Zapalenia tarczycy

Krótka teoria

Zapalenia tarczycy można klasyfikować na wiele sposobów, m.in. ze względu na czas trwania choroby, obraz histologiczny czy stan czynnościowy tarczycy. 

Ze względu na przebieg kliniczny, zapalenia tarczycy można podzielić na:

• zapalenia ostre – trwające kilka do kilkunastu dni:
  • ostre bakteryjne (ropne) zapalenie tarczycy – występuje rzadko, przede wszystkim u dzieci i u młodych dorosłych; najczęstszym czynnikiem etiologicznym są paciorkowce i gronkowce; do zakażenia dochodzi drogą krwi lub wskutek przejścia procesu ropnego z sąsiednich tkanek;
  • ostre niebakteryjne (nieropne) zapalenia tarczycy:
    • zapalenie tarczycy po napromienieniu – po leczeniu radiojodem lub radioterapii onkologicznej;
    • palpacyjne zapalenie tarczycy – następstwo niedelikatnego badania tarczycy lub urazu;
    • polekowe zapalenia tarczycy – wywoływane przez niektóre leki, np. sole litu, bromki, pochodne difenylohydantoiny oraz amiodaron;
• zapalenie podostre (choroba de Quervaina) – trwające od kilku tygodni do kilku miesięcy; proces zapalny mogą wywołać wirusy: grypy, odry, świnki, EBV, adenowirusy, ECHO, Coxsackie oraz SARS-CoV-2 u osób predysponowanych genetycznie (antygen HLA-Bw35);
• zapalenia przewlekłe – najczęstsze:
  • przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto);
  • niebolesne (ciche) zapalenie tarczycy – uważane za wariant choroby Hashimoto; występuje samoistnie;
  • poporodowe zapalenie tarczycy – rozwija się w 1. roku po porodzie (lub poronieniu) u około 5-10% kobiet; ryzyko jest większe u pacjentek ze zwiększonym stężeniem przeciwciał anty-TPO, chorych na cukrzycę typu 1, z przebytym epizodem poporodowych zaburzeń czynności tarczycy, przebytym poronieniem, depresją poporodową, współistniejącymi chorobami autoimmunologicznymi i rodzinnym występowaniem autoimmunologicznych chorób tarczycy;
  • choroba Riedla – rzadko rozpoznawane włókniejące zapalenie tarczycy, obejmuje nie tylko całą tarczycę, ale i otaczające tkanki szyi;
  • przewlekłe zapalenia tarczycy indukowane lekami – poamiodaronowe lub po stosowaniu interferonu alfa.

Z klinicznego punktu widzenia przydatny jest także podział wskazujący na czynność gruczołu, klasyfikujący zapalenia na:

• niedestrukcyjne – bez fazy nadczynności;
• destrukcyjne – w przebiegu których występuje tyreotoksykoza (okresowo lub stale) wywołana niszczeniem pęcherzyków tarczycy i uwalnianiem do krwi hormonów tarczycy; do zapaleń destrukcyjnych zalicza się m.in.:
  • chorobę de Quervaina;
  • pourazowe bądź wywołane niedelikatną palpacją;
  • po napromienieniu;
  • wywołane przez Pneumocystis jiroveci;
  • polekowe, po zastosowaniu amiodaronu;
  • ostre, po zastosowaniu jodowego środka kontrastowego.

Wywiad

1. Jakie są główne objawy? – czy występują objawy nadczynności bądź niedoczynności tarczycy; czy obecny jest obrzęk tarczycy, ból, objawy ogólne (gorączka, dreszcze).
2. Od jak dawna występują objawy? – zapalenia tarczycy mogą trwać od kilku tygodni do kilku/kilkunastu miesięcy; proces zapalny np. w chorobie Hashimoto może toczyć się latami.
3. Jaki jest dotychczasowy przebieg choroby? – czy można wyróżnić fazowość choroby (nadczynność, eutyreoza i niedoczynność); czy objawy tarczycowe były poprzedzone zaka­żeniem górnych dróg oddechowych lub procesem ropnym okolicznych tkanek szyi.
4. Czy występują dodatkowe objawy? – obecność niektórych objawów może świadczyć o obecności groźnych dla życia powikłań – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!
5. Czy pacjent ma dodatkowe obciążenia zdrowotne? – u chorych z upośledzoną odpornością należy rozważyć tło zapalenia tarczycy o nietypowej etiologii, tj. gruźlicze, grzybicze czy Pneumocystis jiroveci; pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi mają większe ryzyko rozwoju innej choroby autoimmunizacyjnej, np. przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.
6. Czy chory jest pacjentem onkologicznym? – w ramach leczenia niektórych chorób nowotworowych napromieniana jest okolica szyi.
7. Czy pacjent był narażony na substancje zdolne do wywołania zapalenia tarczycy? – jodowe środki kontrastowe, amiodaron, interferon alfa.
8. Jaka jest historia położnicza pacjentki? – zwróć uwagę na poród lub poronienie w ostatnich 12 miesiącach.
9. Czy doszło w ostatnim czasie do urazu szyi lub tarczyca była badana palpacyjnie?

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne ze szczególnym uwzględnieniem badania tkanek szyi, tarczycy i węzłów chłonnych szyi oraz górnej części tułowia. 

• Stan ogólny pacjenta – objawy niedoczynności, nadczynności lub ogólnoustrojowe objawy infekcji.

• Badanie szyi i tarczycy

• Bolesny obrzęk tarczycy, który rozwija się w ropień + zaczerwieniona skóra okolicy tarczycy + bolesność i powiększenie okolicznych węzłów chłonnych + gorączka + dreszcze → ostre bakteryjne zapalenie tarczycy.

• Nagłe pojawienie się guza w obrębie szyi z towarzyszącym bólem promieniującym do uszu i żuchwy + gorączka + bez wzmożonego ocieplenia skóry nad tarczycą i odczynu węzłowego → ostre nieropne zapalenia tarczycy.
• Bolesne obrzmienie tarczycy z promieniowaniem bólu do uszu i żuchwy kilka dni po radioterapii + możliwa gorączka, duszność, dysfagia oraz objawy tyreotoksykozy → zapalenie tarczycy po napromienieniu.
• Objawy niedoczynności lub nadczynności tarczycy + informacja o przyjmowaniu określonych leków, m.in.: interferonu alfa czy amiodaronu → zapalenia tarczycy polekowe.
• Twarde i bolesne powiększenie płata tarczycy lub całej tarczycy + brak wzmożonego ucieplenia skóry + brak odczynu węzłowego + ogólnoustrojowe dolegliwości typowe dla infekcji wirusowej, tj. wysoka gorączka, osłabienie, mialgia + ból szyi promieniujący do uszu, żuchwy i górnej części klatki piersiowej + dysfagia + objawy tyreotoksykozy + możliwe objawy niedoczynności tarczycy w później fazie → podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina).
• Niebolesne powiększenie i wzmożona spoistość gruczołu tarczowego lub zmniejszony wymiary tarczycy (tarczyca zanikowa); wielkość tarczycy może być również prawidłowa + klinicznie jawna niedoczynność tarczycy lub brak objawów w fazie eutyreozy; rzadko na początku choroby mogą być obecne objawy tyreotoksykozy → przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto).
• Fazowość objawów: przejściowa nadczynność tarczycy, przejściowa eutyreoza, objawy niedoczynności i powrót do eutyreozy + obecność niewielkiego, niebolesnego wola → niebolesne (ciche) zapalenie tarczycy; jeśli taki zestaw objawów występuje w 1. roku po porodzie (lub poronieniu) – można podejrzewać poporodowe zapalenie tarczycy.
• Bardzo twarda (kamienna) tarczyca w badaniu palpacyjnym + objawy dodatkowe wynikające z ucisku, m.in. duszność, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, zespół Hornera i niedoczynność przytarczyc → choroba Riedla.

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Jeśli stan pacjenta z nadczynnością tarczycy ulega nagłemu pogorszeniu istnieje możliwość wystąpienia przełomu tarczycowego (wzrost temperatury ciała, zaburzenia świadomości, objawy ze strony układu pokarmowego, objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego) – wezwij ZRM i niezwłocznie przekieruj pacjenta do szpitala.
2. Jeśli pacjent rozwinął objawy wynikające z ucisku wola tarczycy tj. duszność, dysfagię, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego – konieczna konsultacja specjalistyczna, pilnie skieruj pacjenta do szpitala.
3. Jeśli pacjent rozwinął hipotermię, bradykardię i hipotensję, a dodatkowo występuje hipoglikemia, obrzęki oraz zaburzenia świadomości – pomyśl o śpiączce hipometabolicznej. Może ona wystąpić w przebiegu nieleczonej, ciężkiej niedoczynności tarczycy. Wezwij ZRM i niezwłocznie skieruj pacjenta do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

Wywiad i badanie fizykalne należy uzupełnić o badania laboratoryjne i obrazowe, a dokładniej o:

• stężenia TSH, FT3 i FT4 – odzwierciedlają zmiany stanu czynnościowego tarczycy
• wskaźniki stanu zapalnego – OB, CRP;
• morfologię krwi obwodowej – leukocytoza;
• stężenia autoprzeciwciał przeciwtarczycowych – anty-TPO, anty-Tg, TRAb – możliwe do oznaczenia w ramach opieki koordynowanej;
• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana tarczycy (BACC) – możliwa w ramach opieki koordynowanej;

Kluczowe są także:

• USG tarczycy z funkcją Dopplera,
• scyntygrafia tarczycy,
• test jodochwytności. 

Nie jest możliwe wykonanie tych badań z poziomu POZ, dlatego skieruj pacjenta do poradni endokrynologicznej.

Interpretacja wyników laboratoryjnych i cytologicznych

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić m.in.:

• raka tarczycy,
• chłoniaka,
• chorobę Gravesa-Basedowa,
• nadczynność tarczycy indukowaną jodem,
• zapalenie gruźlicze, grzybicze czy Pneumocystis jiroveci – u chorych z niedoborami odporności.

Zapalenia tarczycy – metody leczenia

Strategia leczenia jest dobierana indywidualnie zależnie od obrazu klinicznego pacjenta. Ogólne zasady leczenia przedstawiono w tabeli.

Tabela opracowana na podstawie: Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka w wieku 40 lat, zgłosiła się do POZ z powodu powiększenia obwodu podstawy szyi oraz bólu promieniującego do ucha i żuchwy. Dolegliwości pojawiły się około trzy tygodnie temu i stopniowo narastały. Dodatkowo zgłasza zmęczenie większe niż zwykle, zmniejszenie tolerancji wysiłku, bóle mięśniowe oraz stany podgorączkowe z jednym epizodem gorączki do 39 ^oC. Pacjentka neguje choroby przewlekłe i uczulenia. Z zawodu jest nauczycielką wczesnoszkolną i miewa częste infekcje dróg oddechowych. Nie przyjmuje leków na stałe, ale przez ostatnie dni zażywała doraźnie paracetamol, który nieznacznie zmniejszył dolegliwości bólowe.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Zorientowana auto- i allopsychicznie. Temp 36,9 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, wilgotna, o prawidłowym uciepleniu. Dolna część szyi wyraźnie powiększona bez wzmożonego ucieplenia skóry, bolesna palpacyjnie. Nie stwierdza się powiększonych węzłów chłonnych. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 100/min. BP 128/78 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych.

Zalecenia i leczenie

• Wykonano badania laboratoryjne: 
  • morfologię krwi obwodowej z rozmazem (prawidłowa), 
  • CRP ↑ (42 mg/L), 
  • OB ↑ (70 mm/h),
  • glikemię (prawidłowa), 
  • TSH ↓ (poniżej 0,01 mikroIU/mL),
  • fT4 ↑ (24 pmol/l).
• Wykonano USG tarczycy ogólne: 
  • rozlane obszary hipoechogeniczne o różnym kształcie i rozmiarze lokalizacyjnie odpowiadają miejscom o największej bolesności; mogą być jednostronne lub obustronne, czasami zmieniając dotkniętą stronę w trakcie choroby.
• Pacjentka z podejrzeniem podostrego zapalenia tarczycy została skierowana do poradni endokrynologicznej w trybie pilnym.
• Włączono NLPZ  – ibuprofen 400 mg 3x1 p.o. oraz β-bloker – propranolol 10 mg 3x1 p.o.
• Poinformowano pacjentkę, że w przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub wystąpienia niepokojących objawów wymaga pilnej konsultacji lekarskiej.

Wizyta kontrolna

U pacjentki, w poradni endokrynologicznej, wykonano badanie ultrasonograficzne oraz scyntygrafię tarczycy. Potwierdzono rozpoznanie podostrego zapalenia tarczycy w początkowej fazie choroby. Włączono prednizon ze względu na utrzymujące się objawy kliniczne (ból i stany gorączkowe).

Po dwóch tygodniach stosowania prednizonu w dawce 40 mg/d należy nadal monitorować pacjentkę i stosować stopniową redukcję dawki przez co najmniej 2–4 tygodnie (średnio o 5–10 mg/tydz., w zależności od odpowiedzi klinicznej).

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
2. McDermott M. T. (2020). Hypothyroidism. Annals of internal medicine, 173(1), ITC1–ITC16. https://doi.org/10.7326/AITC202007070 
3. Gietka-Czernel, M. (2007). Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu zapaleń tarczycy. Borgis Sp. z o.o. https://www.czytelniamedyczna.pl/2807,postepy-w-rozpoznawaniu-i-leczeniu-zapalen-tarczycy.html