Czy EKG może służyć jako termometr, czyli o fenomenach elektrokardiograficznych w hipotermii

Hipotermia jest poważnym stanem klinicznym, który może prowadzić do niewydolności wielonarządowej. Choć w powszechnym rozumieniu jest kojarzona przede wszystkim z pacjentami ulegającymi wypadkom podczas uprawiania zimowej turystyki, nie można zapomnieć o zjawisku miejskiej hipotermii dotykającej przede wszystkim osób starszych, obciążonych wielochorobowością i polipragmazją (niektóre leki mogą indukować hipotermię!) lub osób w kryzysie bezdomności. Na hipotermię mogą też cierpieć ofiary podtopień, pacjenci z rozległymi oparzeniami czy też poważnymi urazami ciała. 

Pacjent z hipotermią może być w bardzo ciężkim stanie klinicznym, a opiekę nad nim najczęściej rozpoczyna się od oceny parametrów krytycznych. Czego należy się spodziewać, podłączając pacjenta w hipotermii do kardiomonitora lub wykonując u niego EKG?

Klasyfikacja hipotermii

Najpowszechniejszą klasyfikacją hipotermii jest czterostopniowa skala szwajcarska. Pozwala ona orientacyjnie ocenić temperaturę ciała pacjenta na podstawie obserwowanych objawów klinicznych, gdy niezbędny sprzęt pomiarowy jest niedostępny. 

Choć skala szwajcarska wskazuje jedynie orientacyjną temperaturę ciałą pacjenta, jej zrewidowana wersja dodatkowo uzależnia ocenę przytomności według skali AVPU oraz pozwala oszacować ryzyko nagłego zatrzymania krążenia spowodowanego hipotermią. Należy zaznaczyć, że hipotermia jest wymieniana w akronimie 4T 4H, jako jedna z odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia i w miarę możliwości powinna zostać wykluczona (lub potwierdzona) podczas prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. 

Hipotermia a układ sercowo-naczyniowy

Początkowo, w związku ze stymulacją współczulną obserwowaną u pacjentów z hipotermią, dochodzi do tachykardii oraz zwiększenia rzutu serca, a nawet łagodnej zwyżki ciśnienia tętniczego. W miarę spadku temperatury ciała, w związku ze spowolnieniem przewodzenia przezbłonowego, zmniejsza się pobudliwość komórek rozrusznikowych w mięśniu sercowym, prowadząc do bradykardii. Akcja serca obserwowana przy temperaturze głębokiej równej 28 ^oC wynosi około 30-40 uderzeń na minutę i spada w miarę pogłębiania hipotermii, z kolei przy temperaturze głębokiej poniżej 24 ^oC najczęściej obserwuje się asystolię.

Zmiany elektrokardiograficzne w hipotermii

W hipotermii obserwuje się anomalie elektrokardiograficzne, takie jak:

• fala J, zwana falą Osborna – niewielkie uniesienie punktu J, najlepiej widoczne w odprowadzeniach przedsercowych, przede wszystkim V5 i V6, a jej wysokość koreluje z ciężkością hipotermii; uwaga – fala Osborna bywa też mylnie opisywana jako blok lewej odnogi pęczka Hisa; 
• wydłużenie odstępu PQ i blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia;
• poszerzenie zespołów QRS;
• uniesienie odcinka ST i odwrócenie załamków T – często jako wyraz narastającej kwasicy i niedokrwienia kardiomiocytów;
• wydłużenie odstępu QT;
• zaburzenia rytmu serca – bradyarytmie, migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków, migotanie komór.

Część z opisanych zjawisk elektrokardiograficznych może utrzymywać się kilka godzin lub dni po ogrzaniu pacjenta (wydłużenie odstępu QT) lub pojawić się kilka dni po przebyciu hipotermii (blok przedsionkowo-komorowy).

Warto też dodać, że pomimo znacznego wahania stężenia potasu u pacjentów z hipotermią (początkowo tendencja do hipokaliemii, następnie przeciwnie, do hiperkaliemii) zmiany te mogą być niezauważalne na elektrokardiogramie. 

Z kolei fala J nie jest patognomoniczna dla hipotermii i może też towarzyszyć innym stanom klinicznym, jak urazy czaszkowo-mózgowe, krwawienie śródmózgowe, niedokrwienie mięśnia sercowego lub niektóre zaburzenia wodno-elektrolitowe.

Kurs EKG