Kiedy celiakia zajmuje układ nerwowy – nieoczywiste oblicze choroby trzewnej

Celiakia to nie tylko choroba jelit. Jej obraz kliniczny obejmuje m.in. objawy skórne, dolegliwości strony układu ruchu czy zaburzenia hematologiczne i neurologiczne. Te ostatnie mogą być pierwszym lub jedynym sygnałem choroby, dlatego ich rozpoznanie ma kluczowe znaczenie w praktyce.

Wprowadzenie

Celiakia (glutenozależna choroba trzewna) to przewlekła choroba autoimmunologiczna, wywoływana przez nietolerancję glutenu u osób genetycznie predysponowanych (posiadających heterodimery HLA-DQ2 lub HLA-DQ8). Choć tradycyjnie kojarzona jest z biegunką, utratą masy ciała czy bólem brzucha, może przebiegać także bez objawów jelitowych. Taką postać celiakii, w której dominują objawy pozajelitowe nazywamy nietypową. W badaniu histopatologicznym błony śluzowej jelita cienkiego, obserwuje się zanik kosmków również w tej postaci choroby. 

Rozpoznanie celiakii na podstawie objawów pozajelitowych bywa trudne ze względu na szeroki wachlarz schorzeń do uwzględnienia w diagnostyce różnicowej, kiedy pacjent zgłasza dolegliwości po raz pierwszy. Objawy neurologiczne w pierwszej kolejności mogą nasuwać inne, bardziej prawdopodobne rozpoznania. 

Poradnik

Celiakia

Sprawdź

Patofizjologia – jak gluten wpływa na układ nerwowy?

Mechanizmy neurologicznych powikłań celiakii są wieloczynnikowe. Najczęściej wymienia się:

• niedobory witaminowe (szczególnie B₆, B₁₂ i E) w następstwie zaburzeń wchłaniania;
• toksyczne działanie glutenu i jego metabolitów;
• reakcje autoimmunologiczne z wytwarzaniem przeciwciał przeciwko tkankowej transglutaminazie typu 6 (tTG6) i innych;
• hiperhomocysteinemię związaną z niedoborem witamin z grupy B, która może prowadzić do uszkodzenia bariery krew–mózg i neuronów.

Manifestacje neurologiczne celiakii

Ataksja glutenowa

Może dotyczyć nawet 15% pacjentów z ataksją. Charakterystyczne są: 

• zaburzenia chodu, 
• dysfonia, 
• objawy piramidowe, 
• oczopląs, 
• zaburzenia mowy (dyzartria). 

Często brak objawów jelitowych. W MRI obserwuje się zanik móżdżku. Dieta bezglutenowa przynosi poprawę stanu klinicznego u większości pacjentów. 

Neuropatia obwodowa

Występuje nawet u 49% pacjentów z celiakią i może wyprzedzać pojawienie się jej typowych objawów. Neuropatia wyraża się najczęściej symetrycznymi zaburzeniami czucia (parestezje, utrata czucia) dystalnych części ciała. Wpływ diety bezglutenowej na ustąpienie objawów nie został jednoznacznie określony. 

Epilepsja i zespół CEC (celiakia–epilepsja–zwapnienia mózgu)

Związek celiakii z padaczką nie jest pewny, choć opisywano zależność między tymi schorzeniami. Być może celiakia zwiększa ryzyko wystąpienia padaczki, ale nie jest jej bezpośrednią przyczyną. Napady w przebiegu celiakii są najczęściej złożone i zwykle dotyczą płatów potylicznych oraz skroniowych. 

Zespół CEC obejmuje współwystępowanie celiakii, padaczki i zwapnień w mózgu. Opisywano go już w ubiegłym wieku i z czasem kolejne publikacje wykazywały współwystępowanie tych elementów obrazu klinicznego. Postuluje się, że pacjenci diagnozowani w kierunku przyczyny padaczki powinni mieć wykonane badania w kierunku celiakii. 

Poradnik

Padaczka

Sprawdź

Bóle głowy 

Bóle głowy są jednym z najczęstszych neurologicznych objawów celiakii w populacji pediatrycznej. Postuluje się, by u dzieci, u których standardowe postępowanie farmakologiczne nie przynosi poprawy, wziąć pod uwagę celiakię, jako przyczynę objawów. Szczególnie, że obserwowano poprawę stanu pacjentów po przejściu na dietę bezglutenową. 

Poradnik

Ból głowy niemigrenowy

Sprawdź

Zaburzenia poznawcze i psychiatryczne

U części pacjentów celiakia może powodować tzw. „brain fog” – konstelację objawów obejmującą m.in. zaburzenia koncentracji, orientacji i pamięci krótkotrwałej. Zaobserwowano ustępowanie objawów na diecie bezglutenowej i ich nawrót przy ekspozycji na gluten.  

Z celiakią mogą współwystępować objawy depresyjne, lękowe, drażliwość czy zaburzenia snu. Mechanizm wiąże się m.in. z niedoborami pokarmowymi oraz czynnikami społecznymi, np. koniecznością akceptacji zmiany sposobu odżywiania się. 

Poradnik

Zaburzenia depresyjne

Sprawdź

Poradnik

Zaburzenia lękowe

Sprawdź

Odchylenia w badaniach

W przebiegu celiakii u części pacjentów obserwuje się zmiany w badaniach neurofizjologicznych i obrazowych, nawet przy braku wyraźnych objawów klinicznych. W zapisie EEG stwierdza się nieprawidłową czynność o różnej morfologii, najczęściej w płatach potylicznych. Również u dzieci, mimo braku napadów, można wykazać subkliniczne cechy nadpobudliwości neuronalnej. Zjawisko to określono w literaturze jako hyperexcitable brain – nadpobudliwy mózg. 

Badania elektrofizjologiczne (EMG, przewodnictwo nerwowe) u dorosłych pacjentów ujawniają cechy przewlekłej neuropatii aksonalnej, niezależnie od stosowania diety bezglutenowej. 

W badaniach obrazowych u pacjentów z celiakią obserwuje się zmniejszenie objętości istoty szarej, zwłaszcza w obrębie móżdżku. U chorych z zespołem celiakia–padaczka–zwapnienia mózgu (CEC) widoczne są obustronne zwapnienia korowe oraz podkorowe, zlokalizowane w płatach potylicznych.

Co to oznacza w praktyce?

Neurologiczne objawy celiakii stanowią istotny, choć niedoceniany element obrazu tej choroby. Mogą pojawić się zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, nierzadko wyprzedzając symptomy ze strony przewodu pokarmowego. W praktyce to właśnie te przypadki – ból głowy o nietypowym przebiegu czy neuropatia o niejasnej etiologii – powinny wzbudzić czujność diagnostyczną.

Kiedy warto wziąć celiakię pod uwagę w diagnostyce?

• u pacjentów z przewlekłymi bólami głowy lub migreną, zwłaszcza gdy nie reagują na standardowe leczenie;
• u osób z neuropatią obwodową, ataksją, padaczką o niejasnej etiologii;
• przy współwystępowaniu zaburzeń depresyjnych, lękowych lub problemów poznawczych;

w przypadku współistnienia innych chorób autoimmunologicznych (np. cukrzycy typu 1, choroby Hashimoto, niedoczynności nadnerczy).