Jak rozpoznać udar cieplny?

W ostatnim czasie obserwujemy w Polsce coraz wyższe temperatury. Jest to szczególnie odczuwalne latem, kiedy coraz częściej doświadczamy upałów powyżej 30℃. Tak wysokie temperatury narażają organizm na przegrzanie, wyczerpanie cieplne, a nawet udar cieplny. Które z objawów powinny zostać uznane za szczególnie niepokojące i skłonić do prowadzenia dalszej diagnostyki i leczenia w warunkach szpitalnych? 

Choroba z przegrzania 

Manifestacje kliniczne choroby z przegrzania różnią się nasileniem objawów. Najpoważniejszą postacią jest udar cieplny, spowodowany ekspozycją na wysokie temperatury środowiska (klasyczny typ udaru) lub ciepło wytwarzane podczas ćwiczeń siłowych. W udarze cieplnym szczególną uwagę zwracają objawy neurologiczne. 

Wyczerpanie cieplne jest postacią choroby z przegrzania o umiarkowanym nasileniu i różnorodnej prezentacji klinicznej, obejmującej osłabienie, nudności, pragnienie i ból głowy. 

Do łagodnych manifestacji przegrzania należą skurcze mięśni, obrzęk dystalnych części kończyn czy omdlenie [1].

Czynniki ryzyka

Do udaru słonecznego mogą prowadzić stany uniemożliwiające prawidłowe pocenie się. Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom z zaawansowanymi schorzeniami dermatologicznymi. Ponadto do osób narażonych na chorobę z przegrzania należą pacjenci z przewlekłą niewydolnością krążenia, infekcją, otyłością, wielochorobowością; osoby  odwodnione, starsze oraz dzieci, a także pacjenci, którzy przebyli udar cieplny w przeszłości. Poza tym wiele powszechnie stosowanych leków, takich jak beta-blokery, diuretyki, blokery kanału wapniowego czy SSRI, jest związanych z większym ryzykiem rozwoju udaru cieplnego [1, 2]. 

Należy pamiętać, że wzmożona aktywność fizyczna może także prowadzić do udaru cieplnego. Ten typ udaru częściej obserwowany jest u osób młodych i zdrowych. Powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej, nawet gdy temperatury otoczenia są dalekie od upalnych.

Objawy

Z punktu widzenia klinicznego udar cieplny można podzielić na trzy następujące po sobie fazy choroby.

Pierwsza charakteryzuje się hipertermią oraz nasilonymi objawami neurologicznymi. Poza podwyższeniem temperatury głębokiej ciała do ponad 40℃, obserwowane są inne objawy, takie jak splątanie, drażliwość, delirium, zawroty głowy, uczucie słabości, zaburzenia mowy, nudności i wymioty, a w skrajnych przypadkach drgawki i zaburzenia funkcji zwieraczy. Może pojawić się hipotensja, niedokrwienie mięśnia sercowego, tachykardia lub zaburzenia rytmu serca oraz tachypnoe, często prowadzące do zasadowicy metabolicznej [3]. W udarach cieplnych o ciężkim przebiegu obserwowane są też złożone zaburzenia krzepnięcia, w tym zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, oraz skłonność do krwawienia.

W drugiej fazie udaru słonecznego obserwuje się cechy niewydolności wielonarządowej. Nasilenie objawów jest największe po 24-48 godzinach od początku choroby, a szybka interwencja terapeutyczna w trakcie rozwoju pierwszych objawów udaru wiąże się z bardziej efektywną rekonwalescencją [2]. 

Trzecia faza następuje typowo, jeśli wysoka ciepłota ciała utrzymuje się powyżej 96 godzin. Dochodzi wtedy do niewydolności nerek oraz wątroby.

W przebiegu udaru związanego z aktywnością fizyczną cechą zwracającą uwagę jest intensywne pocenie się, typowo nie występujące w klasycznym udarze cieplnym, podczas którego skóra pacjenta pozostaje sucha. Częściej obserwuje się także rabdomiolizę. 

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej udaru cieplnego należy wziąć pod uwagę infekcję, w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, padaczkę, ciężkie odwodnienie oraz zaburzenia endokrynologiczne – ostry zespół neuroleptyczny, zespół serotoninowy, przełom hipermetaboliczny lub kryzę związaną z guzem chromochłonnym. Ważne też jest wykluczenie zatrucia substancjami, takimi jak MDMA, kokaina, czy amfetamina [2].

Rozpoznanie

Szybkie postawienie diagnozy i włączenie odpowiedniego leczenia ogranicza uraz termiczny związany z narażeniem na wysoką temperaturę. Należy pamiętać, że choć temperatura głęboka – powyżej 40℃ może budzić podejrzenie choroby z przegrzania i udaru słonecznego, każde opóźnienie pomiaru przy zapewnieniu pacjentowi komfortu termicznego wiąże się ze spadkiem ciepłoty ciała i może wpłynąć na kluczowe decyzje diagnostyczne.  Przy rozpoznawaniu udaru słonecznego należy zwrócić szczególną uwagę na czynniki ryzyka, ekspozycję na wysoką temperaturę w wywiadzie oraz objawy przedmiotowe [4].

Zapobieganie

Udar cieplny jest stanem wymagającym szybkich działań leczniczych. Śmiertelność wśród dorosłych szacowana jest na 12%, a wyniki leczenia zależą od wczesnego postawienia diagnozy i włączenia leczenia [4]. W związku z ryzykiem zgonu spowodowanego udarem cieplnym, bardzo istotna jest edukacja pacjentów na temat bezpiecznego przebywania w wysokich temperaturach. Powinniśmy zachęcać pacjentów do pozostawania w klimatyzowanych pomieszczeniach w trakcie najwyższych temperatur, zmniejszenia aktywności fizycznej podczas upałów, częstych chłodzących pryszniców, odpowiedniego nawodnienia oraz unikania izolacji społecznej seniorów w upalne dni. 

W prewencji udaru cieplnego związanego z wysiłkiem istotne jest dopasowywanie intensywności ćwiczeń do możliwości fizycznych i racjonalne ustalenie przerw w treningu, unikanie aktywności w najcieplejszych momentach dnia, adekwatne nawodnienie oraz umożliwienie efektywnego pocenia [2].