Wyszukaj w publikacjach
Hipotonia ortostatyczna (OH), definiowana jako spadek skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) o ≥20 mm Hg lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego (DBP) o ≥10 mm Hg w ciągu 3 minut od pionizacji, jest powszechnym i poważnym problemem jatrogennym.
W populacji pacjentów przyjmujących wiele leków, wystąpienie OH jest silnie związane ze zwiększonym ryzykiem upadków, urazów, a także z pogorszeniem rokowania sercowo-naczyniowego i neurologicznego.
Leki indukujące hipotonię ortostatyczną – klasyfikacja ryzyka i implikacje kliniczne
Kluczowym elementem w minimalizowaniu lekowo indukowanej hipotonii ortostatycznej jest identyfikacja klas leków, których mechanizm działania w największym stopniu destabilizuje fizjologiczną odpowiedź na pionizację.
| Klasa farmakologiczna (z przykładami) | Mechanizm dominujący wpływający na hipotonię ortostatyczną | Implikacje kliniczne | Uwagi praktyczne |
|---|---|---|---|
hamowanie współczulne i odpowiedzi chronotropowej | najwyższe ryzyko; najsilniejszy udokumentowany związek z hipotonią ortostatyczną | szczególnie problematyczne u pacjentów z neuropatią autonomiczną i u osób starszych; niezalecane jako leki pierwszego wyboru w NTbez wyraźnych wskazań kardiologicznych | |
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA) (amitryptylina, imipramina, klomipramina, doksepina, nortryptylina) | silna sympatykoliza, zmniejszenie oporu naczyniowego, działanie antycholinergiczne | bardzo wysokie ryzyko; objawy mogą występować nawet przy małych dawkach | powodują upadki nocne, szczególnie przy stosowaniu wieczornym; wysoce niewskazane u osób starszych, preferowane są SSRI |
Leki przeciwnadciśnieniowe działające ośrodkowo (agoniści α2) (klonidyna, moksonidyna) | silne hamowanie aktywności współczulnej na poziomie OUN | wysokie ryzyko objawowej hipotonii ortostatycznej | częste epizody zasłabnięcia po zmianie pozycji; ryzyko nasila odwodnienie oraz polipragmazja |
hamowanie receptorów α i odpowiedzi współczulnej | wysokie ryzyko, szczególnie na początku terapii | największe ryzyko występuje w pierwszych 7–14 dniach leczenia oraz po zwiększeniu dawki; szczególnie problematyczne u pacjentów >60. r.ż. | |
blokowanie receptorów α₁ → utrata kompensacyjnej wazokonstrykcji | wysokie ryzyko; częsty powód przerwania terapii | terapia wieczorna często nasila objawy; szczególnie niebezpieczne w połączeniu z diuretykami lub lekami obniżającymi tętno | |
redukcja objętości krwi krążącej | umiarkowane, ale istotne ryzyko kliniczne, zwłaszcza u osób starszych | największe ryzyko w pierwszych tygodniach terapii lub przy odwodnieniu; wskazane okresowe monitorowanie ciśnień ortostatycznych |
Ryzyko kumulacyjne a kontekst farmakoterapii
Nawet jeśli pojedynczy lek nie wykazuje silnego związku z hipotonia ortostatyczną (np. większość ACEI, ARBs, CCBs), problem nasila się w warunkach polipragmazji, ponieważ ryzyko OH jest kumulacyjne. Leki działające na różne punkty regulacji ciśnienia tętniczego mogą sumować swoje negatywne efekty.
Szczególna uwaga na leki diuretyczne
Inhibitory SGLT-2, choć stosowane w cukrzycy typu 2, istotnie zwiększają ryzyko OH. Jest to efekt ich działania diuretycznego i negatywnego wpływu na objętość krwi. Przykłady substancji to dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna.
Intensywna kontrola ciśnienia tętniczego a stabilność posturalna
W praktyce klinicznej często spotykamy się z obawą, że osiągnięcie niższych, docelowych wartości ciśnienia tętniczego (tzw. intensywna terapia hipotensyjna) prowadzi do zwiększonej zapadalności na hipotonię ortostatyczną.
Jednak analiza IPD-MA (individual participant data meta-analysis) pokazała, że w dłuższej perspektywie:
- rozpoznanie OH w trakcie zoptymalizowanego leczenia hipotensyjnego nie jest automatycznym wskazaniem do obniżenia dawek lub przerywania terapii;
- potencjalne, krótkotrwałe ryzyko OH należy zrównoważyć z udowodnionymi, nadrzędnymi korzyściami sercowo-naczyniowymi wynikającymi z intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego [1].
Uczestnicy badania wykazywali jednak lepszą stabilność autonomiczną przy intensyfikacji terapii – prawdopodobnie dzięki poprawie elastyczności naczyń i lepszej regulacji w barorefleksie.
Praktyczne podejście do hipotonii ortostatycznej
Warto edukować pacjentów w zakresie sytuacji sprzyjających nasileniu objawów hipotonii ortostatycznej, zwłaszcza:
- po nocnym wstaniu z łóżka,
- po obfitym posiłku,
- oraz po przyjęciu leków wieczornych.
Modyfikację farmakoterapii należy rozważyć, gdy objawy są powtarzalne, mają charakter klinicznie istotny lub gdy pacjent przyjmuje leki o wysokim potencjale wywoływania OH.
Najważniejsze pozostaje to, że hipotonia ortostatyczna nie jest nieuchronną konsekwencją starzenia, lecz w dużej mierze zjawiskiem jatrogennym. Tym samym podstawowym narzędziem jej zapobiegania jest świadome, krytyczne zarządzanie farmakoterapią – znacznie skuteczniejsze niż eskalacja leczenia objawowego.
Źródła
- Bhanu, C., Nimmons, D., Petersen, I., Orlu, M., Davis, D., Hussain, H., Magammanage, S., & Walters, K. (2021). Drug-induced orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS medicine, 18(11), e1003821. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003821
- Juraschek, S. P., Niu, J., Wells, B. J., Ma, M., Whelton, P. K., & Appel, L. J. (2020). Effects of Intensive Blood Pressure Treatment on Orthostatic Hypotension: A Systematic Review and Individual Participant–based Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 173(9), 711–719. https://doi.org/10.7326/M20-4298
