Życie po operacji Whipple’a – z jakimi problemami mierzą się pacjenci po pankreatoduodenektomii?

Gruczolakorak trzustki to najczęstszy nowotwór złośliwy tego narządu – stanowi około 80% przypadków wszystkich nowotworów trzustki. Około 65% wszystkich raków jest zlokalizowanych w obrębie głowy trzustki. Leczeniem radykalnym guza zlokalizowanego w głowie trzustki jest pankreatoduodenektomia, wykonywana sposobem Whipple’a. 

Zgodnie z danymi American Cancer Society, około 30 lat temu pięcioletnie przeżycie w przypadku stwierdzenia resekcyjnego raka trzustki wynosiło 5–10%. Obecnie sięga 30–50%. Z tego względu pacjenci po operacji pankreatoduodenektomii tworzą coraz liczniejszą grupę chorych wymagającą długoterminowej opieki ambulatoryjnej.

Czym jest operacja Whipple’a?

Operacja Whipple’a (pankreatoduodenektomia) jest leczeniem radykalnym raka trzustki. Stanowi metodę umożliwiającą wyleczenie choroby resekcyjnej. Zabieg polega na usunięciu głowy trzustki, dwunastnicy, przewodu żółciowego wspólnego z pęcherzykiem żółciowym oraz części odźwiernikowej żołądka. 

Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) zalecają pierwotną resekcję chirurgiczną raka trzustki, a następnie – w ciągu 8–12 tyg. – chemioterapię uzupełniającą (leczenie adiuwantowe).

Najczęstsze problemy pacjentów po operacji Whipple’a

Pomimo postępów w leczeniu operacyjnym i opiece okołooperacyjnej, pankreatoduodenektomia pozostaje operacją z ryzykiem poważnych powikłań, sięgającym do 57%. 

Do wczesnych powikłań pooperacyjnych (do 30. dnia po zabiegu) należą m.in.: 

• zakażenie rany, 
• opóźnione opróżnianie żołądka, 
• przetoka trzustkowa, 
• zapalenie otrzewnej,
• krwawienie.

Do najczęstszych długoterminowych problemów, z którymi zmagają się pacjenci po operacji pankreatoduodenektomii, należą:

• opóźnione opróżnianie żołądka (gastropareza) – może występować przez kilka tygodni po operacji;
• niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki – występuje u 68–93% chorych na raka trzustki i zazwyczaj utrzymuje się również po operacji; prowadzi do złego wchłaniania tłuszczów i składników odżywczych; objawia się jako biegunka tłuszczowa, ból brzucha i niezamierzona utrata masy ciała;
• cukrzyca pankreatogenna (typu 3c) – może rozwinąć się u 8–23% pacjentów; ustabilizowanie glikemii, wprowadzenie insulinoterapii oraz edukacja pacjenta w zakresie kontroli glikemii często wymaga oddzielnej hospitalizacji i interwencji diabetologicznej;
• niedożywienie i niedobory witamin – niedożywienie jest niezależnym czynnikiem ryzyka negatywnych wyników pooperacyjnych; zła tolerancja pokarmów i zaburzenia wchłaniania prowadzą do niedoborów białka, energii i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K);
• zmęczenie – pacjenci odnotowują znaczną redukcję bólu i zaparć przy wzroście ogólnego zmęczenia;
• utrata apetytu – częste zjawisko po operacji Whipple’a; apetyt zwykle poprawia się 4–6 tygodni po operacji;
• biegunki – są wynikiem błędów dietetycznych lub niewłaściwej terapii enzymami trzustkowymi;
• lęk przed nawrotem, depresja – należy obserwować pacjenta pod kątem problemów psychologicznych i wcześnie informować o możliwości skorzystania z poradni zdrowia psychicznego dla dorosłych.

Jak odpowiedzieć na problemy pacjentów po operacji pankreatoduodenektomii?

Skutecznym rozwiązaniem wielu problemów, z którymi zmagają się pacjenci po operacji Whipple’a, jest farmakoterapia. Stosuje się:

• terapię enzymatyczną – dla pacjentów z zaburzeniami funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki; enzymy trzustkowe powinny być dawkowane indywidualnie i dostosowane do posiłków; standardowa dawka to 20 000–75 000 jednostek lipazy na posiłek oraz 5 000–50 000 na przekąskę, przy czym dawka dobowa nie powinna przekraczać 10 000 jednostek lipazy na kilogram masy ciała; ustalenie właściwej dawki jest kluczowe dla złagodzenia dolegliwości, zniwelowania konieczności ograniczania tłuszczu w diecie oraz problemu niedożywienia;
• leczenie przeciwbólowe – zgodnie z drabiną analgetyczną; w przypadku braku skuteczności należy skierować pacjenta do poradni leczenia bólu (e-skierowanie jest wymagane);
• kontrola glikemii – pacjenci mogą doświadczać epizodów zarówno hiper-, jak i hipoglikemii; wdrożenie leczenia, które może wymagać współpracy z diabetologiem;
• leki wspomagające apetyt – stosuje się m.in. olanzapinę w niskiej dawce (2,5 mg); warto monitorować potencjalne działania niepożądane leku, tj. senność, zawroty głowy i zaparcia;
• suplementacja witamin A, D, E, K, B₁₂, żelaza, cynku oraz średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych – do indywidualnego rozważenia; średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe nie wymagają enzymów trzustkowych do trawienia.

Należy również zachęcać pacjentów do regularnych, umiarkowanych ćwiczeń w celu odzyskania sprawności fizycznej, redukcji zmęczenia i lęku oraz poprawy tolerancji chemioterapii. 

Ważnym aspektem kompleksowej opieki nad pacjentami po operacji Whipple’a jest wsparcie żywieniowe. Ocena stanu odżywienia powinna zostać przeprowadzona zarówno przed, jak i po operacji. 

Należy edukować i wspierać pacjentów w przestrzeganiu zasad dotyczących nowej diety. Zaproponuj pacjentowi współpracę z dietetykiem klinicznym – wymagane jest wystawienie e-skierowania. Zalecenia żywieniowe obejmują m.in.:

• spożywanie małych i częstych posiłków (ok. 5–6) w regularnych odstępach czasu, o określonych porach dnia;
• przyjmowanie enzymów trzustkowych podczas posiłku, ponieważ wykazują lepsze wchłanianie niż wtedy, gdy są przyjmowane przed posiłkiem;
• ograniczenie ilości błonnika pokarmowego, ponieważ może on zmniejszać aktywność enzymów trzustkowych; dla lepszej tolerancji lub zmniejszenia ilości błonnika w diecie należy rozdrobniać owoce i warzywa oraz usuwać z nich skórki i pestki;

wykluczenie smażenia, duszenia i pieczenia w sposób tradycyjny, odgrzewania, odsmażania oraz przyrządzania zasmażek; zamiast tego należy stosować gotowanie w wodzie i na parze, pieczenie w folii i rękawie.