Chirurgia robotyczna – dobry wydatek czy inwestycja na pokaz?

Ostatnio coraz więcej mówi się o chirurgii robotycznej. Często w mediach można zobaczyć relację, kiedy dyrektor placówki, polityk czy inna ważna osobistość bierze udział w uroczystym wręczeniu szpitalowi nowego robota chirurgicznego. Zazwyczaj przedstawiane jest to jako ogromna szansa dla polskich pacjentów - na to, że operacja będzie rzadziej kończyła się powikłaniami,  że pobyt w szpitalu będzie krótszy (co też ma w dłuższej persepktywie wpłynąć pozytywnie na finanse szpitala) czy, że efekt operacji będzie bardziej estetyczny. Takie korzyści byłyby szczególnie istotne w poradzeniu sobie z problemami, z którymi zmagają się oddziały chirurgiczne – długie pobyty w szpitalu czy za rzadkie przeprowadzanie zabiegów w ramach chirurgii jednego dnia [1]. Czy jednak zakup robotów będzie tak dobrą inwestycją w opiekę chirurgiczną nad polskim pacjentem jak to się przedstawia?

Czy rzeczywiście z taką korzyścią dla pacjenta?

Często podnoszony jest argument, że chirurgia robotyczna pozwala na precyzyjniejsze wykonanie operacji  i zmniejsza ryzyko błędów [2]. Jak jednak zauważa chirurg, dr n. med. Piotr Kowalewski: metaanalizy i przeglądy systematyczne nie udowodniły płynących z robota korzyści dla pacjenta nad laparoskopią - poza prostatektomią - gdzie też istotność statystyczna jest nieznaczna. Doktor Kowalewski wskazuje, że główną zaletą robota jest to, że poprawia znacząco ergonomię pracy operatora. Na podobne korzyści dla operatora wskazuje dr.n, med. Maciej Olszewski w wypowiedzi udzielonej portalowi Termedia: (chirurgia robotyczna – przypis red.) (...) Pozwala chirurgowi na przezwyciężenie ograniczeń technicznych konwencjonalnej laparoskopii dzięki większej swobodzie ruchów wykonywanych za pomocą siedmiostopniowych instrumentów laparoskopowych, doskonałemu powiększeniu obrazu pola operacyjnego z kamery 3D o wysokiej rozdzielczości oraz eliminowaniu drżenia rąk operatora [3].

A jak wykorzystanie robotów chirurgicznych wygląda z perspektywy całego systemu ochrony zdrowia?

 Liczba operacji,  w których wykorzystywane są roboty chirurgiczne stale rośnie- np. w 2018 roku przeprowadzono 60 zabiegów przy wykorzystaniu robotów da Vinci, w 2019 roku –  już 900 [4], a w 2021 roku –  ponad 2 tysiące operacji [5]. Do niedawna jedną z największych z barier w rozwoju chirurgii robotycznej stanowił brak refundacji. Jak zauważają kontrolerzy NIK: Barierą są jednak wysokie koszty zakupu sprzętu, koszty eksploatacji i konserwacji, a także wyższe koszty materiałów jednorazowych wykorzystywanych w czasie zabiegów, które nie są uwzględnione w wycenie procedury [6]. W tym roku zaszła w tej dziedzinie istotna zmiana – od 1 kwietnia 2022 leczenie nowotworu gruczołu krokowego z wykorzystaniem systemu robotowego jest świadczeniem gwarantowanym, czyli finansowanym ze środków publicznych. Jak jednak stwierdza prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii CM UJ, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego sytuacja w zakresie refundacji procedur z zakresu chirurgii robotycznej nadal idealna nie jest: oznacza to, że prognozowana wycena pojedynczego zabiegu została wstępnie oszacowana na poziomie od 5950 zł do 11 tys. zł. Tymczasem taka operacja kosztuje 100 tys. dolarów w USA i 30 tys. euro w Europie. W związku z tym w Polsce te operacje w dalszym ciągu są nieopłacalne. Każda instytucja musi dokładać do tej operacji ciężkie pieniądze, aby była ona opłacalna [7].

Czy jesteśmy na to gotowi?

Na inny problem zwraca jednak uwagę dr Kowalewski: Polscy chirurdzy gremialnie nie znają zaawansowanych technik minimalnie inwazyjnych/laparoskopowych. Na oddziałach chirurgicznych nie ma trenażerów laparoskopowych - trenażery nadal nie są standardem szkolenia specjalistycznego. Płatnik w żaden sposób nie promuje technik mininwazyjnych, wycena laparoskopii i chirurgii klasycznej jest taka sama. Do tego dodajmy dziurę pokoleniową i brak młodej, chętnej do rozwoju w nowych technologiach kadry i mamy kryzys chirurgii laparoskopowej w Polsce. Jak więc polscy chirurdzy mają skorzystać z ułatwienia jakim jest robot, skoro nie znają pryncypiów jego użycia i nie są obeznani z techniką, z której robot się wywodzi i którą usprawnia? Problem ten zresztą zauważał też członek zarządu firmy Synektik, czyli jedynego autoryzowanego dystrubutora robotów da Vinci w Polsce, Artur Ostrowski w wypowiedzi udzielonej na początku 2020: Kluczową rolę dla skutecznej i bezpiecznej implementacji tej technologii odgrywa proces szkolenia operatorów, bo systemy robotyczne pozostają przede wszystkim narzędziami w rękach wysoko wykwalifikowanych chirurgów[4]. Pojawia się w takim razie pytanie czy inwestycji w zakup robota nie powinna obowiązkowo towarzyszyć inwestycja w szkolenie personelu.

Co dalej?

W 2020 roku Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie oraz Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie utworzyły konsorcjum mające na celu:   

• Uczenie zespołów operatorów w różnych zakresach przeprowadzanych operacji

• Ocenę kliniczną efektów zdrowotnych po zabiegach z zastosowaniem robota;

• Szczegółową kalkulację kosztów tych zabiegów oraz ich efektów ekonomicznych [8].

Niedawno (a dokładniej 1 lipca tego roku)  w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA odbyła się III Konferencja Konsorcjum Szpitali Klinicznych Rzeszów-Szczecin-Warszawa, gdzie eksperci poinformowali o stanie obecnym chirurgii robotycznej:

• mamy obecnie 17 robotów da Vinci (trzy przetargi na jego zakup są w trakcie realizacji)

• zastosowaniem tego systemu wykonano dotychczas w naszym kraju ponad 6 tysięcy procedur·          

• zakresie pracy z wykorzystaniem systemu da Vinci przeszkolono dotąd w naszym kraju 56 zespołów zabiegowych.

Na tej samej konferencji przedstawiono także rekomendacje konsorcjum do co dalszych działań w zakresie chirurgii robotycznej w Polsce. Jakie wnioski zgłosili eksperci?        

• konieczność podjęcia systemowych rozwiązań, skutkujących planowym i skoordynowanym wdrożeniem robotyki do naszego systemu opieki zdrowotnej;         

• wsparcie instalacji robotowych lokalizowanych w przygotowanych do tego celu wysoko- i wielospecjalistycznych szpitalach;    
•  wykorzystanie potencjału danych oraz zgromadzonego doświadczenia przez konsorcjantów do opracowania wskazań procedur refundowanych przez NFZ;         

• rozpoczęcie prac nad urealnieniem wycen tych zabiegów, które przynoszą ewidentnie pozytywne efekty dla chorych [8].

Sądząc po wypowiedziach Ministra Zdrowia czy przedstawicieli szpitali możemy raczej spodziewać się wzrostów nakładów finansowych na chirurgię robotyczną i zakupów kolejnych robotów. Coraz częściej podnoszone są jednak pytania, czy te pieniądze nie mogłyby zostać wykorzystane w lepszy sposób.