Wyszukaj w publikacjach
Przewlekła biegunka przy prawidłowej kolonoskopii – kiedy podejrzewać mikroskopowe zapalenie jelita?
W części przypadków przyczyną biegunki czy bólu brzucha może być mikroskopowe zapalenie jelita – choroba wymagająca biopsji i oceny histopatologicznej. Objawy łatwo pomylić z zespołem jelita drażliwego, a wczesne rozpoznanie pozwala uniknąć niepotrzebnych badań i skutecznie leczyć pacjenta.
Czym jest mikroskopowe zapalenie jelita?
Mikroskopowe zapalenie jelita (microscopic colitis) to zapalne schorzenie jelita grubego, którego cechą charakterystyczną jest prawidłowy obraz endoskopowy przy obecności zmian zapalnych w badaniu histopatologicznym.
Występuje najczęściej u osób w średnim i starszym wieku, zwłaszcza u kobiet. Szacuje się, że MZJ odpowiada za nawet nawet 10% przypadków przewlekłej biegunki o niejasnej etiologii u dorosłych.
Mikroskopowe zapalenie jelita może pozostać nierozpoznane, gdyż objawy przypominają zespół jelita drażliwego. Chory może być długo leczony w kierunku IBS, podczas gdy MZJ jest rzeczywistą przyczyną objawów. Tymczasem istnieją możliwości skutecznego leczenia MZJ. Znajomość tego zespołu przez umożliwia szybkie skierowanie pacjenta na odpowiednią diagnostykę i wczesne wdrożenie terapii.
Patofizjologia i czynniki ryzyka MZJ
Patogeneza MZJ jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. Uważa się, że rolę odgrywają:
- reakcja immunologiczna wywołana toksynami bakteryjnymi,
- zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych i tłuszczowych,
- czynniki jatrogennne i środowiskowe, m.in.:
Proces zapalny prowadzi do uszkodzenia nabłonka, zaburzenia wchłaniania wody i elektrolitów oraz zwiększonej sekrecji, co objawia się wodnistą, niekrwistą biegunką.
Obraz kliniczny
Objawy MZJ są niespecyficzne, dlatego choroba bywa mylona z zespołem jelita drażliwego. Typowe cechy obrazu klinicznego mikroskopowego zapalenia jelita to:
- biegunka przewlekła, wodnista, bez domieszki krwi – może występować również w nocy;
- częstotliwość wypróżnień – zmienna – od kilku do kilkunastu na dobę;
- ból brzucha o charakterze skurczowym – może być mylnie uznany za objaw zespołu jelita drażliwego;
- utrata masy ciała – w niektórych przypadkach znaczna, warto wtedy wykluczyć celiakię;
- współwystępowanie chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów czy łuszczyca.
Diagnostyka – kiedy podejrzewać mikroskopowe zapalenie jelita?
MZJ należy podejrzewać u każdego pacjenta z:
- przewlekłą, wodnistą biegunką (≥30 dni),
- prawidłowym wynikiem kolonoskopii,
- nieskutecznością dotychczasowego leczenia.
Podstawą rozpoznania jest biopsja błony śluzowej jelita grubego, wykonana nawet przy braku zmian makroskopowych. Próbki należy pobierać z co najmniej prawej i lewej połowy okrężnicy. W przypadku mikroskopowego zapalenia jelita w pobranym materiale można stwierdzić m.in. nacieki z limfocytów, plazmocytów i pogrubienie warstwy kolagenu.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:
- zespół jelita drażliwego,
- celiakię,
- nietolerancję laktozy lub fruktozy,
- infekcje pasożytnicze i bakteryjne,
- zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO),
- zapalne choroby jelit.
W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na przyjmowane przez pacjenta leki, obecność objawów alarmowych (np. krwawienie z przewodu pokarmowego), częstotliwość wypróżniania (w tym oddawanie stolca w nocy). Pacjenta należy zbadać per rectum.
Badania dodatkowego obejmują m.in.:
- morfologię krwi obwodowej, CRP, ocena czynności tarczycy,
- badanie stolca na obecność Clostridioides difficile i pasożytów, oznaczenie kalprotektyny,
- badania endoskopowe (kolonoskopia lub gastroskopia) – zależnie od podejrzewanej przyczyny biegunki.
Postępowanie w praktyce
1. Eliminacja czynników ryzyka
- Odstawienie leków potencjalnie wywołujących MZJ (IPP, NLPZ, SSRI) może prowadzić do poprawy.
- Utrzymanie odpowiedniego nawodnienia i zbilansowanej diety, unikanie palenia papierosów (choć dowodów na związek palenia z MZJ nie można uznać za wystarczające).
2. Leczenie farmakologiczne
- Leczenie pierwszego rzutu: budezonid (9 mg/d przez 6–8 tygodni) – jedyny glikokortykosteroid do stosowania w MZJ. Objawowo, przy łagodnych objawach można zastosować loperamid.
- Nawrót choroby: w przypadku nawrotu zaleca się ponowne leczenie budezonidem lub niską dawkę podtrzymującą (np. 6 mg/d).
- Leczenie drugiego rzutu: leki immunosupresyjne (np. azatiopryna), leczenie biologiczne (np. infliksimab).
Mikroskopowe zapalenie jelita przebiega z remisjami i nawrotami, dlatego kluczowa jest edukacja pacjenta i kontrola skuteczności leczenia. Można zalecić pacjentowi prowadzenie dzienniczka objawów.
Podsumowanie
Mikroskopowe zapalenie jelita to ważna, niekiedy pomijana przyczyna przewlekłej biegunki. Przy prawidłowy wyniku kolonoskopii należy pomyśleć o tej chorobie i nie diagnozować zespołu jelita drażliwego na wyrost.
Podstawowe badania diagnozujące przyczynę przewlekłej biegunki można zlecić już w POZ. Warto pamiętać o MZJ w diagnostyce różnicowej i przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący objawów oraz przyjmowanych leków.
Wczesne rozpoznanie umożliwia wdrożenie skutecznego leczenia budezonidem, które w większości przypadków prowadzi do pełnej remisji objawów i znacznej poprawy jakości życia.
