Choroba hemoroidalna

Krótka teoria

Choroba hemoroidalna to objawowe powiększenie guzków krwawniczych – struktur, które fizjologicznie występują u każdego człowieka. Guzki krwawnicze, czyli naczyniowe sploty tętniczo-żylne zlokalizowane pod błoną śluzową w kanale odbytu, mają za zadanie wspomagać uszczelnianie odbytu i utrzymanie gazów. Wśród przyczyn tego powszechnego schorzenia, wymienia się: dietę, tryb życia, ciążę i poród, wysiłek fizyczny, rozluźnienie więzadeł Parksa wraz z wiekiem. Przekrwieniom guzków krwawniczych mogą towarzyszyć również zmiany zapalne.

W zależności od stadium, chorego klasyfikuje się do jednego z czterech stopni zaawansowania choroby hemoroidalnej:

Do najczęstszych objawów choroby hemoroidalnej zalicza się:

• krwawienie w okolicy odbytu,
• pieczenie w okolicy odbytu,
• świąd,
• dyskomfort w okolicy odbytu,
• wypadanie guzków krwawniczych poza odbyt.

Wywiad

• Jak długo trwają zgłaszane dolegliwości? Czy objawy pojawiły się nagle (np. kilka dni temu) czy występują od dłuższego czasu?
• Jak obfite jest krwawienie z odbytu? – w przypadku krwawienia o znacznym nasileniu może być konieczne skierowanie pacjenta do szpitala.
• Czy pacjent choruje przewlekle? Przyjmuje leki na stałe? – informacje o chorobach przewlekłych i zażywanych lekach są istotne przy podejmowaniu decyzji dotyczących dalszego postępowania, diagnostyki, farmakoterapii.
• Czy u chorego występują zaburzenia krzepnięcia (np. stwierdzona małopłytkowość)? Czy pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe? – możliwe przyczyny krwawienia w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Czy rytm wypróżnień u pacjenta jest prawidłowy? Czy występują zaparcia? – w przypadku zaparć istotne jest zwrócenie uwagi na modyfikacje stylu życia (m.in. zalecenie diety bogatoresztkowej i wypijania min. 2 litrów wody dziennie, w niektórych przypadkach także środków przeczyszczających).
• Czy występowanie krwawienia z odbytu jest związane z cyklem miesięcznym? Czy pacjentka zgłasza bolesne miesiączkowanie, bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej, ból przy defekacji, biegunki, naprzemienne biegunki z zaparciami, dyspareunię, objawy dyzuryczne? – u kobiet w wieku przedmenopauzalnym należy wykluczyć ew. endometriozę przewodu pokarmowego.
• Czy pacjentka jest/była w ciąży? Ile przebyła porodów? Czy karmi piersią? – ciąża i poród to istotne czynniki predysponujące do objawowej choroby hemoroidalnej, u kobiet ciężarnych i w trakcie laktacji należy zwrócić szczególną uwagę na dobór leków.
• Czy w ciągu ostatniego roku pacjent miał wykonywaną kolonoskopię? – badanie kolonoskopowe może dostarczyć wielu istotnych informacji na temat występowania innych chorób jelit (np. polipów jelita grubego, chorób zapalnych jelit), należy pamiętać, że obecność innych schorzeń nie wyklucza choroby hemoroidalnej.
• Czy w rodzinie pacjenta występowały choroby jelit (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, inne choroby zapalne jelit, choroba uchyłkowa)?
• Czy w rodzinie pacjenta występowały choroby nowotworowe przewodu pokarmowego? Czy pacjent zaobserwował w ostatnim czasie inne niepokojące objawy, np. krwawienie z odbytu, znaczną utratę masy ciała mimo normalnego spożywania posiłków, zmianę rytmu wypróżnień? – zawsze w przypadku krwawienia z odbytu należy wykluczyć chorobę nowotworową.
• Czy oprócz krwawienia, świądu, pieczenia, występuje także ból? – objawy bólowe są zwykle związane z pojawieniem się zakrzepu w uwięźniętym guzku krwawniczym lub zakrzepu brzeżnego (w wewnętrznym splocie odbytniczym); piekący, ostry ból, nasilający się po defekacji, połączony z niewielkim krwawieniem z odbytu może być spowodowany szczeliną odbytu – należy wystawić skierowanie do poradni chirurgicznej/proktologicznej.
• Czy pacjent przeszedł radioterapię okolic odbytu? Pali papierosy? Czy występują takie objawy, jak: krew lub śluz w stolcu, wyczuwalne stwardnienie w okolicy odbytu, ból w obrębie miednicy, zaburzenia czynności zwieraczy? – tego typu objawy nasuwają podejrzenie raka odbytnicy (patrz: UWAGA! CZERWONA FLAGA).
• Czy występują ołówkowate stolce, uczucie parcia na stolec, biegunka, objawy niedrożności, zmiana rytmu wypróżnień, stany podgorączkowe, chudnięcie, niedokrwistość? – podejrzenie raka jelita grubego, należy wystawić kartę DILO (patrz: UWAGA! CZERWONA FLAGA).

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Dokładne badanie palpacyjne jamy brzusznej, ocena objawów otrzewnowych.
2. Badanie per rectum – w pozycji kolankowo-łokciowej (ew. w pozycji lewobocznej – np. u osób starszych; pozycji kolankowo-łokciowej należy unikać u kobiet w ciąży, zwłaszcza w III trymestrze):
   • ocena patologicznych oporów w bańce odbytnicy (zgrubień, stwardnień, polipów, obecności guzków krwawniczych),
   • czy na rękawiczce badającego pozostają wydzieliny patologiczne (krew, śluz, ropa), 
   • należy też ocenić wygląd zewnętrznej okolicy odbytu (czy nie występują: wypadnięte guzki krwawnicze, zakrzepy brzeżne, kłykciny).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• zmiana rytmu wypróżnień, krew w stolcu, ołówkowate stolce, chudnięcie, stany podgorączkowe, niedokrwistość, nieprawidłowości w badaniu per rectum  – wystawienie karty DILO, skieruj pacjenta na pilną kolonoskopię;
• objawowa choroba hemoroidalna + nasilenie ból –mogą wskazywać na zakrzepicę w obrębie guzka krwawniczego, skieruj pacjenta do poradni chirurgicznej/ proktologicznej;
• masywne krwawienie z odbytu – należy pilnie skierować pacjenta do szpitala celem zatamowania krwawienia.

Postępowanie diagnostyczne

• kolonoskopia – jej wykonanie należy rozważyć u większości pacjentów, a zwłaszcza u tych chorych, u których istnieje podejrzenie nowotworu jelita grubego (powinno się skierować na kolonoskopię każdego pacjenta z krwawieniem z odbytu > 40 r.ż.);

• pacjenta należy skierować na konsultację proktologiczną, jeśli:
  • leczenie zachowawcze jest nieskuteczne,
  • stwierdza się guzki hemoroidalne III stopnia,
  • występują objawy sugerujące chorobę nowotworową.

Zalecenia

W początkowych stadiach choroby można zalecać leczenie zachowawcze oraz modyfikacje stylu życia. Istotne jest wprowadzenie modyfikacji dietetycznych – dieta przeciwzaparciowa – zalecenia Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej, wzrost spożycia błonnika, wypijanie 1,5-2 litrów wody dziennie (zaparcia nasilają objawy choroby). Pacjenci powinni unikać ostrych przypraw i nadmiernego spożywania alkoholu oraz dbać o regularność posiłków. Należy też pamiętać o konieczności redukcji masy ciała u osób otyłych, zalecenia zwiększania aktywności fizycznej, unikania nadmiernego parcia w trakcie defekacji. 

Leczenie miejscowe ma na celu zmniejszenie nasilenia objawów (świąd, ból, pieczenie). Powinno się stosować przede wszystkim preparaty o działaniu przeciwbólowym, przeciwobrzękowym i antyagregacyjnym. 

Pacjentom należy zalecać:

• interwencje zapobiegające zaparciom – dieta bogatoresztkowa, spożycie dużej ilości błonnika, picie 1,5-2 l wody dziennie, w niektórych przypadkach – farmakoterapia zaparć (np. preparaty osmotycznie czynne; należy pamiętać, że leki przeczyszczające mogą powodować przekrwienie zapalne kanału odbytu);
• maści i czopki doodbytnicze (o działaniu przeciwzapalnym i łagodzącym):
  • preparaty zawierające kwas hialuronowy, 
  • maść lub czopki z lidokainą - zmniejszenie dolegliwości bólowych– zwykle przez kilka dni, 
  • maść lub czopki z hydrokortyzonem (przed zastosowaniem maści sterydowej należy wykluczyć miejscową infekcję) - zmniejsza świąd oraz krwawienie;
• substancje zwiększające napięcie ścian żylnych, redukujące kruchość naczyń
  • diosmina (działa antyoksydacyjnie, można stosować u kobiet w ciąży), hesperydyna, wyciąg z ruszczyka;
• nasiadówki z użyciem ziołowych preparatów przeciwzapalnych (np. 5-15 minutowe nasiadówki z kory dębu).

Jeśli objawy utrzymują się po miesiącu leczenia zachowawczego, można rozważyć leczenie zabiegowe. Terapie małoinwazyjne (skleroterapia, zakładanie gumowych opasek, zabiegi z użyciem fal radiowych, laseroterapia, selektywne podwiązanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą USG z dopplerem – doppler guided hemorrhoidal artery ligation, DGHAL) wiążą się z większym ryzykiem nawrotów.

Istnieją doniesienia o skuteczności zabiegów z użyciem toksyny botulinowej. Należy pamiętać, że wstrzyknięcia toksyny botulinowej w okolicy odbytu są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Leczenie operacyjne zaleca się u pacjentów z dużym zaawansowaniem choroby, u których metody zachowawcze i małoinwazyjne nie były skuteczne.

Terapia choroby hemoroidalnej u kobiet ciężarnych powinna obejmować przede wszystkim modyfikacje stylu życia, mające na celu zmiękczanie stolca i przeciwdziałanie zaparciom. Można podawać niektóre miejscowe preparaty ziołowe, niemniej należy mieć na uwadze, że w większości przypadków nie potwierdzono bezpieczeństwa ich stosowania u ciężarnych. Nie ma za to przeciwwskazań do stosowania diosminy. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka lat 38 zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu jak określa “objawów hemoroidów”. Zgłasza świąd i pieczenie odbytu, żywoczerwoną krew na papierze toaletowym, dyskomfort w obrębie odbytu po defekacji. Podobne objawy miała trzy lata wcześniej, w trakcie ciąży. Od miesiąca występują u niej zaparcia. Pacjentka od dwóch lat ma niedoczynność tarczycy, stosuje lewotyroksynę 25 µg. Uczulona na pyłki traw, obecnie przyjmuje feksofenadynę 180 mg raz dziennie, zażywa też kapsułki z witaminą D (2 000 IU/dobę). Przebyła dwa porody siłami natury. Obecnie neguje ciążę, nie karmi piersią. W rodzinie nie występowały choroby nowotworowe przewodu pokarmowego. Z wywiadu: matka pacjentki – nadciśnienie tętnicze, ojciec – cukrzyca typu 2 i migotanie przedsionków. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Temp ciała 36,6℃. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Bez cech infekcji górnych dróg oddechowych. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, HR 70/min. BP 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Perystaltyka słyszalna, prawidłowa. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Żylaki kończyn dolnych. Brak obrzęków obwodowych. Badanie neurologiczne prawidłowe. Czucie na obu kończynach zachowane. Zakres ruchomości kończyn górnych i dolnych prawidłowy. BMI=24,6 kg/m2. W badaniu per rectum wyczuwalne palpacyjnie powiększone guzki krwawnicze, brak zmian okołoodbytowych. 

Zalecenia i leczenie

Pacjentce zalecono modyfikację diety i stylu życia – zwiększenie ilości wypijanych płynów do 2 litrów wody dziennie, dieta bogatoresztkowa, spożywanie dużych ilości warzyw i owoców oraz błonnika, unikanie długotrwałego parcia w trakcie defekacji, zwiększenie aktywności fizycznej. W razie utrzymywania się zaparć – makrogol (1 saszetka rozpuszczona w 150 ml płynu, rano). Zalecono diosminę (3g/dobę) i czopki z lidokainą, maść z hydrokortyzonem 2x dziennie doodbytniczo, przez maksymalnie 7 dni. Pacjentka otrzymała skierowanie na badanie krwi (morfologia, TSH, T4) celem oceny ewentualnej modyfikacji dawki przyjmowanej lewotyroksyny.

Kody ICD-10

Referencje

• The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids, 2018 Bradley R. Davis, Steven A. Lee-Kong, John Migaly, Daniel L. Feingold, Scott R. Steele10.1097/dcr.0000000000001030Diseases of the Colon & Rectum
• Lohsiriwat, Varut. “Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view.” World journal of gastroenterology vol. 21,31 (2015): 9245-52. doi:10.3748/wjg.v21.i31.9245 
• W. Noszczyk, “Chirurgia. Repetytorium”, PZWL, Warszawa 2009, wydanie 1.
• M. Kołodziejczak, Technika i interpretacja badania per rectum, Chirurgia po Dyplomie 2013, 06, Przedruk z „Medycyny po Dyplomie” 2013;12:68-75.
• https://ncez.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2021/03/zalecenia-dietetyczne-zaparcia.pdf 
• A. Szczeklik, “Interna. Mały Podręcznik”.
• http://pkk.org.pl/lekarz-02.php (data ostatniego dostępu: 09.03.2023 r.)
• Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy, Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876. 
• Staroselsky, Arthur et al. “Hemorrhoids in pregnancy.” Canadian family physician Medecin de famille canadien vol. 54,2 (2008): 189-90.
• Sandler, Robert S, and Anne F Peery. “Rethinking What We Know About Hemorrhoids.” Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association vol. 17,1 (2019): 8-15. doi:10.1016/j.cgh.2018.03.020
• Harvitkar, Rafique Umer et al. “The Laser Therapy for Hemorrhoidal Disease: A Prospective Study.” Cureus vol. 13,11 e19497. 12 Nov. 2021, doi:10.7759/cureus.19497
• https://gut.bmj.com/content/gutjnl/68/5/776.full.pdf