Przyszłość chirurgii w Polsce: brak lekarzy czy brak zachęt?

Specjalizacje zabiegowe wymagają od lekarzy ogromnej odpowiedzialności oraz wysokiego poziomu decyzyjności, co znajduje odzwierciedlenie w systemie amerykańskich wskaźników wyceny pracy lekarzy (RVU). W przypadku chirurgów wartość tego wskaźnika jest ponad dwukrotnie wyższa niż w specjalnościach zachowawczych.

W Polsce natomiast wybór specjalizacji chirurgicznej nie przynosi dodatkowych korzyści finansowych. W ramach rezydentury wynagrodzenia są takie same dla specjalności zabiegowych i niezabiegowych, mimo że chirurgia wiąże się z dużo większym obciążeniem i wymaganiami. Taka polityka płacowa może zniechęcać młodych lekarzy do wyboru tej ścieżki zawodowej i w rezultacie doprowadzić do sytuacji, w której Polska stanie w obliczu podobnego kryzysu kadrowego jak ten prognozowany w USA.

Czym jest RVU?

Relative value unit (RVU) to jednostka stosowana w Stanach Zjednoczonych do wyceny procedur medycznych i obliczania wynagrodzenia lekarzy. Każda procedura oznaczona kodem CPT otrzymuje określoną liczbę RVU, które uwzględniają trzy elementy:

• work RVU (wRVU) – czas, wysiłek intelektualny, umiejętności techniczne, stres i odpowiedzialność lekarza;
• practice expense RVU (peRVU) – koszty prowadzenia praktyki (sprzęt, personel, infrastruktura);
• malpractice RVU (mRVU) – koszty ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej.

Każdy z tych elementów jest dodatkowo korygowany wskaźnikiem geograficznym (GPCI), a suma RVU przeliczana jest przez tzw. współczynnik konwersji (conversion factor), co daje końcową kwotę refundacji. W praktyce oznacza to, że procedury wymagające większej odpowiedzialności i wysiłku – takie jak zabiegi chirurgiczne – mają wyższy wskaźnik wRVU niż specjalizacje zachowawcze.

Niedobór chirurgów w USA – źródła problemu

Problem niedoboru chirurgów w Stanach Zjednoczonych wynika z błędnych prognoz z lat 80., które nie zakładały tak dużego wzrostu populacji ani dynamicznego starzenia się społeczeństwa, a tym samym rosnącego zapotrzebowania na zabiegi chirurgiczne. W efekcie kolejne dekady przyniosły coraz większą dysproporcję między potrzebami pacjentów a liczbą specjalistów. Jednocześnie maleje atrakcyjność tej dziedziny dla młodych lekarzy, którzy coraz częściej rezygnują z chirurgii, zniechęceni przez trudne warunki pracy, ogromne obciążenie fizyczne i psychiczne, długi i wymagający proces szkolenia oraz brak adekwatnych zachęt finansowych i systemowych, nieproporcjonalnych do skali odpowiedzialności i ryzyka.

Rozmiar deficytu

Według raportu AAMC przewiduje się, że do 2036 roku w Stanach Zjednoczonych zabraknie od 10 000 do nawet 19 900 chirurgów, co stanowi aż 74% wszystkich braków wśród specjalistów.

Co więcej, obecne dane pokazują, że liczba chirurgów rosła zaledwie o 3,0% w latach 2018–2022, podczas gdy w tym samym okresie ogólna liczba lekarzy zwiększyła się o 5,4%. To wyraźny sygnał, że chirurdzy są najbardziej deficytową grupą wśród specjalistów skupionych w ACS (American College of Surgeons).

Do tego dochodzi problem starzejącej się kadry – około 26% chirurgów w USA ma już ponad 65 lat, czyli osiągnęło lub zbliża się do tzw. „pełnego” wieku emerytalnego (66–67 lat, w zależności od roku urodzenia).

Nierównomierna dystrybucja kadr

Eksperci zwracają uwagę na problem nierównomiernego rozmieszczenia chirurgów w USA, który ujawnia ogromne kontrasty między obszarami miejskimi a wiejskimi.

Przykładowo, dystrykt Kolumbii (Waszyngton), całkowicie zurbanizowany i liczący ok. 689 tys. mieszkańców, dysponuje 167 chirurgami ogólnymi, co odpowiada wskaźnikowi 24,1 na 100 tys. osób. Z kolei New Hampshire, z populacją ok. 1,4 mln osób, z czego ponad 40% mieszka na terenach wiejskich, ma tylko 136 chirurgów ogólnych, czyli zaledwie 10 na 100 tys. mieszkańców – a więc mniej niż połowę wartości notowanej w stolicy.

Eksperci podkreślają przy tym, że znaczenie ma nie tylko sama liczba chirurgów, lecz także dopasowanie ich dostępności do realnych potrzeb populacji. W regionach z młodszą strukturą demograficzną zapotrzebowanie na usługi chirurgiczne może być niższe, natomiast w starzejących się społecznościach potrzeba operacji rośnie w sposób gwałtowny i nieproporcjonalny.

Pomysły na poprawę sytuacji w amerykańskiej chirurgii 

Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii (ACS) podkreśla, że poprawa warunków pracy chirurgów nie może ograniczać się wyłącznie do kwestii finansowych – wiosną 2024 roku wskazano m.in. na potrzebę 12 tygodni urlopu rodzicielskiego, lepszych warunków dotyczących ciąży i wsparcia laktacyjnego dla stażystów i praktykujących chirurgów, a równocześnie rozwijane są programy skierowane do lekarzy pracujących w trudniejszych warunkach (zwłaszcza na terenach wiejskich), obejmujące platformę ACS Practice Management Hub, działania Rady Doradczej ds. Chirurgii Obszarów Wiejskich, wsparcie w umorzeniu kredytów studenckich, korzystniejsze zasady refundacji oraz inicjatywy sprzyjające badaniom, rozwojowi i awansowi zawodowemu.

Sytuacja chirurgów w Polsce

Z danych BASiW wynika, że w 2023 roku w Polsce pracowało 8 053 chirurgów ogólnych, a ich średnia wieku sięgała aż 57,8 lat. Wskazuje się również, że w niektórych regionach faktycznie aktywnych zawodowo jest jedynie około 1/3 lekarzy w stosunku do liczby podawanej w oficjalnych statystykach.

Podobnie jak w Stanach Zjednoczonych, także w Polsce problemem jest nierównomierne rozmieszczenie chirurgów – choć w naszym kraju różnice są nieco mniejsze. Najwięcej specjalistów przypada na województwo mazowieckie (27,2 na 100 tys. mieszkańców), natomiast najmniej na województwo lubuskie (16,1 na 100 tys. osób).

Ponad jedna trzecia (35%) chirurgów ogólnych w Polsce osiągnęła już wiek emerytalny, co budzi poważne obawy o przyszłość tej specjalizacji. Prognozy wskazują, że do 2029 roku liczba czynnych chirurgów zmniejszy się o kolejne 507 osób, co może realnie zagrozić stabilnemu funkcjonowaniu wielu oddziałów chirurgicznych.

Mimo planowanego zwiększenia naboru na studia medyczne, nie przewiduje się wzrostu liczby chirurgów w Polsce. W tej specjalizacji – podobnie jak w chorobach wewnętrznych czy pulmonologii – liczba lekarzy odchodzących na emeryturę przewyższa liczbę rezydentów w trakcie szkolenia. 

Należy jednak podkreślić, że sama średnia wieku nie odzwierciedla w pełni rzeczywistych problemów. Średnia „wygładza” dane i nie pokazuje luki pokoleniowej –  sytuacji, w której mamy dużą grupę chirurgów w wieku przedemerytalnym.

Przyszłość chirurgii w Polsce

Chirurgia znajduje się obecnie na liście specjalizacji deficytowych. W 2024 roku ogłoszono 492 miejsca rezydenckie, jednak zgłoszono się i zaakceptowano tylko 226 wniosków, co oznacza, że obsadzono zaledwie 45,9% dostępnych miejsc. Problem dodatkowo pogłębia fakt, że część młodych lekarzy zmienia w trakcie rezydentury specjalizację, co jeszcze bardziej ogranicza dopływ nowych chirurgów. Należy też zaznaczyć, że szkolenie w trybie pozarezydenckim w zakresie chirurgii ogólnej nie cieszy się zainteresowaniem, co potęguje problem niedoboru specjalistów.

Obecnie rezydent chirurgii, z racji wyboru specjalności deficytowej, może liczyć na wyższą pensję. Jest ona jednak taka sama jak w przypadku innych deficytowych specjalizacji (nawet tych z niższym wskaźnikiem vRWU). Różnica w wynagrodzeniu między specjalizacjami deficytowymi a niedeficytowymi wynosi ok. 974 zł brutto w pierwszych dwóch latach rezydentury oraz ok. 1 655 zł brutto po dwóch latach. Brakuje natomiast benefitów zachęcających młodych lekarzy do pracy w mniejszych miastach i szpitalach powiatowych.

Według konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej, system szkolenia chirurgów wymaga zmian. Po pierwsze, wskazuje on na potrzebę przekształcenia części oddziałów chirurgicznych w oddziały opieki długoterminowej oraz przeniesienia większości procedur do dużych, scentralizowanych ośrodków. Po drugie, zmian wymagałby także program specjalizacji, którego skrócenie do 5 lat mogłoby zwiększyć atrakcyjność tej ścieżki kariery wśród młodych lekarzy.

Wnioski i perspektywy

Należy podkreślić, że Polski nie można bezpośrednio porównywać ze Stanami Zjednoczonymi – oba kraje dysponują odmiennymi systemami ochrony zdrowia oraz mają różne potrzeby epidemiologiczne i demograficzne. Analizując sytuację, trzeba uwzględniać nie tylko średnie wskaźniki liczby chirurgów, ale również rozmieszczenie specjalistów w poszczególnych regionach, zapotrzebowanie wynikające ze struktury wiekowej i zdrowotnej społeczeństwa oraz „piramidę wiekową” wśród samych chirurgów. Problemem pozostaje również niedobór spójnych i szczegółowych danych dotyczących liczby faktycznie praktykujących chirurgów, co utrudnia rzetelne planowanie i prognozowanie potrzeb kadrowych.

Rozwiązania nie należy jednak szukać w samym zwiększaniu liczby studentów kierunku lekarskiego, lecz w dofinansowaniu systemu i realnym uatrakcyjnieniu specjalizacji chirurgicznych. Może to oznaczać zarówno lepsze warunki pracy i szkolenia, jak i hipotetyczne wprowadzenie modelu różnicującego wynagrodzenia w zależności od poziomu odpowiedzialności i ryzyka – na wzór amerykańskiego systemu RVU, w którym chirurgia wyceniana jest wyżej niż specjalności zachowawcze.

Aby uniknąć scenariusza kryzysu prognozowanego w USA, Polska potrzebuje działań zachęcających młodych lekarzy do wyboru chirurgii: atrakcyjniejszego szkolenia, stabilniejszych i wyższych wynagrodzeń oraz wsparcia dla pracy w mniejszych ośrodkach.