Stany nagłe w cukrzycy – algorytm postępowania

Stany nagłe w cukrzycy obejmują:

• cukrzycową kwasicę ketonową (DKA),
• hiperglikemiczny stan hiperosmolarny (HHS),
• kwasicę mleczanową, 
• ciężką hipoglikemię wymagającą pomocy osób trzecich. 

W praktyce klinicznej należy je podejrzewać u pacjenta z cukrzycą – lub z nierozpoznaną wcześniej hiperglikemią – który prezentuje objawy takie jak, odwodnienie, zaburzenia świadomości, osłabienie, wymioty, bóle brzucha, drgawki lub utrata przytomności.

Ciężka hipoglikemia – schemat postępowania

Leczenie łagodnej do umiarkowanej hipoglikemii (pacjent przytomny) – zasada 15

Krok 1. Potwierdź hipoglikemię:

• glikemia ≤70 mg/dl (≤3,9 mmol/l)lub
• objawy neuroglikopenii, np.:
  • splątanie,
  • zaburzenia zachowania, 
  • trudności w mówieniu, 
  • senność, 
  • utrata przytomności,
• przy braku możliwości natychmiastowego pomiaru.

Krok 2. Natychmiast podaj 15 g szybko wchłanialnych węglowodanów:

• 15 g czystej glukozy doustnie (tabletki, roztwór),
• nie stosuj produktów zawierających tłuszcz, mleka ani miodu.

Krok 3. Odczekaj 15 minut.

Krok 4. Skontroluj glikemię:

• jeśli ≥70 mg/dl → przejdź do kroku 5.,
• jeśli <70 mg/dl → ponownie podaj 15 g glukozy i wróć do kroku 3.

Krok 5. Zabezpiecz przed nawrotem.

Jeżeli istnieje ryzyko nawrotu → podaj 15–30 g węglowodanów złożonych (np. kromka chleba / mała kanapka).

Krok 6. Oceń przyczynę epizodu.

Przed wypisem lub modyfikacją leczenia przeanalizuj:

• dawkę insuliny,
• relację dawka–posiłek,
• aktywność fizyczną,
• leki (szczególnie pochodne sulfonylomocznika).

Postępowanie w hipoglikemii u pacjenta nieprzytomnego (pacjent nie może połykać)

Krok 1. ABC + szybki pomiar glikemii.

Nie opóźniaj leczenia przy silnym podejrzeniu hipoglikemii.

Krok 2. Glukoza dożylnie (jeśli dostęp naczyniowy):

• 10% lub 20% roztwór glukozy i.v.,
• dawka początkowa: 0,2–0,5 g/kg m.c. w bolusie

Następnie, jeśli konieczne:→ kontynuuj ciągły wlew 10% glukozy z kontrolą glikemii.

Krok 3. Brak dostępu dożylnego:

• glukagon 1 mg i.m. lub s.c.,
• alternatywnie: glukagon donosowo 3 mg (u osób ≥4. r.ż., niezależnie od masy ciała).

Krok 4. Monitorowanie:

• kontrola glikemii co 10–15 minut,
• po odzyskaniu przytomności → doustna podaż węglowodanów,
• w przypadku hipoglikemii polekowej → rozważ hospitalizację i przedłużoną obserwację.

Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) – algorytm postępowania

Krok 1. Monitorowanie i zabezpieczenie chorego:

• wyjściowe oznaczenie ketonów,
• glikemia – co 1 godz.,
• ocena BP, HR, liczby oddechów, stanu świadomości – co 1–2 godz.,
• bilans płynów – co 1–2 godz.,
• Na⁺, K⁺ – co 4 godz.,
  • przy K⁺ >5,5 mmol/l (bez suplementacji) → kontrola po 2 godz.,
• gazometria – co 4 godz.,
• temperatura – co 8 godz.

Oblicz skorygowane Na⁺ (dodaj 2 mmol/l na każde 100 mg/dl glikemii powyżej 100 mg/dl).

Kalkulator

Kalkulator skorygowanego stężenia sodu w hiperglikemii

Sprawdź

Krok 2. Nawodnienie:

• średni deficyt płynów: ok. 100 ml/kg m.c.,
• schemat:
  • 1000 ml 0,9% NaCl w pierwszej godzinie,
  • 500 ml/h przez kolejne 4 godziny,
  • 250 ml/h do wyrównania kwasicy,
• tempo modyfikować zależnie od wieku, stanu krążenia i stężenia sodu.

Krok 3. Insulinoterapia dożylna:

• dawka początkowa 0,1 j./kg m.c. (bolus u dorosłych z ciężką DKA bez wcześniejszej insuliny s.c.),
• następnie wlew 0,1 j./kg m.c./godz.,
• reguluj w zależności od godzinowej kontroli glikemii.

Krok 4. Wyrównanie potasu:

• szacowany deficyt: 3–5 mmol/kg m.c.,
  • K⁺ >5,5 mmol/l → nie podawaj KCl,
  • K⁺ 5–5,5 mmol/l → 5–10 mmol/h,
  • K⁺ 4–5 mmol/l → 10–15 mmol/h,
  • K⁺ 3–4 mmol/l → 15–20 mmol/h,
• suplementację prowadź pod kontrolą EKG i jonogramu.

Krok 5. Wodorowęglany (wyjątkowo):

• rozważ tylko przy pH <6,9,
• dawka ≤1 mmol/kg m.c.,
• podwyższone mleczany nie są wskazaniem!

Krok 6. Dodanie glukozy.

Po spadku glikemii do ok. 200 mg/dl:→ dołącz 5–10% glukozę,→ kontynuuj insulinoterapię do wyrównania kwasicy.

Hiperglikemiczny stan hiperosmolarny (HHS) – algorytm postępowania

W praktyce: wysoka glikemia (często >600 mg/dl), znaczne odwodnienie i zaburzenia świadomości przy braku istotnej kwasicy metabolicznej powinny kierować diagnostykę w stronę HHS.

Krok 1. Monitoruj od początku intensywnie:

• kontroluj glikemię co 1 godzinę,
• oznaczaj elektrolity co 4–6 godzin,
• oceń molalność/osmolarność osocza,
• prowadź ścisły bilans płynów,
• monitoruj stan układu krążenia.

Krok 2. Zacznij od nawodnienia.

U tych chorych utrata wody jest większa niż w DKA.

• Rozpocznij od 0,45% NaCl (roztwór hipotoniczny)lub płynu nawadniającego interwencyjnego.
• Po normalizacji molalności/osmolarności przejdź na 0,9% NaCl.

Szybkość wlewu ustalaj w zależności od:

• stężenia sodu,
• osmolarności osocza,
• wydolności układu krążenia.

Obniżaj osmolarność stopniowo.

Krok 3. Dołącz insulinę po rozpoczęciu płynoterapii:

• stosuj dawki podobne jak w DKA,
• celem jest stopniowe obniżanie glikemii,
• nie rozpoczynaj agresywnej insulinoterapii przed wyrównaniem objętości krwi krążącej.

Krok 4. Wyrównuj zaburzenia wodno-elektrolitowe:

• koryguj niedobór wody,
• uzupełniaj elektrolity zgodnie z aktualnymi stężeniami,
• interpretuj sód w kontekście osmolarności.

Krok 5. Zastosuj profilaktykę przeciwzakrzepową:

• podaj heparynę drobnocząsteczkową podskórnie.

Kwasica mleczanowa – algorytm postępowania

Kwasicę mleczanową należy podejrzewać u pacjentów:

• z cukrzycą i ciężką infekcją/sepsą,
• we wstrząsie (hipotensja, hipoperfuzja),
• z niewydolnością nerek lub wątroby,
• z ostrą niewydolnością krążenia lub oddechową,
• przyjmujących metforminę w przebiegu ostrej niewydolności narządowej,
• z ciężką kwasicą metaboliczną przy braku istotnej ketonemii.

W praktyce: głęboka kwasica metaboliczna z podwyższonymi mleczanami i bez cech DKA powinna natychmiast kierować diagnostykę w stronę hipoperfuzji tkanek.

Krok 1. Rozpoznaj ciężką kwasicę metaboliczną.

Podejrzewaj kwasicę mleczanową przy:

• pH <7,35 (często <7,2 w ciężkich przypadkach),
• obniżonym HCO₃⁻,
• podwyższonym stężeniu mleczanów (>5 mmol/l w ciężkiej postaci),
• braku istotnej ketonemii.

Zawsze oceniaj hemodynamikę i perfuzję tkanek.

Krok 2. Zabezpiecz ABC i przywróć perfuzję:

• oceń drożność dróg oddechowych i saturację,
• w razie potrzeby tlenoterapia/wentylacja,
• monitoruj BP, HR, diurezę,
• rozpocznij płynoterapię krystaloidami,
• w przypadku hipotensji → włącz wazopresory (np. noradrenalinę).

Celem jest poprawa utlenowania i perfuzji tkanek.

Krok 3. Zidentyfikuj i lecz przyczynę.

Najczęstsze przyczyny:

• sepsa,
• wstrząs (kardiogenny, hipowolemiczny),
• ciężka hipoksja,
• niewydolność wątroby,
• zatrucia.

W przypadku sepsy → rozpocznij antybiotykoterapię.

Krok 4. Oceń wskazania do podaży wodorowęglanów.

Wodorowęglany rozważ wyłącznie przy:

• pH <7,0–7,1,
• niestabilności hemodynamicznej związanej z ciężką kwasicą.

Krok 5. Rozważ leczenie nerkozastępcze.

Wskazania:

• ciężka kwasica oporna na leczenie,
• niewydolność nerek,
• podejrzenie zatrucia (w tym metforminą).

Hemodializa może usuwać metforminę i korygować kwasicę.

Krok 6. Monitorowanie:

• gazometria co 2–4 godziny,
• mleczany seryjnie,
• elektrolity,
• bilans płynów,
• parametry hemodynamiczne.

Stany nagłe w cukrzycy – szybkie różnicowanie