Choroba hemoroidalna

Krótka teoria

Choroba hemoroidalna to objawowe powiększenie lub przemieszczenie guzków krwawniczych, czyli fizjologicznych struktur zlokalizowanych w obrębie kanału odbytu. Guzki te zbudowane są z mięśniówki gładkiej, tkanki łącznej oraz rozbudowanego splotu naczyń tętniczo-żylnych, które odgrywają istotną rolę w utrzymaniu szczelności odbytu i kontroli ciśnienia w kanale odbytu.

U podłoża choroby leży zaburzenie odpływu żylnego, zwiększona przepuszczalność naczyń i osłabienie więzadeł Treitza, co prowadzi do przekrwienia i powiększenia guzków. Wraz z postępem choroby mogą one wypadać na zewnątrz, powodując objawy kliniczne.

W przebiegu choroby często współistnieją zmiany zapalne, które nasilają obrzęk, świąd i ból w okolicy odbytu. W zależności od nasilenia objawów wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania choroby hemoroidalnej według klasyfikacji Golighera.

Najczęstsze objawy:

• krwawienie świeżą krwią w trakcie lub po defekacji,
• świąd i pieczenie w okolicy odbytu,
• uczucie dyskomfortu lub niepełnego wypróżnienia,
• wypadanie guzków krwawniczych poza odbyt,
• ból – szczególnie w przypadku zakrzepicy hemoroidów zewnętrznych.

Wywiad

• Jak długo trwają zgłaszane dolegliwości? Czy objawy pojawiły się nagle (np. kilka dni temu), czy występują od dłuższego czasu?
• Jak obfite jest krwawienie z odbytu? – w przypadku krwawienia o znacznym nasileniu może być konieczne skierowanie pacjenta do szpitala.
• Czy pacjent choruje przewlekle? Czy przyjmuje leki na stałe? – informacje o chorobach przewlekłych i zażywanych lekach są istotne przy podejmowaniu decyzji dotyczących dalszego postępowania, diagnostyki, farmakoterapii.
• Czy u chorego występują zaburzenia krzepnięcia (np. stwierdzona małopłytkowość)? Czy pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe? – możliwe przyczyny krwawienia w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Czy rytm wypróżnień u pacjenta jest prawidłowy? Czy występują zaparcia? – w przypadku zaparć istotne jest zwrócenie uwagi na modyfikację stylu życia (m.in. zalecenie diety bogatoresztkowej i wypijania min. 2 litrów wody dziennie, w niektórych przypadkach także środków przeczyszczających).
• Czy występowanie krwawienia z odbytu jest związane z cyklem miesięcznym? Czy pacjentka zgłasza bolesne miesiączkowanie, bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej, ból przy defekacji, biegunki, naprzemienne biegunki z zaparciami, dyspareunię, objawy dyzuryczne? – u kobiet w wieku przedmenopauzalnym należy wykluczyć ew. endometriozę przewodu pokarmowego.
• Czy pacjentka jest/była w ciąży? Ile przebyła porodów? Czy karmi piersią? – ciąża i poród to istotne czynniki predysponujące do objawowej choroby hemoroidalnej, u kobiet ciężarnych i w trakcie laktacji należy zwrócić szczególną uwagę na dobór leków.
• Czy w ciągu ostatniego roku pacjent miał wykonywaną kolonoskopię? – badanie kolonoskopowe może dostarczyć wielu istotnych informacji na temat występowania innych chorób jelit (np. polipów jelita grubego, chorób zapalnych jelit); należy jednak pamiętać, że obecność innych schorzeń nie wyklucza choroby hemoroidalnej.
• Czy w rodzinie pacjenta występowały choroby jelit (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, inne choroby zapalne jelit, choroba uchyłkowa)?
• Czy w rodzinie pacjenta występowały choroby nowotworowe przewodu pokarmowego? Czy pacjent zaobserwował w ostatnim czasie inne niepokojące objawy, np. krwawienie z odbytu, znaczną utratę masy ciała mimo normalnego spożywania posiłków, zmianę rytmu wypróżnień? – zawsze w przypadku krwawienia z odbytu należy wykluczyć chorobę nowotworową.
• Czy oprócz krwawienia, świądu, pieczenia, występuje także ból? – objawy bólowe są zwykle związane z pojawieniem się zakrzepu w uwięźniętym guzku krwawniczym lub zakrzepu brzeżnego (w wewnętrznym splocie odbytniczym); piekący, ostry ból, nasilający się po defekacji, połączony z niewielkim krwawieniem z odbytu może być spowodowany szczeliną odbytu – należy wystawić skierowanie do poradni chirurgicznej/proktologicznej.
• Czy pacjent przeszedł radioterapię okolic odbytu? Pali papierosy? Czy występują takie objawy, jak: krew lub śluz w stolcu, wyczuwalne stwardnienie w okolicy odbytu, ból w obrębie miednicy, zaburzenia czynności zwieraczy? – tego typu objawy nasuwają podejrzenie raka odbytnicy (patrz: Uwaga! Czerwona flaga!).
• Czy występują ołówkowate stolce, uczucie parcia na stolec, biegunka, objawy niedrożności, zmiana rytmu wypróżnień, stany podgorączkowe, chudnięcie, niedokrwistość? – podejrzenie raka jelita grubego, należy wystawić kartę DiLO (patrz: Uwaga! Czerwona flaga!).
• Czy pacjent w ostatnim roku miał ostatnio wykonywaną kolonoskopię? – u pacjentów powyżej 50. r.ż. lub z obciążonym wywiadem rodzinnym (od 40. r.ż) należy zaplanować badanie kontrolne.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Dokładne badanie palpacyjne jamy brzusznej, ocena objawów otrzewnowych.
  • Oceń ogólny stan chorego, zabarwienie skóry i błon śluzowych (objawy niedokrwistości mogą sugerować przewlekłe krwawienia).
  • U pacjentów z istotnym krwawieniem lub objawami ogólnymi (tachykardia, hipotonia, bladość, zawroty głowy) rozważ pilną hospitalizację.
• Badanie per rectum – w pozycji kolankowo-łokciowej (ew. w pozycji lewobocznej – np. u osób starszych; pozycji kolankowo-łokciowej należy unikać u kobiet w ciąży, zwłaszcza w III trymestrze):
  • ocena patologicznych oporów w bańce odbytnicy (zgrubień, stwardnień, polipów, obecności guzków krwawniczych),
  • czy na rękawiczce badającego pozostają wydzieliny patologiczne (krew, śluz, ropa), 
  • należy też ocenić wygląd zewnętrznej okolicy odbytu (czy nie występują: wypadnięte guzki krwawnicze, zakrzepy brzeżne, kłykciny).

Uwaga! Czerwona flaga!

• Zmiana rytmu wypróżnień, krew w stolcu, ołówkowate stolce, chudnięcie, stany podgorączkowe, niedokrwistość, nieprawidłowości w badaniu per rectum  – wystaw kartę DiLO, skieruj pacjenta na pilną kolonoskopię.
• Objawowa choroba hemoroidalna + nasilenie ból – mogą wskazywać na zakrzepicę w obrębie guzka krwawniczego, skieruj pacjenta do poradni chirurgicznej/proktologicznej.
• Masywne krwawienie z odbytu – należy pilnie skierować pacjenta do szpitala celem zatamowania krwawienia.

Postępowanie diagnostyczne

Badania podstawowe

• Badanie per rectum – obowiązkowe u każdego pacjenta z krwawieniem lub dolegliwościami w okolicy odbytu.
• Anoskopia – umożliwia bezpośrednią ocenę guzków krwawniczych, stopnia ich wypadania oraz obecności nadżerek, szczeliny czy przetoki.
• Badania laboratoryjne – morfologia krwi obwodowej (ocena ewentualnej niedokrwistości), badanie ogólne stolca (wykrycie krwi utajonej).
• USG jamy brzusznej – pomocne w różnicowaniu krwawień związanych z nadciśnieniem wrotnym lub inną patologią ogólnoustrojową.

Badanie specjalistyczne

• Kolonoskopia – jest badaniem z wyboru w celu oceny jelita grubego i wykluczenia choroby nowotworowej. Jej wykonanie należy rozważyć u większości pacjentów, a w szczególności:
  • u wszystkich osób z krwawieniem z odbytu powyżej 40. roku życia,
  • u pacjentów w każdym wieku z objawami alarmowymi (zmiana rytmu wypróżnień, utrata masy ciała, niedokrwistość, stwardnienie w badaniu per rectum),
  • u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego lub polipowatości.
• Konsultacja proktologiczna – pacjenta należy skierować do poradni proktologicznej lub chirurgicznej, jeśli:
  • leczenie zachowawcze jest nieskuteczne (brak poprawy po 2–4 tygodniach terapii),
  • stwierdza się guzki hemoroidalne III–IV stopnia,
  • występują objawy sugerujące nowotwór odbytnicy lub odbytu,
  • obserwuje się zakrzepicę guzka, szczelinę odbytu lub ropień,
  • konieczna jest kwalifikacja do zabiegu instrumentalnego lub chirurgicznego.

Zalecenia

W początkowych stadiach choroby hemoroidalnej (I–II stopień) podstawą terapii jest leczenie zachowawcze oraz zmiana stylu życia. Celem jest redukcja objawów, ograniczenie nawrotów i zapobieganie progresji choroby.

Zalecenia ogólne

• Dieta przeciwzaparciowa: zgodnie z rekomendacjami NCEŻ należy spożywać 25–35 g błonnika pokarmowego dziennie (warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste, otręby). Wprowadzaj błonnik stopniowo, aby uniknąć wzdęć i dyskomfortu.
• Nawodnienie: minimum 1,5–2 l płynów dziennie (najlepiej wody).
• Unikanie czynników drażniących: ograniczenie ostrych przypraw, alkoholu, mocnej kawy i herbaty.
• Regularność posiłków: unikanie długich przerw między nimi.
• Redukcja masy ciała: u pacjentów z nadwagą i otyłością.
• Aktywność fizyczna: codzienny ruch (spacery, ćwiczenia, pływanie). Unikać długiego siedzenia i przesiadywania w toalecie.
• Edukacja pacjenta: unikać nadmiernego parcia i przewlekłego wstrzymywania defekacji.

Leczenie miejscowe 

Terapia miejscowa ma na celu zmniejszenie objawów, takich jak świąd, ból, pieczenie i krwawienie.

Zaleca się krótkotrwałe (kilkudniowe) stosowanie preparatów w postaci maści lub czopków doodbytniczych o działaniu: przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwobrzękowym:

• kwas hialuronowy ± trehaloza – nawilża, przyspiesza regenerację błony śluzowej, łagodzi krwawienie;
• maści lub czopki z lidokainą – działanie znieczulające miejscowo; stosować doraźnie przez 2–5 dni;
• maść lub czopki z hydrokortyzonem – silne działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe; stosować krótko (≤ 7 dni) po wykluczeniu infekcji miejscowej;
• heparynoidy i tribenozyd – działanie przeciwobrzękowe i antyagregacyjne;
• wyciąg z ruszczyka (Ruscus aculeatus) – poprawia napięcie ścian naczyń żylnych, zmniejsza przepuszczalność i obrzęk;
• diosmina, hesperydyna – flawonoidy o działaniu flebotropowym; poprawiają napięcie ścian naczyń żylnych, zmniejszają ich przepuszczalność i obrzęk oraz wykazują właściwości przeciwzapalne; bezpieczne do stosowania miejscowego w ciąży;
• nasiadówki z kory dębu (Quercus robur) – działanie ściągające, przeciwzapalne i łagodzące; stosować 1–2 × dziennie przez 10–15 minut w wodzie o temp. 37–38 °C; bezpieczne w ciąży;
• Alternatywnie: rumianek (Matricaria recutita) lub preparaty oczaru wirginijskiego (Hamamelis virginiana) – mające działanie przeciwzapalne i łagodzące, szczególnie przy podrażnionej śluzówce odbytu; bezpieczne do stosowania miejscowego u kobiet w ciąży.

Leczenie zabiegowe

Jeśli objawy choroby hemoroidalnej utrzymują się po 4–6 tygodniach leczenia zachowawczego, należy rozważyć leczenie zabiegowe.

Leczenie małoinwazyjne

Leczenie to stosowane jest głównie u pacjentów z chorobą hemoroidalną II–III stopnia, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło poprawy.Do najczęściej wykonywanych metod należą:

• skleroterapia – wstrzyknięcie środka obliterującego (np. fenol, politanol) w podstawę guzka, co prowadzi do jego zwłóknienia;
• założenie gumowych opasek (rubber band ligation, RBL) – metoda o najwyższej skuteczności spośród technik ambulatoryjnych; stosowana przy hemoroidach wewnętrznych II–III stopnia;
• koagulacja (podczerwień, laser, fale radiowe) – powoduje miejscową martwicę i zwłóknienie tkanki;
• DGHAL (Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation) – selektywne podwiązanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą dopplera; zmniejsza krwawienia, ale cechuje się większym ryzykiem nawrotów w porównaniu z hemoroidektomią klasyczną.

W piśmiennictwie istnieją doniesienia o skuteczności iniekcji toksyny botulinowej typu A w leczeniu objawów choroby hemoroidalnej i szczeliny odbytu. Mechanizm polega na rozluźnieniu zwieracza wewnętrznego i poprawie ukrwienia błony śluzowej. Nie jest to metoda rutynowa.

Leczenie operacyjne

Bardziej inwazyjne leczenie zalecane jest u pacjentów z chorobą hemoroidalną III–IV stopnia, nawrotami po leczeniu zachowawczym i zabiegowym oraz dużymi, zwłókniałymi lub zakrzepowymi guzkami.

Najczęściej wykonywane procedury to:

• hemoroidektomia klasyczna (metoda Milligana-Morgana lub Fergusona) – uznawana za standard w zaawansowanych przypadkach;
• stapled hemorrhoidopexy (metoda Longo) – rzadziej stosowana; ASCRS nie zaleca jej jako leczenia pierwszego wyboru ze względu na większe ryzyko nawrotów i powikłań (ból, zwężenie odbytu, nawroty po kilku latach);
• laseroterapia (LHP) – nowsza metoda, mniej inwazyjna, ale o nieco wyższym odsetku nawrotów.

Leczenie kobiet w ciąży

U kobiet ciężarnych leczenie powinno być wyłącznie zachowawcze.Ponadto zalecane są:

• bezpieczne środki miejscowe – krótkotrwałe stosowanie preparatów łagodzących (kwas hialuronowy, diosmina);
• modyfikacja stylu życia – zapobieganie zaparciom, odpowiednia podaż błonnika i płynów;
• unikanie zabiegów instrumentalnych i chirurgicznych;
• niedopuszczalne jest stosowanie toksyny botulinowej oraz innych iniekcji w okolicy odbytu.

Nie ma przeciwwskazań do stosowania diosminy w ciąży (szczególnie w II–III trymestrze), natomiast większość preparatów ziołowych (np. ruszczyk, oczar) nie ma potwierdzonego bezpieczeństwa i powinna być używana z dużą ostrożnością

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka, lat 38, zgłosiła się do gabinetu POZ z powodu dolegliwości, które określa jako „objawy hemoroidów”. Zgłasza świąd i pieczenie odbytu, obecność żywoczerwonej krwi na papierze toaletowym oraz uczucie dyskomfortu w okolicy odbytu po defekacji. Podobne objawy występowały trzy lata wcześniej, w trakcie ciąży. Od około miesiąca pacjentka ma zaparcia.

W wywiadzie: niedoczynność tarczycy od dwóch lat, leczona lewotyroksyną 25 µg/dobę. Uczulenie na pyłki traw – obecnie przyjmuje feksofenadynę 180 mg raz dziennie. Dodatkowo stosuje witaminę D₃ 2000 IU/dobę. Przebyła dwa porody siłami natury. Obecnie nie jest w ciąży i nie karmi piersią. W rodzinie nie występowały choroby nowotworowe przewodu pokarmowego. 

Wywiad rodzinny: matka – nadciśnienie tętnicze; ojciec – cukrzyca typu 2 i migotanie przedsionków.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Temp ciała 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Bez cech infekcji górnych dróg oddechowych. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, HR 70/min. BP 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Perystaltyka słyszalna, prawidłowa. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Żylaki kończyn dolnych. Brak obrzęków obwodowych. Badanie neurologiczne prawidłowe. Czucie na obu kończynach zachowane. Zakres ruchomości kończyn górnych i dolnych prawidłowy. BMI 24,6 kg/m². W badaniu per rectum wyczuwalne palpacyjnie powiększone guzki krwawnicze, brak zmian okołoodbytowych. 

Zalecenia i leczenie

Pacjentce zalecono modyfikację diety i stylu życia – zwiększenie ilości wypijanych płynów do 2 litrów wody dziennie, dieta bogatoresztkowa, spożywanie dużych ilości warzyw i owoców oraz błonnika, unikanie długotrwałego parcia w trakcie defekacji, zwiększenie aktywności fizycznej. W razie utrzymywania się zaparć – makrogol (1 saszetka rozpuszczona w 150 ml płynu, rano). Zalecono diosminę (3 g/dobę) i czopki z lidokainą, maść z hydrokortyzonem 2x dziennie doodbytniczo, przez maksymalnie 7 dni. Pacjentka otrzymała skierowanie na badanie krwi (morfologia krwi obwodowej, TSH, T4) celem oceny ewentualnej modyfikacji dawki przyjmowanej lewotyroksyny.

Kody ICD-10

Referencje

1. Hawkins, A. T., Davis, B. R., Bhama, A. R., Fang, S. H., Dawes, A. J., Feingold, D. L., ... & Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. (2024). The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. Diseases of the Colon & Rectum, 67(5), 614-623.
2. Lohsiriwat V. (2015). Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. World journal of gastroenterology, 21(31), 9245–9252. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i31.9245 
3. Noszczyk, W. (2014). Chirurgia. Repetytorium
4. Jabłoński, M., & Łuszczyna, W. (2022). Choroba hemoroidalna u kobiet w ciąży. Lek w Polsce, 372(05), 23-28.
5. Sandler, R. S., & Peery, A. F. (2019). Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 17(1), 8–15. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2018.03.020 
6. Harvitkar, R. U., Gattupalli, G. B., & Bylapudi, S. K. (2021). The Laser Therapy for Hemorrhoidal Disease: A Prospective Study. Cureus, 13(11), e19497. https://doi.org/10.7759/cureus.19497 
7. Horoszkiewicz, M. (2025). Choroba hemoroidalna–profilaktyka, leczenie i aspekt psychiczny. Lekarz POZ, 11(4), 295-298.