Kiedy podejrzewać neuropatię cukrzycową?

Neuropatia cukrzycowa jest jednym z najbardziej uciążliwych powikłań cukrzycy, przyczyniającym się m.in. do rozwoju stopy cukrzycowej. Z uwagi na jej postępujący charakter oraz wpływ na jakość życia pacjentów, kluczowe jest wdrożenie odpowiednich strategii diagnostyczno-terapeutycznych już na poziomie POZ.

Poradnik

Cukrzyca typu 2

Sprawdź

Neuropatia na tle przewlekłej hiperglikemii

Neuropatia cukrzycowa to zbiorcze określenie różnych zespołów klinicznych wynikających z uszkodzenia nerwów na tle przewlekłej hiperglikemii. Obejmują one m.in. neuropatię autonomiczną, ogniskowe i wieloogniskowe postacie neuropatii czy neuropatię czuciowo-ruchową, będącą najczęstszą postacią neuropatii cukrzycowej.

Kiedy podejrzewać neuropatię?

W warunkach POZ dokładne badanie neurologiczne, obejmujące choćby elektroneurografię czy ocenę odruchów ścięgnistych, jest niedostępne. Z tego powodu kluczowe jest skupienie się na objawach zgłaszanych przez pacjenta. Pamiętajmy, że objawy neuropatii mogą występować nawet w stanie przedcukrzycowym.

Należy zapytać pacjenta o m.in. parestezje, zaburzenia czucia, bóle czy skurcze mięśni, które nie mają związku z aktywnością fizyczną. Dolegliwości neuropatyczne mogą nasilać się nocą. Objawy podmiotowe w połączeniu ze stwierdzeniem zaburzeń czucia (pomocna jest podstawowa ocena czucia: dotyku, bólu, temperatury) czynią diagnozę neuropatii cukrzycowej prawdopodobną. Trzecim elementem branym pod uwagę w rozpoznaniu neuropatii jest zniesienie odruchów ścięgnistych.

Wg zaleceń PTD 2025, w rozpoznaniu neuropatii pomocne są wystandaryzowane narzędzia oceny objawów podmiotowych i przedmiotowych. Zalicza się do nich skale: 

1. NSS (Neuropathy Symptom Score), 
2. DNS (Diabetic Neuropathy Symptom),
3. MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument) – umożliwiającą ocenę objawów podmiotowych oraz przedmiotowych. 

Podstawą rozpoznania pozostaje wykluczenie innych, poza cukrzycą, potencjalnych przyczyn neuropatii. Ponadto, zgodnie z wytycznymi PTD, badania w kierunku neuropatii cukrzycowej należy wykonywać co najmniej raz w roku, rozpoczynając od badania: w cukrzycy typu 1 po 5 latach od rozpoznania, a w cukrzycy typu 2 w momencie rozpoznania. 

Leczenie neuropatii cukrzycowej

Leczenie niefarmakologiczne

Pierwszym krokiem w postępowaniu powinno być osiągnięcie jak najlepszego wyrównania metabolicznego. Mowa nie tylko o glikemii, ale także o normalizacji profilu lipidowego oraz ciśnienia tętniczego, a także ograniczeniu używek. 

Leczenie farmakologiczne

Obwodowa neuropatia cukrzycowa może wymagać farmakoterapii, która obejmuje kwas α-liponowy i benfotiaminę. W przypadku neuropatii bólowej w leczeniu pierwszego rzutu stosuje się leki z grupy: 

• trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA) – m.in. amitryptylina (25-100 mg/d),
• inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – np. duloksetyna (60-120 mg/d),
• leków przeciwpadaczkowych – pregabalina (300-600 mg/d) i gabapentyna (900-3600 mg/d),

Dawkowanie i wybór leku powinny być indywidualizowane z uwzględnieniem profilu pacjenta, ryzyka działań niepożądanych oraz współistniejących chorób. W razie nieskuteczności terapii I rzutu można zastosować opioidy (np. tramadol 200mg/d). 

Metody neuromodulacyjne

W leczeniu bólu neuropatycznego można rozważyć wdrożenie metod neuromodulacyjnych, takich jak:

• FREMS – częstotliwościowy rytmiczny układ modulacji elektrycznej,
• DRGS – stymulacja zwojów korzeni grzbietowych,
• SCS – stymulacja rdzenia kręgowego.

Te metody pozostają jednak poza zasięgiem praktyki POZ i wymagają konsultacji specjalistycznej.

Znaczenie POZ w opiece nad chorym z neuropatią cukrzycową

Rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest kluczowa w:

• wczesnym rozpoznawaniu objawów neuropatii,
• inicjowaniu diagnostyki różnicowej,
• wdrażaniu leczenia objawowego oraz korekcie stylu życia,
• edukacji pacjenta w zakresie samokontroli i pielęgnacji stóp (profilaktyka zespołu stopy cukrzycowej),
• koordynacji opieki interdyscyplinarnej (neurolog, diabetolog, rehabilitant).

Regularna ocena objawów neuropatii, co najmniej raz w roku, powinna być standardem opieki nad każdym pacjentem z cukrzycą – niezależnie od typu choroby i sposobu leczenia.