Chirurgia bariatryczna – dla kogo?

Chirurgia bariatryczna jest uznaną i skuteczną metodą leczenia otyłości, szczególnie u pacjentów, u których postępowanie zachowawcze nie przyniosło trwałych efektów. Umożliwia uzyskanie trwałej, klinicznie istotnej redukcji masy ciała, a także poprawę lub remisję wielu chorób współistniejących, w tym cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii oraz stłuszczeniowej choroby wątroby związanej z zaburzeniami metabolicznymi. Wykazano również zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, niektórych nowotworów oraz śmiertelności całkowitej u pacjentów poddanych leczeniu bariatrycznemu. 

Z tego względu chirurgia bariatryczna stanowi integralny element kompleksowego leczenia otyłości u odpowiednio zakwalifikowanych chorych.

[Otyłość] 

Kryteria kwalifikacji do chirurgii bariatrycznej

Do leczenia chirurgicznego otyłości, które może być finansowane ze środków publicznych (w ramach NFZ), kwalifikują się obecnie pacjenci spełniający następujące kryteria:

• z otyłością III stopnia (tzw. otyłością olbrzymią), czyli ze wskaźnikiem masy ciała BMI ≥40 kg/m²
• z otyłością II stopnia, czyli ze wskaźnikiem masy ciała BMI ≥35 kg/m², u których występuje co najmniej jedna choroba współistniejąca wynikająca z otyłości, m.in.:
  • cukrzyca typu 2,
  • dyslipidemia,
  • nadciśnienie tętnicze,
  • zespół hipowentylacji otyłych,
  • stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi,
  • przewlekła choroba żylna,
  • choroba zwyrodnieniowa stawów,
  • niepłodność.

Określenie wskazań do operacyjnego leczenia otyłości wymaga oceny chorego pod względem:

• stopnia zaawansowania otyłości – poprzez pomiar masy ciała oraz wzrostu i obliczenie BMI; podstawą kwalifikacji może być aktualne BMI lub BMI uwzględniające najwyższą masę ciała, jaką chory osiągnął w swoim życiu;
• występowania powikłań otyłości oraz ich nasilenia;
• wieku chorego – standardowo kwalifikację przeprowadza się do 65. roku życia; u chorych >65. roku życia operację można rozważyć po indywidualnej ocenie wieku biologicznego oraz bilansu korzyści i ryzyka; ocena ta powinna uwzględniać:
  • dobry stan ogólny pacjenta,
  • przewidywany stosunkowo długi czas przeżycia,
  • ryzyko powikłań okołooperacyjnych, które wzrasta wraz z wiekiem i występowaniem chorób sercowo-naczyniowych czy płuc,
  • istotne korzyści z leczenia, w tym poprawę jakości życia.

Należy również wykluczyć przeciwwskazania do operacji bariatrycznej, do których należą m.in.:

• zaburzenia psychiatryczne – zaburzenia osobowości, ciężka depresja,
• uzależnienie od alkoholu lub substancji psychoaktywnych,
• brak możliwości właściwej, długofalowej opieki okołooperacyjnej,
• brak współpracy. 

Pacjentów spełniających powyższe kryteria powinno się poinformować o możliwości operacyjnego leczenia otyłości, a w przypadku ich wstępnej zgody – skierować do wyspecjalizowanego ośrodka chirurgicznego.

Operacja jest poprzedzona procesem przygotowawczym, którego zakres i czas trwania ustala się indywidualnie, w zależności od stanu zdrowia chorego. Kluczowe znaczenie ma zrozumienie przez pacjenta istoty leczenia otyłości jako choroby przewlekłej oraz jego aktywne zaangażowanie w terapię. 

Gdzie kierować pacjentów?

Jeżeli pacjent po rozmowie w gabinecie POZ wyraża wstępną zgodę na leczenie operacyjne, powinien zostać skierowany do poradni chirurgii bariatrycznej w odpowiednim ośrodku. Proces kwalifikacji prowadzi chirurg wykonujący zabiegi bariatryczne, który ocenia przeciwwskazania do leczenia operacyjnego oraz koordynuje przygotowanie i edukację pacjenta.

Wykaz ośrodków chirurgii bariatrycznej jest dostępny na stronie internetowej Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich.

„Czy to jest bezpieczne?” – jak odpowiadać pacjentom

Chirurgiczne leczenie otyłości jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia choroby otyłościowej, pod warunkiem właściwej kwalifikacji i długoterminowej opieki. Według danych American Society for Metabolic and Bariatric Surgery ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi ok. 0,1%, a ryzyko dużych powikłań – ok. 4% (różni się w zależności od procedury i profilu pacjenta).

W Polsce najczęściej wykonywanymi zabiegami bariatrycznymi są:

• rękawowa resekcja żołądka (LSG),
• wyłączenie żołądkowo-jelitowe metodą Roux-en-Y (RYGB).

Zabiegi wykonywane są niemal wyłącznie laparoskopowo, co zwykle oznacza krótszą rekonwalescencję. 

Do powikłań, których mogą doświadczać pacjenci, zalicza się:

• niedobory witamin i składników mineralnych,
• objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, zespół poposiłkowy),
• rzadziej powikłania chirurgiczne (krwawienie, nieszczelność zespolenia).

Ryzyko ich wystąpienia zmniejsza się przy prawidłowej kwalifikacji i regularnej kontroli pooperacyjnej.

Efekty po operacji – czego można się spodziewać? 

Operacja umożliwia trwałe zmniejszenie masy ciała. Istnieją także dowody wskazujące na:

• zmniejszenie śmiertelności, 
• lepsze wyrównanie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń hormonalnych,
• poprawę jakości życia. 

U kobiet dochodzi do uregulowania cykli miesiączkowych, ponadto spadek masy ciała po zabiegu może skutkować zwiększeniem płodności. Zaleca się jednak, aby okres karencji między operacją a koncepcją wynosił 12–24 miesiące. W czasie trwania ciąży należy zwrócić uwagę na odpowiednią suplementację witamin i składników odżywczych; nie należy natomiast przeprowadzać doustnego testu obciążenia glukozą z uwagi na ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Po zabiegu doustna antykoncepcja hormonalna może być nieskuteczna, dlatego u nieplanujących ciąży kobiet po zabiegach bariatrycznych należy rozważyć inne metody antykoncepcji.

Zabiegi bariatryczne wywierają także wpływ na układ rozrodczy u mężczyzn – obserwowany jest wzrost stężenia testosteronu we krwi, wzrost stężenia gonadotropin i spadek stężenia estradiolu. Może dojść także do poprawy funkcji seksualnych, jednak nie ma jednoznacznych wyników badań potwierdzających wpływ operacji bariatrycznych na jakość nasienia i płodność mężczyzn

Opieka długoterminowa po operacji

Lekarz POZ odgrywa istotną rolę w długoterminowej opiece nad pacjentem po leczeniu bariatrycznym, w szczególności w monitorowaniu efektów leczenia, wykrywaniu niedoborów oraz koordynacji opieki specjalistycznej.

Po operacji bariatrycznej konieczna jest regularna ocena masy ciała oraz stanu odżywienia pacjenta. Dieta powinna być indywidualnie dostosowana do rodzaju wykonanego zabiegu, czasu, jaki upłynął od operacji, oraz tolerancji pokarmowej pacjenta. Zalecana jest stała współpraca z dietetykiem.

Istotna jest również długoterminowa suplementacja witamin i składników mineralnych w celu zapobiegania niedoborom i ich następstwom klinicznym. Pacjenci po zabiegach bariatrycznych powinni suplementować:

• wapń,
• witaminę D₃,
• witaminę B₁₂,
• kwas foliowy,
• żelazo.

Zalecana jest także suplementacja mikroelementów, takich jak cynk, selen, magnez, potas, oraz witaminy B₁. Należy uczulić pacjentów na rozwijające się objawy neurologiczne, które mogą wskazywać na narastające niedobory.

Take-home message

• Operacja bariatryczna jest refundowana u pacjentów z otyłością olbrzymią (BMI ≥40 kg/m²) oraz u chorych z BMI ≥35 kg/m² i powikłaniami metabolicznymi – po nieskutecznej terapii zachowawczej.
• Leczenie operacyjne może prowadzić do remisji cukrzycy typu 2, poprawy kontroli nadciśnienia i dyslipidemii oraz zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. 
• Pacjenci po zabiegu wymagają długoterminowej kontroli oraz zaplanowania suplementacji (m.in. witamina B₁₂, D₃, żelazo, wapń) w celu zapobiegania niedoborom.
• Rola lekarzy POZ obejmuje identyfikację kandydatów do leczenia operacyjnego, przygotowanie pacjenta do świadomej decyzji oraz koordynację opieki pooperacyjnej.