Celiakia, SIBO… a może AIDS? Różnicowanie przyczyn przewlekłej biegunki

Przewlekła biegunka to sygnał kliniczny, który wymaga wnikliwej analizy. Może wskazywać na łagodne zaburzenia czynnościowe, ale też na SIBO, celiakię, choroby zapalne jelit, infekcję oportunistyczną czy nowotwór. Z perspektywy pacjenta to „luźne stolce od kilku tygodni”; z perspektywy lekarza – jasna konieczność: zbudowania algorytmu diagnostycznego opartego na mechanizmie objawu, aby nie przeoczyć poważnej patologii.

Czym jest przewlekła biegunka – i dlaczego nie wolno jej ignorować?

Za przewlekłą biegunkę uznaje się stan, w którym zmiana konsystencji stolca utrzymuje się przez co najmniej 4 tygodnie. Jest to objaw, który wymaga osadzenia w kontekście klinicznym: czasu trwania, rytmu dobowego, związku z jedzeniem, współwystępowania objawów ogólnych oraz danych z wywiadu i badania fizykalnego.

Pierwszym pytaniem, które należy postawić, jest: jaki mechanizm odpowiada za objaw? Wodny, tłuszczowy czy zapalny? To podstawowe rozróżnienie porządkuje proces diagnostyczny i pozwala ograniczyć liczbę niecelowych testów.

Poradnik

Biegunka

Sprawdź

Diagnostyka krok po kroku – od wywiadu po kolonoskopię

Wstępna ocena powinna być precyzyjna i logiczna. Sam wywiad może wskazać typ biegunki. Warto zapytać o:

• rytm dobowy wypróżnień (np. nocne – podejrzenie przyczyny organicznej),
• związek z posiłkami (nietolerancje, SIBO),
• obecność objawów ogólnych (utrata masy ciała, gorączka, bóle stawów),
• przyjmowane leki (IPP, metformina, antybiotyki),
• bóle brzucha związane z wypróżnieniem (zespół jelita drażliwego),
• wyjazdy zagraniczne, choroby współistniejące i obciążony wywiad rodzinny.

W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na cechy niedoborów (obrzęki, zaniki mięśniowe), zmiany skórne (np. opryszczkowate zapalenie skóry), obecność przetok, ropni lub mas kałowych oraz oznaki odwodnienia (suchość śluzówek, tachykardia).

Badania podstawowe i dalsze różnicowanie

Na początku warto wykonać morfologię krwi obwodowej oraz oznaczyć CRP, TSH, glukozę na czczo, elektrolity (potas, sód, wapń całkowity) i albuminę. Kalprotektyna w kale jest badaniem niedostępnym w POZ, ale ze względu na jego dużą wartość w diagnostyce chorób układu pokarmowego, pacjenci często wykonują ją komercyjnie. 

W zależności od podejrzewanego mechanizmu warto sięgnąć również po:

• testy serologiczne w kierunku celiakii (IgA-tTG, IgG-DGP przy niedoborze IgA) - niedostępne w POZ,
• testy oddechowe (SIBO, nietolerancja laktozy) – niedostępne w POZ,
• kolonoskopię z biopsją (IBD – inflammatory bowel diseases, mikroskopowe zapalenie jelit, nowotwór).

Celiakia – jak nie przeoczyć diagnozy?

Celiakia może objawiać się biegunką, ale u dorosłych znacznie częściej daje objawy pozajelitowe: przewlekłe zmęczenie, niedokrwistość, podwyższone transaminazy, zaburzenia miesiączkowania czy niepłodność. U dzieci nadal dominuje klasyczna triada: biegunka, spadek masy ciała i opóźnienie wzrastania.

Wskazaniem do diagnostyki serologicznej powinny być m.in.: 

1. anemia mikrocytarna, 
2. niespecyficzne objawy gastryczne, 
3. współistniejąca cukrzyca typu 1, 
4. choroby tarczycy,
5. podwyższone enzymy wątrobowe.

Testem pierwszego rzutu jest IgA-tTG. W przypadku niedoboru IgA należy zastosować oznaczenia IgG-DGP. Rozpoznanie potwierdza biopsja dwunastnicy wykonana przed wprowadzeniem diety bezglutenowej.

SIBO – niedoszacowana przyczyna przewlekłej biegunki

Zespół rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego (SIBO) to częsta, ale trudna diagnostycznie przyczyna przewlekłej biegunki. Objawy – luźne stolce, wzdęcia, przelewanie – są niespecyficzne, a patomechanizm wynika z nadmiernej fermentacji i upośledzenia wchłaniania. W grupie ryzyka znajdują się m.in. osoby starsze, pacjenci po operacjach, z IBS, cukrzycą, twardziną czy przewlekle stosujący IPP.

Rozpoznanie opiera się na wodorowym teście oddechowym (glukoza lub laktuloza). Leczenie to krótkie cykle antybiotyków doustnych, przede wszystkim rifaksymina (550 mg 3x/d przez 7–14 dni). Alternatywnie stosuje się m.in. metronidazol, doksycyklinę, ciprofloksacynę. W postaci metanowej można rozważyć połączenie rifaksyminy z neomycyną.

Nawroty są częste – kluczowe jest usunięcie czynników predysponujących i wyrównanie niedoborów. Dieta i prokinetyki mogą być pomocne. Probiotyki nie są zalecane ze względu na brak skuteczności i potencjalne ryzyko. Diagnostyka SIBO wykracza poza świadczenia gwarantowane w ramach POZ.

Biegunka w chorobach zapalnych jelit

Choroby zapalne jelit (IBD), obejmujące chorobę Leśniowskiego–Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, stanowią jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłej biegunki o charakterze zapalnym w praktyce gastroenterologicznej. Objawy kliniczne mogą manifestować się jako luźne, wodniste stolce, często nasilające się w godzinach nocnych, z możliwą obecnością domieszki krwi lub śluzu. 

Patofizjologia biegunki w przebiegu IBD opiera się na upośledzeniu absorpcji jonów sodu i chloru w wyniku obniżonej aktywności transporterów błonowych NHE3 (Na⁺/H⁺ exchanger 3) i DRA (down-regulated in adenoma), wzroście przepuszczalności nabłonka jelitowego oraz przyspieszonym tranzycie jelitowym. Nasilenie objawów biegunkowych wykazuje silną korelację z aktywnością procesu zapalnego, dlatego zmiana rytmu wypróżnień, pojawienie się objawów ogólnych (gorączka, utrata masy ciała) lub dodatni wywiad rodzinny w kierunku IBD powinny skłaniać do pogłębienia diagnostyki. 

W algorytmie diagnostycznym kluczowe znaczenie ma oznaczenie kalprotektyny w kale jako biomarkera zapalenia jelitowego oraz wykonanie kolonoskopii z oceną histopatologiczną pobranych wycinków, które umożliwiają definitywne rozpoznanie lub wykluczenie IBD.

O biegunkach w przebiegu AIDS

U pacjentów z zaawansowaną infekcją HIV przewlekła biegunka może być jednym z pierwszych objawów klinicznych. Charakterystyczny obraz to biegunka wodnista, obfita, niezależna od posiłków, nierzadko z towarzyszącą gorączką, postępującym wyniszczeniem i innymi objawami ogólnymi. Najczęstszymi patogenami oportunistycznymi odpowiedzialnymi za ten obraz są: Cryptosporidium parvum, cytomegalovirus (CMV), Mycobacterium avium complex (MAC), Isospora belli oraz Microsporidia.

Warto rozważyć diagnostykę w kierunku HIV – oznaczenie przeciwciał anty-HIV oraz antygenu p24 – nawet u pacjentów, którzy nie zgłaszają klasycznych czynników ryzyka, jeśli ich obraz kliniczny sugeruje głęboką immunosupresję. Wczesne rozpoznanie zakażenia znacząco wpływa na dalsze postępowanie i rokowanie. W ramach POZ jest obecnie możliwość przeprowadzenia diagnostyki w kierunku HIV za pomocą oznaczenia przeciwciał anty-HIV.

Czerwone flagi

Nie każda przewlekła biegunka wymaga kolonoskopii, ale są sytuacje, które wykluczają strategię „obserwuj i czekaj”. Do objawów alarmowych należą:

1. niezamierzona utrata masy ciała,
2. niedokrwistość mikrocytarna,
3. nocne wypróżnienia i ból brzucha,
4. obecność krwi w kale (jawnie lub w teście utajonym),
5. gorączka, stany podgorączkowe,
6. dodatni wywiad rodzinny w kierunku IBD, celiakii lub raka jelita grubego.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów starszych, z immunosupresją lub chorobami przewlekłymi – u nich nawet skąpe objawy mogą maskować poważne patologie.

Podsumowanie

Przewlekła biegunka to objaw wymagający strukturalnego podejścia. Nie zawsze oznacza poważną patologię, ale zbyt często bywa bagatelizowana. Kluczowa jest nie liczba badań, lecz ich trafność i kolejność. Przemyślany wywiad, logiczne różnicowanie i ukierunkowana diagnostyka pozwalają uniknąć błędów oraz skutecznie wykryć celiakię, SIBO, IBD czy infekcję HIV.