Pacjent ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 – o czym pamiętać w POZ?

Cukrzyca typu 2 jest najczęstszą postacią cukrzycy – stanowi ponad 90% wszystkich przypadków cukrzycy na całym świecie [1], przy czym aż 25-30% populacji po 65. roku życia choruje na cukrzycę [2]. Dlatego też rozpoznawanie cukrzycy w gabinecie lekarza POZ nie jest rzadkością. O czym należy pamiętać, stawiając taką diagnozę?

Rozpoznanie cukrzycy typu 2 w warunkach POZ – wstęp

Cukrzyca uszkadza wiele różnych układów i narządów, dlatego taki pacjent wymaga holistycznego podejścia ze strony lekarza POZ. Nowoczesne leczenie cukrzycy to kompetencje do leczenia, monitorowania jego skuteczności oraz prowadzenia edukacji osób z cukrzycą w zakresie uzyskania odpowiedniej wiedzy i motywacji do przestrzegania zaleceń. Konieczna jest współpraca lekarza POZ i lekarzy opieki specjalistycznej.

Jedną z kluczowych kwestii w leczeniu cukrzycy jest modyfikacja stylu życia. Dlatego też zgodnie z wytycznymi każda osoba z rozpoznaną cukrzycą powinna być edukowana na temat preferowanych zachowań przez osoby odpowiednio do tego przygotowane – w przypadku POZ jest to przede wszystkim personel lekarski. Aby poprawić ogólny stan zdrowia, zmniejszyć ryzyko lub nasilenie powikłań cukrzycy, niezbędne jest prawidłowe żywienie oraz aktywność fizyczna. Aby prowadzić terapię pacjenta w odpowiedni sposób, należy również udzielać choremu wsparcia psychologicznego – komunikować się z nim w odpowiedni sposób, monitorować jego stan psychiczny oraz sposób stosowania zaleceń. Przy ustalaniu sposobu leczenia należy koniecznie wziąć pod uwagę sytuację psychospołeczną –- terapia musi być możliwa do zrealizowania w aktualnej sytuacji życiowej. 

Należy również pamiętać o poinformowaniu pacjenta o możliwości bezpłatnego uzyskania glukometru oraz pouczeniu o konieczności odpowiedniej samokontroli – częstotliwość kontroli zależy od metody leczenia.

Jakie są zadania lekarza POZ według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

Do zadań podstawowej opieki zdrowotnej należy:

• diagnostyka zaburzeń gospodarki węglowodanowej,
• leczenie stanów przedcukrzycowych,
• leczenie cukrzycy typu 2, w tym insulinoterapia prosta,
• kierowanie do konsultacji diabetologicznej w określonych sytuacjach.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, pacjentów należy skierować do poradni specjalistycznej w przypadku:

• cukrzycy typu 1,
• trudności w ustaleniu typu cukrzycy,
• każdego typu cukrzycy u dzieci, młodzieży oraz u kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży,
• pacjentów z powikłaniami cukrzycy,
• pacjentów z powikłaniami farmakoterapii,
• nie osiągania celów terapeutycznych,
• współwystępowania chorób utrudniających farmakoterapię.

Jak zminimalizować ryzyko powikłań?

Przy ustalaniu postępowania i ogólnej strategii leczenia pacjenta warto pamiętać, że leczenie cukrzycy jest wieloczynnikowe, a zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań jest możliwe poprzez jednoczasową: 

• normalizację glikemii, 
• normalizację masy ciała, 
• normalizację ciśnienia tętniczego, 
• normalizację lipidogramu,
• protekcję sercowo-nerkowa.

Rozpoczynanie leczenia

Leczenie cukrzycy typu 2 wiąże się przede wszystkim z korekcją mechanizmów patogenetycznych cukrzycy typu 2, do których należą: 

• insulinooporność, 
• upośledzone wydzielanie insuliny,
• upośledzony efekt inkretynowy. 

Dodatkowym mechanizmem działania niektórych leków jest działanie glikozuryczne. 

Rozpoczęcie leczenia to modyfikacja stylu życia i farmakoterapia. Można zacząć od monoterapii lub od terapii skojarzonej – lekami pierwszego wyboru są inhibitory SGLT-2 (tzw. flozyny), agoniści receptora GLP-1 oraz metformina. Dwie pierwsze grupy leków są preferowane u chorych obciążonych kardiologicznie z przewlekłą chorobą nerek. 

• U pacjentów z chorobą nerek i serca zalecane są flozyny (np. dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna), zaś w przypadku przeciwwskazań lekiem pierwszego wyboru są agoniści receptora GLP-1 (np. liraglutyd, semaglutyd lub tirzepatyd, który jest agonistą receptora GLP-1 oraz GIP). 
• U pacjentów z miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową lub licznymi czynnikami ryzyka należy rozważyć równoczesne zastosowanie obu tych leków.

Skuteczność terapii lekami doustnymi należy oceniać dopiero po kilku tygodniach stosowania. Leczenie powinno być progresywne – jeśli terapia jest nieskuteczna (nie osiągamy docelowej dla danego pacjenta wartości HbA1c), należy zintensyfikować leczenie.

U pacjentów z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub przy nasilonej hiperglikemii (HbA1c >8.5%) należy rozważyć leczenie skojarzone już na samym początku.

W przypadku świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 rzadko kiedy rozpoczynamy od insulinoterapii – najważniejszym wyjątkiem są chorzy z glikemią ≥ 300 mg/dl z współistniejącymi objawami hiperglikemii.

Inne stany chorobowe, o których trzeba pamiętać

U pacjentów z cukrzycą bardzo ważne jest odpowiednie kontrolowanie CTK – wartości i warunki rozpoznawania nadciśnienia tętniczego są takie same jak w ogólnej populacji, należy jednak pamiętać o pomiarach ciśnienia tętniczego podczas każdej wizyty. Ze względu na częste rozpoznawanie nadciśnienia nocnego oraz nadciśnienia maskowanego, zaleca się u każdej osoby z rozpoznaną cukrzycą wykonanie holtera ciśnieniowego (co z perspektywy lekarza POZ wymaga skierowania do poradni kardiologicznej).

Kolejnym parametrem wymagającym regularnej kontroli u pacjentów z cukrzycą jest lipidogram, ze szczególnym naciskiem na LDL-C oraz, w drugiej kolejności, nie-HDL-C. Kontrola parametrów lipidowych powinna nastąpić w momencie rozpoznania cukrzycy a następnie co najmniej raz do roku. W przypadku stwierdzenia hipercholesterolemii wskazane jest rozpoczęcie leczenia – lekiem pierwszego rzutu są statyny, a korzyści z ich stosowania przeważają nad ich potencjalnym ryzykiem diabetogennym.

U pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 należy co roku od momentu rozpoznania choroby kontrolować wydalanie albuminy z moczem, stężenie kreatyniny w moczu oraz eGFR.

Dodatkowo pacjent ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 wymaga w momencie rozpoznania cukrzycy badania dna oka, które wymaga skierowania do okulisty. Kontrolne badanie powinno odbyć się w odstępie czasowym zależnym od wyniku – od 3 miesięcy w przypadku retinopatii nieproliferacyjnej ciężkiej, do 2 lat w przypadku braku retinopatii.

Neuropatia cukrzycowa prowadzi do silnych dolegliwości znacznie obniżających komfort życia pacjenta i może prowadzić do rozwoju stopy cukrzycowej. Dlatego też już w momencie wykrycia cukrzycy typu 2 należy wykonać w ramach wizyty w POZ przesiewowe badanie czucia za pomocą filamentu 10 g.

Checklista: o czym pamiętać w POZ, w przypadku pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą

• edukacja pacjenta w tym edukacja dietetyczna, o samokontroli i innych elementach stylu życia,
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
• kontrolny lipidogram,
• badanie kreatyniny i oznaczenie białka w moczu,
• badanie w kierunku neuropatii,
• skierowanie do poradni kardiologicznej,
• skierowanie do poradni okulistycznej,
• wdrożenie leczenia.

Pacjent z cukrzycą typu 2 – dodatkowe materiały

Z myślą o prowadzeniu pacjentów z cukrzycą zarówno typu 1, jak i typu 2, w Poradnikach Remedium przygotowaliśmy specjalną kategorię – Diabetologia, a także materiały opracowane w ramach Cukrzyca – postępowanie z pacjentem w POZ.