Szczelina odbytu – najważniejsze zasady leczenia

Szczelina odbytu to linijne, podłużne pęknięcie lub owrzodzenie w tkance nabłonkowej pokrywającej kanał odbytu (anodermę). Anoderma jest obficie unerwiona i bardzo wrażliwa na ból, zlokalizowana dystalnie od linii zębatej. 

Postać ostra szczeliny odbytu trwa do 6 tygodni, natomiast przewlekła powyżej 8-12 tygodni. Szacuje się, że schorzenie dotyka od 10% do 15% populacji ogólnej. Wczesna diagnoza i wdrożenie leczenia zachowawczego w fazie ostrej oraz we wczesnej fazie przewlekłej mogą skutecznie wyleczyć schorzenie i zapobiec jego przejściu w fazę przewlekłą, co pozwala na uniknięcie interwencji chirurgicznych.

Diagnoza szczeliny odbytu – pierwszy krok do skutecznego leczenia

Podstawę rozpoznania stanowi rozmowa z pacjentem oraz dokładne oględziny okolicy odbytu. Wywiad wskazujący na szczelinę odbytu ujawnia objawy takie jak ból o dużym nasileniu oraz niewielkie krwawienie. Ból opisywany jest jako ostry, rozrywający lub piekący, pojawiający się podczas wypróżnienia. Nie ustępuje od razu, lecz może utrzymywać się przez 1–2 godziny, a w niektórych przypadkach nawet dłużej, co powoduje silny lęk przed ponowną defekacją. Najczęściej towarzyszącym czynnikiem jest przewlekłe zaparcie, a pacjenci często podają długotrwałą historię oddawania twardych stolców.

Badanie per rectum oraz anoskopia nie są wskazane ze względu na bardzo silny ból i towarzyszący mu skurcz zwieracza wewnętrznego odbytu. Oględziny mogą ujawnić linijne pęknięcie z niewielkim obrzękiem i zaczerwienieniem w przypadku ostrej szczeliny lub uniesione, zbliznowaciałe brzegi i owrzodzenie z powodu niedokrwienia, gdy szczelina ma charakter przewlekły. Mogą być również widoczne włókna mięśniowe zwieracza odbytu. Ze względu na gorsze ukrwienie i większe napięcie mięśniowe w linii środkowej aż 90% szczelin powstaje w tylnej linii środkowej. Przewlekła szczelina odbytu często wiąże się ze zgrubieniem tkanki na dalszym końcu ubytku, określanym jako guzek wartowniczy. W zależności od przewlekłości i etapu gojenia może być obecna także tkanka ziarninowa. 

W ramach diagnostyki różnicowej należy wykluczyć inne możliwe przyczyny bólu odbytniczego, takie jak ropnie okołoodbytowe, które powodują ból podczas defekacji i mogą krwawić. Mogą one również tworzyć przetoki sięgające głębszych struktur. Należy także wziąć pod uwagę choroby przenoszone drogą płciową, nowotwory kanału odbytu, nieswoiste choroby zapalne jelit oraz gruźlicę, w których obrazie klinicznym mogą występować owrzodzenia okołoodbytowe. Najczęstszym błędem diagnostycznym jest jednak pomylenie szczeliny odbytu z chorobą hemoroidalną, która – w przeciwieństwie do szczeliny – nie jest schorzeniem bolesnym. Hemoroidy stają się bolesne jedynie w przypadku powstania zakrzepu, podczas gdy szczelina odbytu charakteryzuje się ostrym bólem związanym z defekacją.

Szczelina odbytu – leczenie zachowawcze

Pierwszą linią leczenia szczeliny odbytu jest postępowanie zachowawcze. Stosuje się nasiadówki oraz suplementację błonnika, takiego jak babka płesznik. Ważne jest także odpowiednie nawodnienie. Pierwszy etap terapii można uzupełnić miejscowymi lekami przeciwbólowymi, maściami przeciwzapalnymi oraz środkami zmiękczającymi stolec. Do miejscowych środków przeciwbólowych zalicza się m.in. żel lidokainowy 2% oraz maści z nifedypiną lub nitrogliceryną. Nifedypina stosowana miejscowo działa poprzez zmniejszenie napięcia zwieracza odbytu, co poprawia ukrwienie i przyspiesza gojenie. Nitrogliceryna poprzez rozszerzenie naczyń, zwiększa przepływ krwi w okolicy szczeliny i tym samym przyspiesza proces gojenia. Głównym celem terapii jest zapobieganie nawrotom.

Oba leki wykazują skuteczność, jednak nifedypina wydaje się lepszym wyborem, ponieważ zapewnia wyższy odsetek wyleczeń i powoduje mniej działań niepożądanych. Wykazano także większą skuteczność diltiazemu miejscowego 2% (lek recepturowy) w porównaniu z nitrogliceryną. Nitrogliceryna często wywołuje bóle głowy i niedociśnienie, dlatego zaleca się jej aplikację w pozycji siedzącej oraz unikanie gwałtownego wstawania. Pacjenci stosujący nitroglicerynę powinni również unikać przyjmowania leków będących inhibitorami fosfodiesterazy typu 5, np. sildenafilu. Badania wskazują, że doustne blokery kanału wapniowego mogą być równie skuteczne jak stosowane miejscowo.

Przewlekła szczelina odbytu jest zwykle trudniejsza do leczenia ze względu na nawrotowy charakter i możliwe powikłania. Oprócz stosowania azotanów i blokerów kanału wapniowego można wdrożyć trzecią metodę farmakologiczną – toksynę botulinową, która jest bezpieczna i skuteczniejsza niż azotany oraz blokery kanału wapniowego. 

Szczelina odbytu – interwencje chirurgiczne

Jeśli leczenie zachowawcze okaże się nieskuteczne, pozostaje postępowanie inwazyjne. Metodą z wyboru jest sfinkterotomia boczna wewnętrzna. Jest to zabieg polegający na przecięciu włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu aż do szczytu szczeliny lub do linii zębatej. Zabieg może być wykonywany w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub miejscowym. Leczy przewlekłą szczelinę odbytu poprzez zniesienie nadmiernego napięcia zwieracza wewnętrznego. Do powikłań zalicza się m.in. nietrzymanie stolca oraz nawrót dolegliwości. Sfinkterotomia zapewnia lepsze wyniki gojenia i mniejsze ryzyko nietrzymania stolca niż alternatywny zabieg mechanicznego rozszerzania odbytu. 

Inną metodą chirurgiczną, stanowiącą alternatywę dla sfinkterotomii bocznej wewnętrznej, jest wycięcie szczeliny (fissurektomia).

Podsumowanie

Ostre szczeliny odbytu zazwyczaj dobrze odpowiadają na leczenie zachowawcze i ustępują w ciągu kilku dni do kilku tygodni. Jeśli jednak dojdzie do rozwoju przewlekłej szczeliny odbytu, należy zastosować najpierw leczenie farmakologiczne, a następnie – w razie potrzeby – chirurgiczne. Ponad 90% pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu uzyskuje wyleczenie w ciągu 3–4 tygodni po zabiegu.