Ocena oznak życia w hipotermii – jak postępować zgodnie z ERC?

Hipotermia przypadkowa jest istotnym problemem klinicznym występującym zarówno w warunkach środowiskowych, jak i w populacji miejskiej. W przebiegu ciężkiej hipotermii dochodzi do znacznego spowolnienia metabolizmu oraz czynności układu krążenia i oddechowego, co może prowadzić do trudności w rozpoznaniu oznak życia. Aktualne wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) oraz rekomendacje Wilderness Medical Society (WMS) podkreślają konieczność wydłużonej, ostrożnej oceny parametrów życiowych oraz unikania pochopnego rozpoznania zgonu, gdyż hipotermia może maskować zachowaną czynność serca i oddechu [1–3]. 

Definicja i klasyfikacja hipotermii

Hipotermia przypadkowa definiowana jest jako spadek temperatury głębokiej poniżej 35 °C. W praktyce stosuje się zarówno klasyfikację temperaturową, jak i kliniczną (szwajcarską), szczególnie przydatną w warunkach przedszpitalnych i ambulatoryjnych, gdy nie można dokonać pomiaru temperatury głębokiej [1].

Dla oceny oznak życia kluczowe znaczenie mają stadia HT III–IV, w których parametry życiowe mogą być skrajnie obniżone.

Patofizjologia a trudności w ocenie oznak życia

Obniżenie temperatury ciała prowadzi do spowolnienia metabolizmu, zmniejszenia zużycia tlenu przez mózg oraz istotnych zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Przy temperaturze ciała <30 °C obserwuje się:

• ciężką bradykardię (tętno <45/min),
• spłycenie i spowolnienie oddechu (nawet do 2–4/min),
• obniżenie ciśnienia tętniczego (SBP <90 mmHg),
• zmniejszenie perfuzji obwodowej,
• zwiększoną podatność mięśnia sercowego na arytmie [1].

Oznacza to, że brak wyczuwalnego tętna obwodowego czy widocznych ruchów oddechowych nie jest równoznaczny z zatrzymaniem krążenia [1–3].

Zasada wydłużonej oceny oznak życia

Jednym z najważniejszych zaleceń powtarzanych w wytycznych jest konieczność wydłużonej i uważnej oceny oznak życia u pacjenta w hipotermii. 

ERC i WMS zalecają, aby u nieprzytomnego pacjenta z podejrzeniem hipotermii:

• oceniać oddech i krążenie przez co najmniej 60 sekund,
• koncentrować się na tętnie centralnym (tętnice szyjne, udowe),
• poszukiwać oznak życia, np. reakcji na ruch, głos lub ból,
• unikać opierania decyzji wyłącznie na palpacji obwodowej [1–3].

Jeżeli po co najmniej minucie skrupulatnej oceny klinicznej oraz – o ile to możliwe – przyrządowej (EKG, USG przyłóżkowe) nie stwierdza się wyczuwalnego tętna, widocznego oddechu ani zorganizowanej czynności serca, pacjenta klasyfikuje się jako stadium IV hipotermii (hipotermia z zatrzymaniem krążenia), co stanowi wskazanie do rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) zgodnie z obowiązującymi algorytmami [1–3].

Ograniczona wartość klasycznych „oznak śmierci”

W hipotermii ciężkiej wiele objawów tradycyjnie uznawanych za oznaki zgonu traci swoją wiarygodność. Dotyczy to w szczególności:

• braku wyczuwalnego tętna i oddechu,
• sztywności mięśniowej przypominającej stężenie pośmiertne,
• rozszerzonych, słabo reagujących źrenic,
• bladości i marmurkowatości skóry,
• braku reakcji na bodźce bólowe [2].

Wytyczne jednoznacznie podkreślają, że żadna z powyższych cech nie może być podstawą do rozpoznania zgonu u pacjenta wychłodzonego. 

Rola monitorowania i badań dodatkowych

Monitorowanie przyrządowe istotnie zwiększa bezpieczeństwo decyzji klinicznych u pacjentów w hipotermii. Obecność zorganizowanej czynności elektrycznej serca w EKG, wykrywalny sygnał kapnograficzny lub czynność serca uwidoczniona w badaniu USG przyłóżkowym przemawiają za zachowanym krążeniem i powinny wpływać na dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne [1].

Znaczenie opóźnionej decyzji o rozpoznaniu zgonu

W ciężkiej hipotermii obniżenie temperatury ciała prowadzi do istotnego spowolnienia procesów metabolicznych oraz czynności układu krążenia i układu oddechowego, co może umożliwiać przeżycie długotrwałego niedotlenienia. Z tego względu wytyczne ERC i WMS zalecają powstrzymanie się od ostatecznego rozpoznania zgonu do czasu adekwatnego ogrzania pacjenta lub przekazania go do ośrodka dysponującego możliwością leczenia specjalistycznego, w tym ogrzewania pozaustrojowego [1–3].

Podsumowanie

Ocena oznak życia w hipotermii wymaga odejścia od schematów właściwych dla normotermii oraz szczególnej ostrożności diagnostycznej. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ERC i WMS kluczowe znaczenie mają wydłużona ocena parametrów życiowych, wykorzystanie dostępnych metod monitorowania oraz unikanie przedwczesnego rozpoznania zgonu. Takie postępowanie stanowi podstawę bezpiecznej i zgodnej z aktualną wiedzą praktyki klinicznej.