Zaparcie

Krótka teoria

Zaparcie definiuje się jako ≤2 wypróżnienia w tygodniu lub trudności w defekacji związane z twardymi stolcami (1-2 typ wg. bristolskiej skali uformowania stolca – patrz niżej), brakiem odruchu defekacyjnego lub uczuciem niepełnego wypróżnienia. Przewlekłe zaparcie rozpoznaje się, gdy objawy utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące. Zaparcia klasyfikowane są jako idiopatyczne, spowodowane zaburzeniami czynnościowymi jelit (zaparcie czynnościowe lub zespół jelita drażliwego) lub wtórne.

Przyczyny przewlekłego zaparcia

Na podstawie: Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna.

Wywiad 

• Od jak dawna występuje u pacjenta zaparcie? Czy zaparcie występuje naprzemiennie z biegunkami, czy występują okresy niezaburzonego wypróżniania? Czy pacjent zauważył plamienie kału na bieliźnie? – należy określić naturę i długość występowania zaparcia; brudzenie bielizny może sugerować biegunkę paradoksalną przy zatrzymaniu mas kałowych lub zespół jelita drażliwego.
• Jak wyglądają stolce? Czy pacjent zauważył krew lub śluz w stolcu lub na papierze toaletowym? – krew zmieszana ze stolcem może wskazywać na zmiany nowotworowe jelita lub chorobę zapalną jelit; świeża krew na papierze może sugerować obecność szczeliny odbytu lub chorobę hemoroidalną.
• Czy występują inne niepokojące objawy: niezamierzona utrata masy ciała (10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy), gorączka, ból brzucha budzący pacjenta w nocy, niedokrwistość? – są to objawy alarmowe, wymagające pilnej diagnostyki endoskopowej.
• Ile płynów pacjent przyjmuje dziennie? Co zazwyczaj je? – niewystarczająca podaż płynów i dieta ubogobłonnikowa to częste przyczyny zaparcia.
• Czy pacjent ma siedzący tryb życia? Jak często uprawia sport? Ile ma aktywności fizycznej dziennie? – siedzący tryb życia jest czynnikiem ryzyka zaparcia.
• Jakie leki przyjmuje pacjent (również OTC)? – zaparcie jest działaniem niepożądanym wielu leków.
• Czy pacjent choruje na jakieś schorzenia przewlekłe? – potencjalne przyczyny wtórnych zaparć zostały przedstawione w tabeli powyżej.
• Czy ktoś w rodzinie chorował na nowotwory przewodu pokarmowego, zwłaszcza jelita grubego lub choroby zapalne jelit? – dodatni wywiad w kierunku nowotworów i chorób zapalnych stanowi czynnik ryzyka ich występowania.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. W przypadku przewlekłego zaparcia badanie przedmiotowe może nie wykazać znaczących odchyleń. 

• Stan odżywienia i nawodnienia:
  • spadek masy ciała stanowi objaw alarmowy; 
  • przewlekłe odwodnienie jest czynnikiem ryzyka zaparć.  
• Badanie jamy brzusznej: 
  • badanie palpacyjne – mogą być wyczuwalne masy kałowe lub patologiczne zmiany, np. nowotworowe.
• Badanie per rectum:
  • umożliwia rozpoznanie zmian patologicznych okolicy odbytu, np. guzków krwawniczych, szczeliny odbytu, zmian nowotworowych, wypadania odbytnicy.

Jak prawidłowo przeprowadzić badanie per rectum? 

Kluczowe jest zapewnienie prywatności oraz wytłumaczenie pacjentowi przebiegu i celu badania. Po wytłumaczeniu na czym polega badanie, należy jasno zadać pacjentowi pytanie “Czy wyraża Pan/Pani zgodę na to badanie?”. 

Następnie należy poprosić pacjenta o położenie się na lewym boku z podkurczonymi nogami (zgięcie w stawach biodrowych 90^o) lub ustawienie się w pozycji kolankowo-łokciowej: 

• oglądanie okolicy odbytu: czy widoczne są zmiany charakterystyczne dla szczeliny odbytu lub guzki krwawnicze? – mogą być spowodowane zaparciami lub ich bolesność może doprowadzać do wstrzymywania stolca i wtórnych zaparć; 
• badanie palcem per rectum: czy występują opory lub zwężenia patologiczne? Bolesność, wrażliwość na dotyk? Konsystencja stolca? Jaki jest kolor wydzieliny (krew, śluz, ropa)?

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Zaparcie, któremu towarzyszą: 

• objawy alarmowe: krew w stolcu, niezamierzona utrata masy ciała (10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy), gorączka, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, zmiana rytmu wypróżnień, ołówkowate stolce, ból brzucha budzący pacjenta w nocy, niedokrwistość, dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub chorób zapalnych jelit – podejrzenie nowotworu, postępowanie: pilne skierowanie pacjenta na kolonoskopię; 
• zatrzymanie gazów, objawy otrzewnowe, silny ból brzucha – podejrzenie niedrożności lub perforacji przewodu pokarmowego; postępowanie: wezwij ZRM i skieruj pacjenta do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

Jeśli występują objawy alarmowe, skieruj pacjenta w trybie pilnym na kolonoskopię. 

Jeśli nie występują objawy alarmowe – zleć:

• morfologię krwi obwodowej – ocena w kierunku niedokrwistości, 
• stężenie glukozy na czczo, TSH, wapń, kreatyninę – jeśli istnieje uzasadnione badaniem podmiotowym lub przedmiotowym podejrzenie innych przyczyn zaparć wtórnych.

Po wykluczeniu przyczyn powodujących zaparcie wtórne, można rozpoznać zaparcie idiopatyczne i wdrożyć leczenie. 

Zgodnie z kryteriami rzymskimi IV, zaparcie czynnościowe diagnozuje się, gdy przez ostatnie 3 miesiące (z początkiem objawów co najmniej 6 miesięcy wcześniej) występowały przynajmniej dwa z następujących objawów:

• wysiłek podczas >25% defekacji,
• grudkowate lub twarde stolce w >25% defekacji,
• uczucie niepełnego wypróżnienia w >25% defekacji,
• uczucie blokady lub przeszkody w odbycie podczas >25% defekacji,
• konieczność ręcznego wspomagania defekacji w >25% przypadków,
• mniej niż 3 spontaniczne wypróżnienia tygodniowo.

Dodatkowo, luźne stolce występują rzadko bez stosowania środków przeczyszczających, a kryteria zespołu jelita drażliwego (IBS) nie są spełnione.

Zalecenia

W przypadku rozpoznania zaparcia wtórnego kluczowe jest leczenie choroby podstawowej. 

W przypadku zaparcia idiopatycznego, kolejne kroki obejmują:

• leczenie niefarmakologiczne:
  • edukacja pacjenta na temat prawidłowej techniki defekacji, unikania wstrzymywania potrzeby wypróżnienia i nadmiernego parcia – zaleca się przyjęcie odpowiedniej pozycji (pochylenie do przodu z kolanami uniesionymi powyżej bioder i stopami wspartymi na podwyższeniu) oraz stosowanie technik relaksacyjnych; czas spędzony w toalecie powinien być ograniczony do 5-10 minut;
  • dieta – zaleca się zwiększenie spożycia błonnika do 20-30 g/dzień oraz odpowiednie nawodnienie (1,5-2 l/doba); w przypadku nietolerancji błonnika nierozpuszczalnego, można stosować błonnik rozpuszczalny, taki jak łuski babki płesznik;
  • regularna aktywność fizyczna; 
  • modyfikacja farmakoterapii – należy odstawić leki, które mogą powodować zaparcie (jeśli to możliwe);
• leczenie farmakologiczne:
  • I linia leczenia: 
    • makrogole – leczenie pierwszego wyboru w przewlekłym zaparciu; skuteczne i dobrze tolerowane;
    • laktuloza, laktitol – mniej skuteczne niż makrogole, częściej powodują wzdęcia;
    • sole magnezu – tlenek magnezu, siarczan magnezu, cytrynian magnezu; powinny być stosowane tylko przy prawidłowej funkcji nerek, ryzyko rośnie hipermagnezemii u osób ≥65. r.ż. lub z GFR <30 ml/min;
  • II linia leczenia: 
    • środki pobudzające perystaltykę (np. bisakodyl, pikosiarczan sodu, senes);
    • glikozydy antrachinonowe pochodzenia roślinnego;
  • III linia leczenia:
    • linaklotyd – agonista cyklazy guanylowej C, zwiększa wydzielanie jelitowe i przyspiesza pasaż; skuteczny u pacjentów z zaparciem przewlekłym i zespołem jelita drażliwego z przewagą zaparć (IBS-C);
    • plekanatyd – podobny mechanizm działania jak linaklotyd, zatwierdzony przez FDA do leczenia przewlekłych idiopatycznych zaparć (CIC) i IBS-C;
    • prukalopryd – selektywny agonista receptora 5-HT₄, działa prokinetycznie na okrężnicę; rekomendowany u osób z przewlekłym zaparciem, u których leczenie przeczyszczające było nieskuteczne;
    • tenapanor – inhibitor wymiennika sodowo-wodorowego NHE₃, zmniejsza wchłanianie sodu i zwiększa zawartość wody w świetle jelita; dostępny w USA, badania europejskie trwają;
    • lubiproston – aktywator kanałów chlorkowych typu 2 (ClC-2), zwiększa wydzielanie płynu do światła jelita; skuteczny w leczeniu CIC oraz IBS-C, dostępny w niektórych krajach UE;
      

• leczenie doraźne:
  • czopki glicerolowe i glicerol (w formie lewatywy) – stosowane doraźnie, szczególnie w zaparciach z zaleganiem mas kałowych w odbytnicy;
• leczenie zaparć opioidowych:
  • PAMORA – leki blokujące opioidowy receptor µ w jelitach, np. naloksegol, naldemedyna, metylonaltrekson.

Dawkę leku i optymalny preparat należy dobierać indywidualnie, a w przypadkach opornych na leczenie, można rozważyć zastosowanie kombinacji dwóch leków. W przypadku braku skuteczności po 2-3 miesiącach leczenia, pacjent powinien być skierowany do specjalisty, np. do poradni gastroenterologicznej.

Po nieskuteczności leczenia I lub II linii, u pacjentów z podejrzeniem dyssynergii defekacyjnej (pacjenci z przewlekłym zaparciem, którzy prezentują objawy utrudnionego odpływu stolca – nadmierne lub długotrwałe parcie, uczucie niepełnego wypróżnienia/blokady, manualne wspomaganie defekacji, paradoksalne zaciskanie), którzy nie odpowiadają na co najmniej 4‑6 tygodni leczenia osmolitami/stymulantami) zalecana jest ocena funkcji dna miednicy (np. badanie per rectum z próbą Valsalvy, test wydalania balonu, anorektalna manometria wysokiej rozdzielczości). Jeśli potwierdzono dyssynergię defekacyjną, terapią z wyboru jest trening biofeedback.

Schemat leczenia zaparcia

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent, lat 72, zgłasza, że od kilku tygodni ma zaparcia. Neguje utratę masy ciała, obecność krwi w kale oraz ból brzucha. Nie stosuje stałej diety, pije maksymalnie 1,5 l płynów dziennie. Nie miał dotychczas wykonanej kolonoskopii przesiewowej. W badaniach laboratoryjnych sprzed około miesiąca nie stwierdza się istotnych nieprawidłowości. W wywiadzie wieloletnie nadciśnienie tętnicze i cukrzyca typu 2. Przyjmuje na stałe: ramipril 5 mg 1 raz dziennie, nebiwolol 5 mg 1 raz dziennie, metformina 850 mg 3 razy dziennie.

Podaje, że ciśnienie tętnicze mierzone w domu wynosi średnio 130/80 mmHg. Nie monitoruje glikemii. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe oraz alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym. Temperatura ciała 36,6 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad oboma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe, HR 80/min, BP 130/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w badaniu palpacyjnym, bez oporów patologicznych. Perystaltyka nieco osłabiona. Objawy otrzewnowe ujemne. W badaniu per rectum bez nieprawidłowości. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia

Wykonanie kolonoskopii przesiewowej. Dieta ze zwiększoną podażą błonnika pokarmowego i zwiększenie spożycia płynów do 2,5 l/dzień. Umiarkowany wysiłek fizyczny. Makrogol 1–2 razy dziennie. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano pacjenta o możliwych działaniach niepożądanych oraz o tym, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw.

Kody ICD-10

Referencje

1. Wojtyniak, K., Szajewska, H.,  & Dziechciarz, P. (2018). Translation to Polish, cross-cultural adaptation, and validation of the Bristol Stool Form Scale among healthcare professionals and patients. Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny, 13(1), 35-39. https://doi.org/10.5114/pg.2017.70610 
2. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna.
3. The Rome Foundation. Rome IV criteria. The Rome Foundation. https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/
4. Daniluk, J. (2018). Przewlekłe zaparcia — niedoceniany problem kliniczny. Varia Medica, 2(4), 286-296. https://journals.viamedica.pl/varia_medica/article/view/59971 
5. Rao, S. S. C., & Brenner, D. M. (2021). Efficacy and Safety of Over-the-Counter Therapies for Chronic Constipation: An Updated Systematic Review. The American journal of gastroenterology, 116(6), 1156–1181. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001222
6. Bassotti, G., Usai Satta, P., Berti, G., Lai, M., Villanacci, V., & Bellini, M. (2022). Pharmacotherapeutic advances for chronic idiopathic constipation in adults. Expert opinion on pharmacotherapy, 23(18), 2053–2078. https://doi.org/10.1080/14656566.2022.2150076 
7. Serra, J., Pohl, D., Azpiroz, F., Chiarioni, G., Ducrotté, P., Gourcerol, G., Hungin, A. P. S., Layer, P., Mendive, J. M., Pfeifer, J., Rogler, G., Scott, S. M., Simrén, M., Whorwell, P., & Functional Constipation Guidelines Working Group (2020). European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterology and motility, 32(2), e13762. https://doi.org/10.1111/nmo.13762 
8. Chang, L., Chey, W. D., Imdad, A., Almario, C. V., Bharucha, A. E., Diem, S., Greer, K. B., Hanson, B., Harris, L. A., Ko, C., Murad, M. H., Patel, A., Shah, E. D., Lembo, A. J., & Sultan, S. (2023). American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology, 164(7), 1086–1106. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.03.214