Wyszukaj w publikacjach
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, która prowadzi do licznych powikłań. Do podstawowych skutków podwyższonej glikemii należy uszkodzenie naczyń krwionośnych, które jest jednym z przyczyn zaburzenia procesu gojenia ran u pacjentów z cukrzycą. W związku z tym wymagają oni szczególnej uwagi w trakcie leczenia ran, aby uniknąć często występujących powikłań.
Wpływ hiperglikemii na procesy gojenia
Prawidłowe gojenie się rany jest złożonym procesem obejmującym fazy zapalenia, proliferacji i przebudowy. Cukrzyca prowadzi do zaburzenia wszystkich etapów regeneracji tkanek, co ma konsekwencje w postaci zwiększonej częstości powikłań, w tym infekcji, rozejścia się rany i powstania ran przewlekłych w porównaniu z pacjentami z prawidłowym poziomem glikemii.
Rany u pacjentów z cukrzycą charakteryzują się dłuższą fazą zapalną, co opóźnia cały proces gojenia i może prowadzić do rozwoju rany przewlekłej oraz blizn patologicznych, takich jak blizny przerostowe i keloidy.
W związku z uszkodzeniem naczyń krwionośnych rany cukrzycowe cechują się słabą perfuzją krwi i angiogenezą. Podwyższona glikemia prowadzi również do uszkodzenia nerwów obwodowych.
Blizna powstała w wyniku gojenia u pacjenta z cukrzycą ma niższą zawartość kolagenu i różni się w strukturze od zdrowych blizn. Zmiany te powodują, że blizna ma zmniejszoną zdolność do kurczenia się oraz mniejszą podatność na rozciąganie.
W związku ze zmniejszoną odpowiedzią immunologiczną u osób z cukrzycą często dochodzi do zakażenia ran.
Przedstawione odrębności mają znaczenie zarówno w procesie leczenia, jak i rozpoznania ran u pacjentów z cukrzycą. Chorzy, u których doszło do uszkodzenia nerwów obwodowych mogą nie zdawać sobie sprawy z obecności urazu i w związku z tym zgłaszają się do lekarza później niż pacjenci z prawidłowym profilem glikemii. Nieprawidłowy przebieg gojenia ran obarczony jest większym ryzykiem powikłań, w tym zakażenia rany, które może prowadzić do zakażenia ogólnoustrojowego stanowiącego zagrożenie życia pacjenta.
Zespół stopy cukrzycowej
Szczególnym rodzajem rany u pacjentów z cukrzycą jest zespół stopy cukrzycowej. Klinicznie manifestuje się on jako owrzodzenie poniżej stawu skokowego. Wynika z uszkodzenia naczyń i nerwów. Neuropatia skutkuje utratą ochronnego czucia bólu, co prowadzi do licznych urazów, nieodczuwanych przez chorego. Ponadto uszkodzenie włókien autonomicznych powoduje, że skóra stóp staje się bardzo sucha i łatwo pęka, a każde przerwanie ciągłości skóry wiąże się z niebezpieczeństwem pojawienia się zakażenia. Konsekwencją zespołu stopy cukrzycowej może być amputacja kończyny dolnej.
Metody leczenia ran u chorych z cukrzycą
Podstawą leczenia ran u chorych z cukrzycą jest ich odpowiednio wczesne wykrycie. W tym celu należy na każdej wizycie u pacjentów diabetologicznych badać stopy, które są obciążone wystąpieniem zespołu stopy cukrzycowej. Pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej powinni zostać skierowani do poradni stopy cukrzycowej, a niektóre rany mogą wymagać interwencji chirurgicznej. Jednak każdy lekarz, który wykrył u pacjenta z cukrzycą ranę, powinien zabezpieczyć ją przed zakażeniem.
Leczenie ran to umiejętność, która powinna zostać opanowana nie tylko przez lekarzy zajmujących się pacjentami z cukrzycą. Wiedza ta jest niezbędna w wielu specjalizacjach, dlatego zapraszamy do kursu przygotowanego z ekspertem chirurgii obejmującego postępowanie w ranach przewlekłych.
Wstępne postępowanie
Przed przystąpieniem do właściwego leczenia lub skierowaniem pacjenta do odpowiedniego specjalisty, który zajmie się leczeniem rany, należy wykonać następujące kroki w celu zabezpieczenia rany i zapobieganiu szerzenia się zakażenia:
- Oczyszczenie miejsca rany za pomocą gazika z solą fizjologiczną.
- Zastosowanie środka antyseptycznego (do zalecanych środków należą: dichlorowodorek oktenidyny, chlorheksydyna, powidon jodu, preparaty na bazie związków utleniających; nie należy stosować wody utlenionej, kwasu borowego, mleczanu etakrydyny i nadmanganianu potasu).
- Zabezpieczenie opatrunkiem aktywnym i opcjonalnie gazikiem oraz bandażem.
Aby ułatwić zapamiętanie strategii leczenia ran, warto zapamiętać akronim TIME:
T – tissue management – tkanki martwicze lub niepełnowartościowe powinny zostać usunięte;
I – infection/inflammation –- zakażenie/zapalenie – zaleca się stosowanie antyseptyków do czasu ustania cech zapalenia, antybiotyki zazwyczaj nie są stosowane – miejscowe nie są zalecane, natomiast ogólnoustrojowe empirycznie warto zastosować w niektórych przypadkach u pacjentów z cechami klinicznymi zakażenia ogólnoustrojowego, takimi jak gorączka;
M – moisture imbalance – podstawową zasadą leczenia ran jest zachowanie wilgotnego środowiska, jednak w niektórych przypadkach stopy cukrzycowej ta zasada nie jest stosowana, w celu utrzymania odpowiedniego poziomu wilgotności stosuje się opatrunki np. hydrokoloidowe lub podciśnieniowe (VAC);
E – edge of the wound/epithelium – brzeg rany/naskórek – jest wskaźnikiem prawidłowo gojącej się rany, objawem gojenia się jest narastający od brzegu rany nowy naskórek – brak białawego pasa nowego naskórka na brzegu rany oraz brak świeżej czerwonej ziarniny w dnie rany wskazuje na zaburzenie procesów gojenia.
Należy pamiętać, że poszczególne elementy strategii nie powinny być stosowane kolejno, a równocześnie w miarę gojenia się w zależności od tego, który z nich obarczony jest problemami.
Podstawą leczenia ran u pacjentów z cukrzycą jest odpowiednie wyrównanie poziomu glikemii – jeśli doszło do zakażenia rany, w przypadku pacjentów leczonych lekami doustnymi należy przejść na leczenie insuliną.
Oczyszczenie rany to podstawa
Przed przystąpieniem do terapii wspomagającej zaleca się, aby rany cukrzycowe były najpierw oczyszczone. Złotym standardem jest oczyszczanie chirurgiczne, jednak można się również spotkać z metodami enzymatycznymi lub wykorzystującymi larwy Lucilia sericata. Oczyszczanie rany polega na usunięciu substancji zaburzających prawidłowe gojenie, takich jak hiperkeratotyczny naskórek, tkanka martwicza, bakterie i inne zanieczyszczenia.
Podciśnieniowa terapia ran, czyli jeden ze sposobów utrzymania wilgotnego środowiska w ranie
Podciśnieniowa terapia ran (negative pressure wound therapy, NPWT) wykorzystuje pompę próżniową do wytworzenia równomiernie rozłożonego podciśnienia w ranie. Zapewnia to wilgotne środowisko sprzyjające gojeniu, zwiększa usuwanie bakterii i zanieczyszczeń, wspomaga perfuzję krwi, zwiększa ziarninowanie i stabilizuje łożysko rany.
Czy można wspomóc regenerację tkanek w trakcie leczenia ran?
Prowadzi się coraz więcej badań dotyczących skuteczności metod, które mają na celu przyspieszenie gojenia ran u pacjentów z cukrzycą. Jedną z nich jest terapia osoczem bogatopłytkowym, które składa się z wysoce skoncentrowanych płytek krwi. Wydzielają one naturalnie czynniki wzrostu, cytokiny i interleukiny wspomagające regenerację tkanek.
Równie obiecujące wydają się czynniki wzrostu, które pobudzają gojenie się ran poprzez stymulację angiogenezy, podziałów komórkowych, ziarninowania, przebudowy i reepitelializacji. Leczenie czynnikiem wzrostu PDGF jest zatwierdzone w leczeniu stopy cukrzycowej.
Popularność w badaniach zyskują także komórki macierzyste pochodzące ze szpiku kostnego lub krwi. Przyspieszają gojenie ran u pacjentów z cukrzycą poprzez zmniejszenie stanu zapalnego, poprawę unaczynienia i migracji komórek.
Przyszłością w leczeniu ran mogą być matryce komórkowe i bezkomórkowe. Matryce komórkowe wykorzystują czynniki wzrostu, fibroblasty, komórki nabłonkowe i mezenchymalne komórki macierzyste w celu skrócenia czasu gojenia i redukcji częstości powikłań ran. Ze względu na brak składników komórkowych matryce bezkomórkowe mają znacznie zmniejszone ryzyko reakcji antygenowej u pacjenta.
Coraz częściej wykorzystuje się metodę tlenoterapii hiperbarycznej w celu przyspieszenia regeneracji tkanek, również w przypadku ran u pacjentów z cukrzycą.
Podsumowanie
Leczenie ran u pacjentów z cukrzycą to złożony proces, często wymagający interdyscyplinarnego podejścia. Należy mieć na uwadze odrębności w procesie gojenia występujące w stanie hiperglikemii. Jak w większości schorzeń, obowiązuje zasada “lepiej zapobiegać niż leczyć”, dlatego warto obserwować chorych na cukrzycę pod kątem ewentualnych ran i rozpocząć terapię tak wcześnie, jak to możliwe.
