Jak różnicować choroby wysypkowe u dzieci?

Wysypki u dzieci są jedną z częstszych przyczyn wizyt w gabinecie lekarzy rodzinnych i pediatrów. W populacji pediatrycznej stanowią one typowy objaw zakażeń wirusowych i bakteryjnych, których obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany – od łagodnych i samoograniczających się infekcji, po zagrażające życiu stany, takie jak sepsa meningokokowa. Z tego względu nawet doświadczeni specjaliści mogą napotkać trudności w różnicowaniu tych schorzeń. Jakie są objawy najczęściej spotykanych wysypek infekcyjnych u dzieci, oraz co powinno wzbudzić naszą szczególną czujność?

Na co zwrócić uwagę podczas badania dziecka z wysypką?

Ocena dziecka ze zmianami skórnymi rozpoczyna się od zebrania dokładnego wywiadu, w którym pod uwagę należy wziąć m.in. następujące elementy: 

• czas wystąpienia, początkowy wygląd zmian, sposób rozprzestrzeniania,
• narażenie na nowe leki, produkty kosmetyczne, pokarmy,
• czynniki zaostrzające, 
• obecność objawów towarzyszących, takich jak ból, świąd, gorączka, objawy grypopodobne.  

Dokładna ocena wykwitów podczas badania przedmiotowego dziecka, w wielu przypadkach pozwala naprowadzić na rozpoznanie choroby. Podczas oglądania zmian skórnych, należy zwrócić uwagę na: 

• morfologię wykwitów – plamki, grudki, pęcherzyki, zmiany mieszane; większość wysypek w przebiegu chorób zakaźnych ma charakter mieszany np. plamisto-grudkowy; 
• wielkość wykwitów – drobne (do 3–5 mm), średnie (do 2-3 cm), grube (powyżej 3-4 cm); w zależności od średnicy i morfologii zmian, wysypkę określa się np. jako drobnoplamistą, grubogrudkową; 
• tendencja do zlewania się wykwitów – wysypka, w której wykwity tworzą duże plamy, określana jest jako zlewna;
• rozmieszczenie wykwitów na powierzchni skóry – charakter zlokalizowany lub uogólniony; 
• sposób rozprzestrzeniania – zstępowanie zmian początkowo zlokalizowanych na twarzy i szyi w dół sugeruje etiologię zakaźną. 

Praktyka kliniczna

15 minut na pacjenta – podstawy badania podmiotowego i przedmiotowego w POZ

Sprawdź

Wysypki w przebiegu chorób zakaźnych

Wysypki stanowią częsty element obrazu klinicznego chorób infekcyjnych u dzieci, dlatego grupę tych schorzeń określa się niekiedy mianem “chorób wysypkowych”. Wykwity skórne w ich przebiegu mogą stanowić objaw dominujący (np. odra, ospa wietrzna, różyczka) lub towarzyszyć innym, bardziej charakterystycznym dolegliwościom (np mononukleoza zakaźna). Poniżej omówiono obraz kliniczny najczęściej spotykanych w populacji pacjentów pediatrycznych chorób wysypkowych.

Poradnik

Mononukleoza zakaźna

Sprawdź

Odra

W przebiegu choroby można wyróżnić 3 okresy: prodromalny (2-4 dni), osutkowy (2-4 dni) oraz zdrowienia. W okresie prodromalnym dominują takie objawy, jak wysoka gorączka, nieżyt nosa, suchy, męczący kaszel, zapalenie spojówek ze światłowstrętem i łzawieniem. Na 1-2 dni przed wystąpieniem zmian skórnych pojawia się objaw patognomoniczny choroby – plamki Koplika (białe grudki otoczone zapalną obwódką na błonie śluzowej policzków). Wysypka w odrze ma charakter gruboplamisto-grudkowy, z tendencją do zlewania się wykwitów. Rozpoczyna się na czole, wzdłuż linii włosów i za uszami, w kolejnych dniach zstępuje w dół, obejmując kolejno tułów, kończyny górne oraz dolne. W okresie zdrowienia wysypka ustępuje, pozostawiając otrębiaste złuszczanie naskórka i brunatne przebarwienia skóry.  

Szkarlatyna (płonica)

Początek choroby jest nagły, z wysoką gorączką i zapaleniem gardła. W ciągu 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów pojawia się drobnoplamista wysypka, z tendencją do zlewania się w okolicach ucieplonych (pachy, pachwiny, doły łokciowe, pośladki). W zgięciach skóry mogą tworzyć się tzw. linie Pastii, czyli linijne wybroczyny związane ze wzmożoną łamliwością drobnych naczyń. Wykwity omijają okolicę twarzy pomiędzy fałdami nosowo-wargowymi i na brodzie, tworząc patognomoniczny objaw płonicy, trójkąt Fiłatowa. W ciągu 1-4 tygodni wysypka stopniowo blednie i ustępuje, pozostawiając obszary złuszczania naskórka, głównie dłoni oraz stóp.  

Różyczka

Choroba często rozpoczyna się od umiarkowanej gorączki i mało nasilonych objawów nieżytowch górnych dróg oddechowych, którym typowo towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych szyjnych tylnych, zausznych i karkowych. W ciągu 1-2 dni pojawia się drobnoplamisto-grudkowa wysypka o charakterze zstępującym. Zmiany początkowo obejmują twarz, gdzie wykazują tendencję do zlewania się, następnie w ciągu 24 godzin rozprzestrzeniają się na skórę całego ciała. Często towarzyszy im świąd o niewielkim nasileniu. Wysypka utrzymuje się około 1-3 dni, zazwyczaj ustępując bez pozostawiania śladów. 

Poradnik

Limfadenopatia

Sprawdź

Ospa wietrzna 

U większości dzieci ospa wietrzna przyjmuje łagodny przebieg, manifestując się gorączką i wysypką. U dzieci starszych wystąpienie zmian skórnych może być dodatkowo poprzedzone objawami prodromalnymi, takimi jak złe samopoczucie, podwyższona temperatura ciała, bóle głowy i mięśni, nieżyt nosa. Po okresie zwiastunowym choroby pojawia się polimorficzna wysypka, której cechą charakterystyczną jest ewolucja zmian. Kolejno powstają: czerwone plamki, przechodzące w grudki, następnie pęcherzyki wypełnione surowiczym płynem, które zamieniają się w krostki, ewoluujące w strupy. Zmiany skórne pojawiają się rzutami przez kolejnych 5-6 dni, zajmując początkowo twarz, owłosioną skórę głowy, a następnie tułów, kończyny górne i kończyny dolne. Niekiedy z osutką ospową współistnieje powiększenie węzłów chłonnych i zajęcie błon śluzowych. 

Mononukleoza

Osutki skórne nie są stałym objawem mononukleozy zakaźnej, jednak ze względu na podobieństwo, mogą być mylone z objawami innych chorób infekcyjnych wieku dziecięcego. 

Zmiany skórne w przebiegu mononukleozy zakaźnej mogą przybierać różne postaci:

• osutki drobnoplamistej lub drobnoguzkowej – występuje u niewielkiego odsetka chorych (5%); zmiany mogą zajmować skórę całego ciała i błony śluzowe, 
• osutki poantybiotykowej – pojawia się po 7-10 dniach od podania pierwszej dawki antybiotyku, najczęściej z grupy aminopenicylin (amoksycyliny, ampicyliny), z powodu błędnego rozpoznania anginy paciorkowcowej; przyjmuje postać odropodobnej osutki plamisto-grudkowej i może powodować świąd skóry, 
• zespołu Gianottiego-Crostiego – wywoływany jest przez różne wirusy (m.in. EBV, CMV, Coxsackie, enterowirusy, HHV-6) i najczęściej dotyczy dzieci przed ukończeniem 15. roku życia; w jego przebiegu stwierdza się zmiany grudkowe, monomorficzne, bez tendencji do zlewania się; wysypka pojawia się symetrycznie na twarzy, pośladkach oraz na wyprostnych częściach kończyn; nie powoduje świądu. 

Podstawą rozpoznania mononukleozy zakaźnej jest całokształt obrazu klinicznego oraz korelacja z innymi objawami, takimi jak gorączka, objawy grypopodobne, zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, powiększenie węzłów chłonnych, hepato- i splenomegalia, obrzęki powiek, nasady nosa i łuków brwiowych. Objawy mogą utrzymywać się nawet do kilku tygodni. 

Rumień zakaźny 

Okres poprzedzający wysypkę może być bezobjawowy lub przebiegać z niespecyficznymi objawami prodromalnymi, takimi jak nieżyt nosa, zapalenie gardła, gorączka, złe samopoczucie, bóle głowy lub mięśni. Po fazie zwiastunowej pojawiają się wykwity skórne, lokalizujące się początkowo na policzkach, gdzie tworzą symetryczny, ostro odgraniczony rumień (tzw. obraz spoliczkowanego dziecka). Następnie zmiany rozprzestrzeniają się kolejno na ramiona, tułów, uda i pośladki, przyjmując postać plamisto-grudkowej wysypki, układającej się w charakterystyczne girlandowate wzory. Zmiany mogą powodować świąd.

Rumień nagły 

Ze względu na charakterystyczny przebieg, rumień nagły często określany jest również jako gorączka trzydniowa. Dotyczy przede wszystkim niemowląt i dzieci do 4. roku życia. Choroba rozpoczyna się nagłą, wysoką gorączką, trwającą 3-5 dni. Wraz z normalizacją temperatury ciała, pojawia się bladoróżowa, drobnoplamista lub plamisto-grudkowa wysypka, obejmująca początkowo tułów, następnie szyję, twarz i kończyny. Zmiany ustępują po 1-2 dniach, nie pozostawiając śladu.

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

Choroba typowo rozpoczyna się złym samopoczuciem i gorączką, ustępującą w ciągu 48 godzin. W 2-3. dniu do objawów ogólnych dołączają się bolesne zmiany skórne w postaci pęcherzyków lub grudek, lokalizujące się na dłoniach, podeszwach stóp oraz błonie śluzowej jamy ustnej. Rzadziej wysypka może występować na skórze tułowia, pośladków lub narządów płciowych. Zmiany skórne stopniowo zanikają w ciągu 7-10 dni, jednak w okresie zdrowienia może dojść do grubopłatowego złuszczania się naskórka na dłoniach i stopach. 

Poradnik

Gorączka

Sprawdź

Inne choroby przebiegające z wysypką u dzieci

Chociaż w większości przypadków wysypki u dzieci towarzyszą łagodnym infekcjom wirusowym o samoograniczającym się przebiegu, diagnostyka różnicowa powinna obejmować szereg innych chorób o podłożu zakaźnym i niezakaźnym. 

W przypadku dziecka z gorączką i zmianami skórnymi należy zwrócić uwagę na objawy alarmowe, takie jak: 

• wybroczyny skórne (drobne, ciemnoczerwone lub purpurowe plamki, nieblednące pod wpływem ucisku) – należy pilnie wykluczyć sepsę meningokokową!;
• trwająca >5 dni gorączka – w przypadku współistnienia z innymi objawami, takimi jak polimorficzna wysypka, rumień i obrzęk dłoni i stóp, zapalenie spojówek, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, język malinowy, czy limfadenopatia – należy podejrzewać chorobę Kawasakiego. 

Brak tendencji do samoistnego ustępowania zmian skórnych, a także obecność objawów współtowarzyszących, mogą sugerować etiologię niezakaźną. W diagnostyce różnicowej wysypek u dzieci warto uwzględnić choroby, takie jak:

• alergie (np. pokarmowe, wziewne, spowodowane kosmetykami),
• atopowe zapalenie skóry,
• łojotokowe zapalenie skóry,
• reakcje polekowe,
• choroby autoimmunologiczne (np. toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe),
• układowe zapalenia naczyń (np. plamica Schönleina-Henocha), 
• choroby nowotworowe (np. histiocytoza z komórek Langerhansa, białaczki, neuroblastoma). 

Poradnik

Białaczki

Sprawdź