzenia choroby układowej,
• pierwotnej steroidooporności. 

W razie steroidoopornego przebiegu zaleca się diagnostykę genetyczną pod kątem mutacji genów związanych z funkcją podocytów (zwłaszcza u młodszych dzieci), co pomaga uniknąć nieskutecznej eskalacji leczenia immunosupresyjnego i ukierunkować postępowanie. 

Leczenie – jak postępować po rozpoznaniu choroby zmian minimalnych?

Po rozpoznaniu idiopatycznego zespołu nerczycowego podstawowym postępowaniem terapeutycznym jest włączenie glikokortykosteroidów, które stanowią leczenie pierwszego rzutu. Zaleca się podawanie prednizonu w dawce 60 mg/m² powierzchni ciała na dobę lub 2 mg/kg m.c. na dobę (maksymalnie 60 mg/dobę) przez okres 4 tygodni, a w przypadku braku remisji – wydłużenie terapii do 6 tygodni. Po uzyskaniu remisji dawka leku jest stopniowo redukowana, zwykle w schemacie podawania co drugi dzień, aż do całkowitego odstawienia w łącznym czasie terapii około 12 tygodni.

W trakcie leczenia szczególną uwagę zwraca się na:

• monitorowanie działań niepożądanych steroidoterapii,
• zapobieganie powikłaniom infekcyjnym, które mogą sprzyjać nawrotom choroby. 

U dzieci, u których przebieg jest nawrotowy, steroidozależny lub steroidooporny, rozważa się włączenie leków, takich jak:

• cyklofosfamid,
• mykofenolan mofetylu,
• inhibitory kalcyneuryny,
• rytuksymab.

Leki te powinny być dobierane indywidualnie w zależności od odpowiedzi klinicznej i tolerancji leczenia.

Rokowanie w IZN u dzieci

Rokowanie w idiopatycznym zespole nerczycowym u dzieci jest ściśle związane z odpowiedzią na leczenie glikokortykosteroidami oraz częstością nawrotów choroby. 

U większości pacjentów uzyskuje się remisję w odpowiedzi na steroidoterapię, co pozwala na określenie tej grupy jako steroidowrażliwej i wiąże się z korzystnym rokowaniem w zakresie czynności nerek. Jednakże istotnym problemem klinicznym pozostają częste nawroty oraz rozwój postaci steroidozależnej, wymagającej długotrwałego leczenia i zwiększającej ryzyko działań niepożądanych terapii. 

Niekorzystne rokowanie dotyczy przede wszystkim dzieci z postacią steroidooporną, u których utrzymujący się białkomocz prowadzi do postępującego uszkodzenia kłębuszków nerkowych i zwiększonego ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek, aż do schyłkowej niewydolności nerek. 

U części pacjentów choroba ma tendencję do samoistnego wygasania w okresie dojrzewania, jednak u innych utrzymujący się lub nawracający przebieg wymaga zastosowania leków innych niż glikokortykosteroidy w celu poprawy długoterminowego rokowania.