Operacja bariatryczna – aspekty ważne dla lekarzy POZ

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) odgrywają ważną rolę w diagnozowaniu i leczeniu otyłości, której powikłania obejmują m.in. cukrzycę typu 2, dyslipidemie czy choroby układu sercowo-naczyniowego. Istotny jest także związek otyłości z większym ryzykiem rozwoju wielu nowotworów oraz zaburzeń hormonalnych prowadzących do bezpłodności u kobiet i mężczyzn [1]. W połączeniu z obniżeniem jakości życia i częstszym współwystępowaniem wielu zaburzeń psychicznych wszystkie wymienione przemawiają za potrzebą leczenia otyłości. Operacja bariatryczna ma w tym zakresie udowodnioną skuteczność [2]. 

Poradnik

Otyłość

Sprawdź

W opiece nad pacjentem z chorobą otyłościową lekarz POZ ma ważną rolę zarówno w identyfikacji odpowiednich kandydatów do zabiegu, jak i w zapewnieniu kompleksowej opieki przed i pooperacyjnej. 

Operacja bariatryczna – dla kogo?

Do leczenia chirurgicznego otyłości finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) kwalifikują się pacjenci:

• z otyłością III stopnia (BMI ≥40 kg/m²);
• z otyłością II stopnia (BMI ≥35 kg/m²) i co najmniej jednym poważnym powikłaniem otyłości, takim jak:
  • cukrzyca typu 2,
  • nadciśnienie tętnicze,
  • zespół hipowentylacji związanej z otyłością,
  • zespół Pickwicka,
  • niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby,
  • idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe,
  • choroba refluksowa przełyku,
  • astma oskrzelowa, 
  • przewlekła choroba żylna,
  • nietrzymanie moczu,
  • choroba zwyrodnieniowa stawów powodująca niesprawność,
  • znacznie pogorszenie jakości życia chorego.

Leczenie bariatryczne można także rozważyć u osób z BMI 30-34,9 kg/m² oraz cukrzycą typu 2 lub innymi składowymi zespołu metabolicznego. Jednak w tej grupie pacjentów nie ma jednoznacznych dowodów wskazujących na korzyści wynikające z leczenia chirurgicznego, a zabieg nie jest finansowany przez NFZ [2].

Określenie wskazań do operacyjnego leczenia otyłości wymaga oceny chorego pod względem:

• stopnia zaawansowania otyłości poprzez pomiar masy ciała oraz wzrostu i obliczenie aktualnego BMI, a także obliczenie BMI uwzględniającego najwyższą masę ciała, jaką chory osiągnął w swoim życiu – wskaźnik masy ciała przyjęty do kwalifikacji może mieć wartość aktualną lub wcześniejszą maksymalną osiągniętą u danego pacjenta;

Kalkulator

Wskaźnik BMI

Sprawdź

• występowania powikłań otyłości;
• wieku biologicznego w przypadku kwalifikacji chorych >65. roku życia, co poleca się robić oceniając pacjentów całościowo z wykorzystaniem połączenia różnych metod, takich jak:
  • analiza biomarkerów z krwi, moczu i innych płynów ustrojowych, które pozwalają ocenić stan zapalny, poziomy hormonów czy funkcje organów;
  • testy epigenetyczne pozwalające na zmierzenie zmian w metylacji DNA (tzw. zegar epigenetyczny), które odzwierciedlają starzenie się komórek;
  • pomiar długości telomerów;
  • badania czynnościowe poszczególnych układów organizmu np. spirometria, pomiar ciśnienia krwi, próba wysiłkowa, ocena mobilności stawów oraz badania wzroku i słuchu;
  • testy poznawcze np. Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (Mini-Mental State Examination, MMSE), Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych (Montreal Assessment Cognitive Scale, MoCA), Test Rysowania Zegara;
• przeciwwskazań do operacji bariatrycznej:
  • zaburzeń psychiatrycznych – zaburzenia osobowości, ciężka depresja,
  • uzależnienia od alkoholu lub substancji psychoaktywnych, 
  • nadmiernego, patologicznego apetytu, 
  • braku możliwości właściwej, długofalowej opieki okołooperacyjnej [2, 3, 4].

Pacjentów spełniających powyższe kryteria powinno się poinformować o możliwości operacyjnego leczenia otyłości. 

Gdzie kierować pacjentów?

Operacja bariatryczna wiąże się zwykle z długim okresem przygotowawczym, ponieważ przed podjęciem decyzji o interwencji chirurgicznej należy podjąć próbę leczenia zachowawczego, a pacjenci powinni zrozumieć jego znaczenie oraz rozpocząć proces wprowadzania zdrowych zmian w diecie i stylu życia. Aktywne zaangażowanie chorego w terapię, niezależnie od wybranej metody, znacząco zwiększa szanse na trwałe i satysfakcjonujące rezultaty. Leczenie można wspomóc przez zastosowanie farmakoterapii.

Jeśli pacjent po rozmowie w gabinecie POZ wyraża zgodę na operację, powinno się wystawić skierowanie do poradni chirurgicznej i pokierować do odpowiedniego ośrodka. Proces kwalifikacji do operacji przeprowadza chirurg specjalizujący się w tego rodzaju zabiegach. Określa on przeciwwskazania do leczenia operacyjnego oraz koordynuje przygotowania do zabiegu oraz edukację pacjenta na temat proponowanej terapii.

Lista ośrodków zajmujących się chirurgią bariatryczną jest dostępna na stronie internetowej Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich. Ponadto od grudnia 2021 roku w wybranych placówkach w Polsce funkcjonuje pilotażowy program kompleksowej opieki medycznej (KOS-BAR) dla pacjentów z otyłością III stopnia, którzy są leczeni chirurgicznie.

Interdyscyplinarna opieka nad chorym przed operacją bariatryczną 

Leczenie chirurgiczne powinno mieć charakter interdyscyplinarny. Obejmuje ono także okres przygotowania do operacji – kompleksową ocenę stanu zdrowia oraz optymalną kontrolę powikłań otyłości i chorób towarzyszących przed planowanym zabiegiem. Takie postępo­wanie stwarza najlepsze warunki do przeprowadzenia operacji bariatrycznej i uzyskania możliwie najlepszych wyników leczenia, przy minimalnym ryzyku okołooperacyjnym. 

W skład zespołu terapeutycznego wchodzą zatem lekarze różnych specjalności (w zależności od stanu zdrowia danego chorego), wspierani przez przedstawicieli innych zawodów medycznych – dietetyków, psychologów i fizjoterapeutów. Przygotowanie pacjenta do zabiegu może trwać nawet 12 miesięcy, a jednym z kluczowych elementów przygotowania do operacji jest wstępna redukcja masy ciała, która służy minimalizacji ryzyka wystąpienia powikłań około­operacyjnych. Zaleca się, aby proces przygotowania oraz operacja przebiegały zgodnie ze standardami i z protokołem Enhanced Recovery After Bariatric Surgery (ERABS) [2].

“Czy to jest bezpieczne?” – jak odpowiedzieć pacjentom?

Pacjenci stojący przed decyzją o leczeniu chirurgicznym będą oczekiwać od lekarza POZ porady. Warto więc orientować się w dostępnych rodzajach zabiegów bariatrycznych i postępowaniu okołooperacyjnym, by wspomóc pacjentów wiedzą, choć pełna edukacja pacjentów w tym zakresie leży po stronie personelu chirurgicznego. 

Wyróżnia się trzy rodzaje zabiegów bariatrycznych:

• zabiegi restrykcyjne – powodują zmniejszenie pojemności żołądka:
  • rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy, LSG),
  • regulowana opaska na żołądek (gastric banding, GB),
  • pionowa opaskowa plastyka żołądka (vertical banded gastroplasty, VBG);
• zabiegi wyłączające – powodują zmniejszenie powierzchni wchłaniania składników odżywczych w przewodzie pokarmowym:
  • zespolenie omijające jelitowe (jejunoileal bypass, JIB),
  • wyłączenie żółciowo-trzustkowe (biliopancreatic diversion, BPD) ,
  • zespolenie omijające dwunastniczo-jelitowe (duodenaljejunal bypass, DJB);
• zabiegi łączące oba typy:
  • wyłączenie żołądkowo jelitowe typu ROUX-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB),
  • wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastnicy (biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD-DS).

W Polsce najpopularniejszą metodą jest rękawowa resekcja żołądka. Drugim najczęściej wykonywanym zabiegiem jest RYGB. Niemal wszystkie zabiegi bariatryczne przeprowadza się metodą laparoskopową [5].

Powikłania chirurgii bariatrycznej 

Chirurgia bariatryczna niesie ze sobą ryzyko powikłań. Pacjenci mogą być narażeni na m.in. wypadanie włosów, niedożywienie, niedobory witamin i składników mineralnych, nudności i wymioty, niedrożność jelit, przepukliny, krwotoki, nieszczelność w obrębie zespolenia czy zespół poposiłkowy. 

Skutki operacji

Operacja umożliwia trwałe zmniejszenie masy ciała. Istnieją także dowody wskazujące na zmniejszenie śmiertelności, lepsze wyrównanie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń hormonalnych, a także poprawę jakości życia i zmniejszenie poziomu stresu.

U kobiet dochodzi do uregulowania cykli miesiączkowych, ponadto spadek masy ciała po zabiegu może skutkować zwiększeniem płodności. Zaleca się jednak, aby okres karencji między operacją a koncepcją wynosił 12-24 miesiące. W czasie trwania ciąży należy zwrócić uwagę na odpowiednią suplementację witamin i składników odżywczych oraz nie należy przeprowadzać doustnego testu obciążenia glukozą z uwagi na ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Po zabiegu doustna antykoncepcja hormonalna może być nieskuteczna, dlatego u nieplanujących ciąży kobiet po zabiegach bariatrycznych należy rozważyć inne metody antykoncepcji.

Zabiegi bariatryczne wywierają także wpływ na układ rozrodczy u mężczyzn – obserwowany jest wzrost stężenia testosteronu we krwi, wzrost stężenia gonadotropin i spadek stężenia estradiolu. Może dojść także do poprawy funkcji seksualnych, jednak nie ma jednoznacznych wyników badań potwierdzających wpływ operacji bariatrycznych na jakość nasienia i płodność mężczyzn [5].

Opieka długoterminowa po operacji

Lekarz POZ jest głównym wsparciem dla pacjenta w długoterminowym utrzymaniu efektów leczenia bariatrycznego. Kluczowe obszary to [5]:

• kontrola masy ciała oraz stanu odżywienia:
  • z uwagi na wysokie ryzyko niedożywienia należy zwracać uwagę na dietę pacjentów, w której 45% zapotrzebowania kalorycznego powinny dostarczać węglowodany, białka około 25%, natomiast tłuszcze około 30%,
  • pacjenci powinni być pod opieką dietetyka, który dostosuje dietę do czasu, jaki minął od zabiegu oraz rodzaju przeprowadzonej interwencji,
  • oceny ubytku masy ciała dokonuje się przy wykorzystaniu wskaźnika procentowego ubytku nadmiernej masy ciała (% excess weight loss, % EWL) – za zadowalający efekt zabiegu uważa się >50% EWL;
• suplementacja:
  • pacjenci po zabiegach bariatrycznych powinni suplementować:
    • wapń 1200-1500 mg/dobę, 
    • witaminę D_3,1000-2000 j./dobę, 
    • witaminę B₁₂ 500 µg/dobę doustnie lub 1000 µg/raz w miesiącu domięśniowo, 
    • kwas foliowy 400 µg/dobę
    • żelazo 65-80 mg/dobę; 
  • zalecana jest także suplementacja mikroelementów, takich jak cynk, selen, miedź, magnez, potas oraz witaminy B₁,
  • należy uczulić pacjentów na rozwijające się objawy neurologiczne, które mogą wskazywać na rozwój niedoborów.