Cukrzyca typu 1 – o czym trzeba pamiętać, pracując w POZ?

Cukrzyca typu 1 (DM1) jest najczęstszą chorobą metaboliczną u dzieci i młodzieży i typowo występuje u pacjentów o prawidłowej lub obniżonej masie ciała, bez cech zespołu metabolicznego, co klinicznie pozwala na jej wstępne różnicowanie z cukrzycą typu 2.

Kiedy należy podejrzewać cukrzycę typu 1?

Początek cukrzycy typu 1 u dzieci

U dzieci i młodzieży cukrzyca typu 1 najczęściej rozwija się gwałtownie. Zniszczenie komórek β trzustki postępuje szybko, co prowadzi do nagłego bezwzględnego niedoboru insuliny i szybkiej dekompensacji metabolicznej.

Pełnoobjawowa choroba rozwija się w ciągu tygodni, a niekiedy dni.U znacznej części pacjentów pierwszą manifestacją choroby jest cukrzycowa kwasica ketonowa (CKK).

Początek cukrzycy typu 1 u dorosłych

U dorosłych cukrzyca typu 1 często rozwija się wolniej niż u dzieci i młodzieży. Postać ta, dawniej określana jako LADA (wolno rozwijająca się cukrzyca autoimmunologiczna dorosłych), zgodnie z zaleceniami PTD powinna być traktowana jako forma cukrzycy typu 1, a nie odrębna jednostka chorobowa.

Typowe cechy początku DM1 u dorosłych to:

• ujawnienie choroby najczęściej w 4–5. dekadzie życia,
• stopniowe narastanie hiperglikemii,
• częstsze współistnienie nadwagi w porównaniu z klasyczną DM1,
• istotnie obniżone stężenie peptydu C,
• rzadsza, ale możliwa kwasica ketonowa (zwykle na późniejszym etapie).

Objawy kliniczne u dorosłych z wolno rozwijającą się cukrzycą typu 1 są często mniej nasilone i nieswoiste. Obejmują:

• osłabienie,
• przewlekłe zmęczenie,
• stopniową, niezamierzoną utratę masy ciała,
• pogorszenie tolerancji wysiłku,
• senność,
• pogorszenie koncentracji,
• nawracające lub trudniej gojące się infekcje,
• narastającą hiperglikemię bez cech ostrej dekompensacji,

co sprzyja opóźnieniu rozpoznania. 

U części chorych początkowo obserwuje się przejściową odpowiedź na leczenie doustne, jednak postępujący niedobór insuliny prowadzi do nieuchronnej konieczności wdrożenia insulinoterapii.

Co powinno zaniepokoić u dorosłych pacjentów?

Podejrzenie cukrzycy typu 1 u dorosłego powinno się pojawić, gdy występuje co najmniej jeden z poniższych elementów:

• nowo rozpoznana cukrzyca u osoby bez wyraźnych cech insulinooporności,
• szybkie pogarszanie kontroli glikemii mimo leczenia doustnego,
• konieczność wczesnego wdrożenia insuliny (miesiące, nie lata),
• niezamierzona utrata masy ciała przy hiperglikemii,
• niski lub granicznie niski peptyd C,
• obecność autoprzeciwciał (szczególnie anty-GAD),
• współistnienie chorób autoimmunologicznych (np. choroby tarczycy, celiakia),
• epizody ketonurii lub ketonemii,
• objawy hiperglikemii bez otyłości i zespołu metabolicznego,
• kwasica ketonowa jako pierwsza manifestacja „rzekomej DM2”.

Rozpoznanie cukrzycy typu 1 stanowi wskazanie do przesiewowej diagnostyki chorób autoimmunologicznych, w szczególności chorób tarczycy. Obowiązkowo oznacz u pacjenta TSH i anty-TPO.

U dorosłego pacjenta „nietypowego dla cukrzycy typu 2” zawsze rozważ cukrzycę typu 1, zanim uznasz brak skuteczności leczenia za brak compliance.

Co powinno zaniepokoić u dziecka?

Podejrzenie cukrzycy typu 1 u dziecka powinno się nasunąć natychmiast, gdy występuje którykolwiek z poniższych objawów:

• poliuria i polidypsja, zwłaszcza o nagłym początku;
• nykturia lub wtórne moczenie nocne u dziecka wcześniej niemającego takich problemów;
• szybka, niezamierzona utrata masy ciała;
• przewlekłe zmęczenie, senność, spadek aktywności;
• pogorszenie koncentracji, zmiana zachowania;
• nawracające infekcje skóry i okolicy moczowo-płciowej;
• objawy odwodnienia (suchość śluzówek, tachykardia);
• zapach acetonu z ust;
• nudności, wymioty, bóle brzucha o niejasnej etiologii;
• przyspieszony, pogłębiony oddech (oddech Kussmaula);
• zaburzenia świadomości.

Diagnostyka i podstawy postępowania w POZ

Zleć:

• glukozę w osoczu krwi żylnej – podstawowe badanie do rozpoznania cukrzycy,
• badanie ogólne moczu:
  • glukozuria → potwierdzenie hiperglikemii,
  • ketonuria → podejrzenie cukrzycowej kwasicy ketonowej,
• HbA1c (metoda z certyfikacją NGSP) – rozpoznanie cukrzycy przy wartości ≥6,5%,
• OGTT (75 g glukozy) – zazwyczaj w przypadkach wątpliwych.

W celu potwierdzenia cukrzycy typu 1 skieruj pacjenta do poradni diabetologicznej, gdzie wykonywane są badania potwierdzające rozpoznanie, w tym oznaczenie:

• peptydu C,
• przeciwciał przeciwwyspowych.

W uzasadnionych przypadkach prowadzona jest również diagnostyka różnicowa w kierunku innych typów cukrzycy, w tym cukrzyc monogenowych (np. MODY).

Badania dodatkowe – w razie wątpliwości

• Trzustka: amylaza, lipaza, USG (poza POZ) – wykluczenie ostrego zapalenia trzustki, zmian zapalnych lub strukturalnych trzustki.
• Wątroba: AspAT, AlAT, GGTP, HBsAg, anty-HCV, USG –  wykluczenie ostrych lub przewlekłych zapaleń wątroby (w tym wirusowych), toksycznego lub polekowego uszkodzenia wątroby, cholestazy oraz rzadziej występujących chorób metabolicznych wątroby mogących wtórnie wpływać na gospodarkę węglowodanową.

Wskazania do pilnego skierowania do szpitala/oddziału

Nie kieruj do poradni – skieruj pilnie do szpitala, jeśli występuje którekolwiek z poniższych:

• ketonuria lub ketonemia,
• objawy sugerujące cukrzycową kwasicę ketonową:
  • nudności, wymioty, bóle brzucha,
  • przyspieszony, pogłębiony oddech (oddech Kussmaula),
  • zapach acetonu z ust,
  • zaburzenia świadomości,
• znaczna hiperglikemia z objawami ogólnymi,
• każde dziecko z nowo rozpoznaną cukrzycą i objawami klinicznymi.

Rola lekarzy POZ obejmuje rozpoznanie cukrzycy, ocenę stanu metabolicznego pacjenta oraz wybór odpowiedniego dalszego trybu postępowania.